盆底肌康復(fù)知情同意書(shū)

三明福興婦女兒童醫(yī)院盆底康復(fù)知情同意書(shū)盆底康復(fù)是針對(duì)女性盆底功障礙性疾病非手術(shù)治療的康復(fù)療法,該療法可有效增強(qiáng)女性盆底肌力、改善性功能障礙、提高性生活質(zhì)量；預(yù)防和治療輕、中期的尿失禁和盆腔器官脫垂等盆底疾病，康復(fù)療法的安全性和有效性在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可,據(jù)您在我院就診的病史、婦科檢查及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，您目前的診斷為：尿失禁（度）；□子宮脫垂（度）；□盆底肌松弛/陰道松弛；□腹直肌分離/腹壁松弛；★為了您疾病的早日康復(fù),我們竭誠(chéng)為您制定最佳的治療方案,并希望得到您的充分理解和支持。根據(jù)您的實(shí)際情況建議您進(jìn)行：□電刺激生物反饋法；□行為作業(yè)療法（盆底肌肉康復(fù)器：陰道啞鈴）★為了達(dá)到最佳的效果及保證療效,請(qǐng)積配我們的診療工作,并了解以下內(nèi)容：1.治療需在非月經(jīng)期或惡露干凈情況下進(jìn)行；2.治療期間需注意保持個(gè)人衛(wèi)生并保持陰道電極和啞鈴的干燥和清潔；3.家庭康復(fù)訓(xùn)練是盆底康復(fù)的重要內(nèi)容，請(qǐng)按我們指導(dǎo)進(jìn)行訓(xùn)練并長(zhǎng)期堅(jiān)持；4.治療過(guò)程中,請(qǐng)根據(jù)自身反應(yīng)情況及時(shí)與我們溝通；5.由于病情不同或個(gè)體差異等原因,每個(gè)人的治療起效時(shí)間及療程會(huì)有所,病情越重起效越慢,治療時(shí)間越長(zhǎng),我們會(huì)根據(jù)您的實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整治療方案;6.在治療中需要您的積極配合,才能更有效.如不飲茶咖啡等,保持大便通暢,避免重體力活動(dòng),并堅(jiān)持自我的Kegel、陰道啞鈴等訓(xùn)練；7.治療禁忌癥:癡呆、癲癇、計(jì)劃懷孕或備孕期，安裝心臟起搏器者，泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)急慢性炎癥，過(guò)去半年中有重大盆底疾病手術(shù)史，嚴(yán)重盆底疼痛等；8.治療結(jié)束后按要求到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診或隨訪?！镌谧顦O端情況下,曲于個(gè)人體質(zhì)或產(chǎn)品使用不當(dāng),在泡療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)以下不良反應(yīng)：1.對(duì)陰道電極、啞鈴或潤(rùn)滑劑過(guò)敏產(chǎn)生的瘙癢、異味或炎癥等；2.未按要求正確清洗或保存陰道電極和啞鈴引起的陰道炎癥；3.在治療過(guò)程中，因子宮復(fù)舊不全、炎癥、陰道瘢痕等原因引起的陰道出血或疼痛。如出現(xiàn)以上情況請(qǐng)您及時(shí)就醫(yī)并暫時(shí)停止治療?！锘颊叽_認(rèn)：我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)上述內(nèi)容表示完全理解，我決定選擇上述盆底康復(fù)方案并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)?；颊?家屬簽名：