市人民醫(yī)院骨科骨與軟骨發(fā)育及代謝性疾病診療規(guī)范

骨與軟骨發(fā)育及代謝性疾病診療規(guī)范骨質(zhì)疏松癥【概述】骨質(zhì)疏松癥是以正常礦化骨單位容積（密度）中骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，以骨的脆性增高及骨折危險性增加的一種全身骨病。表現(xiàn)為：①骨量減少：應(yīng)包括骨礦物質(zhì)和其基質(zhì)等比例的減少。②骨微結(jié)構(gòu)退行性改變：由于骨組織吸收和形成失衡等原因所致，表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、變細(xì)和斷裂。③骨的脆性增高、骨力學(xué)強(qiáng)度下降、骨折危險性增加，常在輕微外傷甚至無外傷的情況下發(fā)生骨折。骨折的最常見部位是椎體、髖部和腕部。骨質(zhì)疏松癥的臨床類型按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥I型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；n型老年性骨質(zhì)疏松癥。2.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 是指伴有明確的原發(fā)病或有繼發(fā)性導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的原因者?！菊鋽唷?.臨床表現(xiàn)（1）多發(fā)生在絕經(jīng)后婦女或老年人，有易患骨質(zhì)疏松癥的危險因素，如種族、生活習(xí)慣、運(yùn)動減少、吸煙、酗酒、長期攝人咖啡因等。（2）臨床表現(xiàn)，①有不明原因的突然發(fā)生的局限性或較廣泛的背痛；②有骨折或骨折史，無明顯外傷史或僅有輕微外傷史；③絕經(jīng)后身高明顯下降或有駝背。2.輔助檢查（1）骨密度測定，低于同齡正常人骨密度1?2個標(biāo)準(zhǔn)差者為骨量減少，低于同齡正常人骨密度2個標(biāo)準(zhǔn)差以上者診斷為骨質(zhì)疏松癥。（2）骨X線片檢査對判斷骨質(zhì)疏松不敏感，骨密度下降30%以上才有明顯改變。X線片上骨質(zhì)疏松的改變有骨密度減低（一般以L3為判斷標(biāo)準(zhǔn)）、骨小梁間隙增寬、橫形骨小梁消失。骨結(jié)構(gòu)模糊及椎體雙凹變形等。X線檢查對骨折有不可替代的診斷價值。脊柱的樂縮性骨折常見于Til、T12和L1、I久（3）骨吸收和骨形成指標(biāo)測定：特別是屎吡啶啉和脫氧毗啶啉，及抗酒石酸酸性磷酸酶等有相應(yīng)的改變?！捐b別診斷】原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)與下列疾病相鑒別1.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥2.其他骨量減少的疾?、俑鞣N骨質(zhì)軟化癥(鈣與維生素D缺乏癥、腎小管酸中毒等h②原發(fā)性、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；③惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移;④多發(fā)性骨髓瘤；⑤脊椎血管瘤；⑥化膿性脊椎炎；⑦其他。【治療】其治療目標(biāo)是：①防止骨量的進(jìn)一步丟失；②增加骨量；③減少骨痛；④降低骨折的危險性，包括藥物、物理療法、運(yùn)動療法、營養(yǎng)療法與外科療法。1.非手術(shù)治療(1)飲食、營養(yǎng)療法：補(bǔ)充鈣質(zhì)、蛋白質(zhì)飲食，也要避免過量攝人蛋白質(zhì)食物。盡量減少導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的危險因素，避免長期大量飲酒，吸煙，過量飲用咖啡因或濃茶等。(2)藥物治療：系統(tǒng)、合理的用藥，可以增加骨密度、減輕骨痛、降低骨折發(fā)生率。根據(jù)作用機(jī)制分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑及骨礦化促進(jìn)劑，骨吸收抑制劑包括雌激素、降鈣素、異丙氧黃酮、二膦酸鹽等；骨形成促進(jìn)劑包括甲狀旁腺素、氟化物、雄激素類及生長激素等；骨礦化促進(jìn)劑包括活性維生素D和鈣劑等。0前，在臨床上應(yīng)用較流行的方案是：聯(lián)合應(yīng)用骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑及骨礦化促進(jìn)劑，以達(dá)到最好療效。(3)物理療法、運(yùn)動療法對所有骨質(zhì)疏松癥患者都是必需的。2.手術(shù)治療對發(fā)生骨折的患者，要外科治療。根據(jù)骨折、患者的具體情況，采用內(nèi)、外固定法。對于有疼痛的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折者，可行椎體成形術(shù)或后凸成形術(shù)。痛 風(fēng)【概述】痛風(fēng)是一組遺傳性或獲得性尿酸代謝失調(diào)的疾病，分原發(fā)和繼發(fā)兩種類型。其臨床特點(diǎn)為血尿酸增高，尿酸結(jié)晶沉積于軟骨、骨關(guān)節(jié)而誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎，反復(fù)發(fā)作，也可形成慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形。尿酸鹽結(jié)晶沉積于皮下組織及腎臟，則形成痛風(fēng)石和腎屜酸結(jié)石。【診斷】1.臨床表現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎常在夜間突然發(fā)作，因外傷、手術(shù)、感染、飲酒、髙蛋白飲食、過勞、精神緊張而誘發(fā)。初期單關(guān)節(jié)受累，以拇指及第一跖趾關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，其次為手足小關(guān)節(jié)、踝、足跟、膝、腕、肘和指關(guān)節(jié)。極少發(fā)生于骨盆、脊柱等處的關(guān)節(jié)。全身癥狀有發(fā)熱、頭痛、脈搏加快等，局部可有紅、腫、疼痛等癥狀。急性發(fā)作數(shù)周后，癥狀可完全自行緩解。若無適當(dāng)治療，發(fā)生次數(shù)逐漸增多，間歇期逐漸縮短，形成慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)逐漸破壞，失去運(yùn)動功能。2.體格檢查受累關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、壓痛，關(guān)節(jié)畸形，活動受限。偶見腫大處破潰，可見白色牙膏樣內(nèi)容物。部分患者可觸及痛風(fēng)石，好發(fā)部位為耳廓及手指小關(guān)節(jié)周圍。3.實(shí)驗(yàn)室檢査痛風(fēng)患者都伴有血尿酸鹽的增高，但由于尿酸本身的波動性大，如急性發(fā)作時腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，利尿酸作用加強(qiáng)），及進(jìn)水、利尿和藥物等因素影響，有時檢測血尿酸鹽可以正常，須反復(fù)檢査才能免于漏診。4.X線檢査早期骨關(guān)節(jié)無明顯變化，晚期關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則。關(guān)節(jié)軟骨下骨可見圓形或不規(guī)則透亮區(qū)，也可以呈蟲燭樣、囊狀或蜂窩狀，病變周圍骨密度升髙，界限較清。這提示屎酸鹽沉著和骨質(zhì)破壞吸收點(diǎn)，有診斷意義。痛風(fēng)結(jié)石可表現(xiàn)為鈣化陰影?！捐b別診斷】急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)與化膿性關(guān)節(jié)炎、蜂窩織炎、外傷性關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕病等相鑒別。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多見于女性，發(fā)病緩慢，常侵犯大關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為對稱性、游走性。關(guān)節(jié)附近的痛風(fēng)石具有鑒別診斷價值。秋水仙堿對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作無效，這也有助于診斷?！局委煛?.控制飲食，禁食富含嘌呤和核酸的食物（如脂肪、動物內(nèi)臟，扁豆等）_禁酒。避免受涼和勞累。平時注意多喝水，促進(jìn)尿酸排泄。2.急性發(fā)作期可以服用秋水仙堿，每小時0.5mg，第一日口服總量4?6mg，以后每日O.5?1.5mg維持.一般3?4天可以控制。其他的非甾體類抗炎藥，如布洛芬、吡羅昔康等藥也有鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)病情嚴(yán)重而上述藥物療效不明顯時，可以使用皮質(zhì)激素，患者在急性期應(yīng)注意臥床休息，局部冷敷，24小時后可熱敷，大量飲水。3.慢性期主要使用促進(jìn)尿酸排泄、抑制尿酸再吸收的藥物，如丙磺舒、磺毗酮、別嘌呤醇等。關(guān)節(jié)內(nèi)