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文檔簡(jiǎn)介
心臟檢查Cardiac
Examination
心臟雜音Cardiac
Murmurs
雜音產(chǎn)生的機(jī)制層流與湍流旋渦的形成沖擊與振動(dòng)流速血管壁雜音產(chǎn)生機(jī)理正常血流呈層流狀態(tài),如血流加速、異常血流通道或血管管徑異??墒箤恿髯?yōu)橥牧骰蛐郎u,沖擊心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)出現(xiàn)雜音。一、血流加速二、瓣膜或通道的狹窄血流通過(guò)狹窄的(或相對(duì)狹窄的)瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。血流經(jīng)過(guò)時(shí),在狹窄前后形成湍流。狹窄相對(duì)狹窄三、關(guān)閉不全收縮期血流舒張期血流四、異常通道五、心腔內(nèi)的異常漂浮物心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時(shí),干擾血液層流。六、血管擴(kuò)張雜音產(chǎn)生具體機(jī)制1、血流加速:運(yùn)動(dòng)、高熱、甲亢2、瓣膜開(kāi)放口徑或大血管通道狹窄:器質(zhì)性狹窄如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄;瓣膜本身無(wú)病變,由于心腔或大血管的擴(kuò)張而產(chǎn)生的相對(duì)的瓣口狹窄稱相對(duì)性狹窄。3、瓣膜關(guān)閉不全:器質(zhì)性關(guān)閉不全如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。心室擴(kuò)大使乳頭肌和腱索向兩側(cè)推移,致瓣膜相對(duì)性關(guān)閉不全。4、異常血流通道:VSD,PDA。5、心腔異物或異常結(jié)構(gòu):腱索、乳頭肌斷裂。6、大血管瘤樣擴(kuò)張
最響部位與傳導(dǎo)方向時(shí)期性質(zhì)雜音強(qiáng)度與形態(tài)體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的影響雜音的特性和聽(tīng)診要點(diǎn)一、最響部位與傳導(dǎo)方向
與病變部位、血流方向有關(guān)。二尖瓣狹窄:心尖區(qū)最響;局限于心尖二尖瓣關(guān)閉不全:心尖區(qū)最響;左腋下傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣狹窄:主動(dòng)脈瓣1區(qū)最響;向頸部傳導(dǎo)室間隔缺損:L3~4最響動(dòng)脈導(dǎo)管未閉:L2~3最響鑒別雜音是否傳導(dǎo)而來(lái)?最響部位與傳導(dǎo)方向二、時(shí)期
收縮期、舒張期、連續(xù)性和雙期雜音。前兩者分為早、中、晚期或全期雜音。意義:不同時(shí)期的雜音反映不同的疾病,通常舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性病變,收縮期雜音可能為器質(zhì)性或功能性二尖瓣關(guān)閉不全:心尖部,全收縮期二尖瓣狹窄:心尖部,舒張期中、晚期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全:主動(dòng)脈瓣2區(qū),舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)脈瓣狹窄:主動(dòng)脈瓣1區(qū),主狹-收縮中期動(dòng)脈導(dǎo)管未閉:L2~3,連續(xù)性三、性質(zhì)(1)雜音性質(zhì)音調(diào)音色粗糙柔和吹風(fēng)樣雷鳴樣嘆氣樣機(jī)器樣二尖瓣關(guān)閉不全:心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音二尖瓣狹窄:心尖區(qū)舒張中晚期雷鳴樣(隆隆樣)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全:舒張期嘆氣樣雜音動(dòng)脈導(dǎo)管未閉:L2~3連續(xù)性機(jī)器樣雜音雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音;而性質(zhì)柔和常為功能性雜音。三、性質(zhì)(2)雜音強(qiáng)度Levine分級(jí)級(jí)別響度聽(tīng)診特點(diǎn)震顫1最輕仔細(xì)聽(tīng)無(wú)2輕度較易聽(tīng)到無(wú)3中度明顯無(wú)/有4響亮響亮有5很響很響、四周、背部傳導(dǎo)明顯6最響震耳、離開(kāi)胸壁可聽(tīng)到強(qiáng)烈雜音記錄方法:收縮期3/6級(jí)雜音四、雜音強(qiáng)度與形態(tài)(1)四、雜音強(qiáng)度與形態(tài)(2)
遞增型:Mitralstenosis二尖瓣狹窄
遞增遞減型:Aorticstenosis主動(dòng)脈瓣狹窄
遞減型:Aorticinsufficiency主動(dòng)脈瓣返流
連續(xù)型:patentductusarteriosusPDA
一貫型:Mitralinsufficiency二尖瓣返流雜音形態(tài)五、體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的影響
體位:左側(cè)臥位→二尖瓣狹窄↑;前傾坐位→主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全↑呼吸:深吸氣,右心回心血量增多,使三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣的雜音增強(qiáng)運(yùn)動(dòng):心率加快,心搏增強(qiáng),雜音增強(qiáng)。有雜音未必有心臟病,有心臟病可無(wú)雜音。根據(jù)產(chǎn)生雜音處有無(wú)器質(zhì)性病變分為器質(zhì)性和功能性雜音(生理性、血流加速、相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄)。根據(jù)臨床意義又可分為病理性和生理性雜音。雜音的臨床意義(1)
年齡兒童、青少年多見(jiàn)不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)和心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和,吹風(fēng)樣粗糙,吹風(fēng)樣,高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng),常為全收縮期強(qiáng)度3級(jí)以下3級(jí)以上震顫無(wú)3級(jí)以上常有傳導(dǎo)局限遠(yuǎn)而廣
收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性收縮期雜音的臨床意義收縮期功能性器質(zhì)性相對(duì)性二尖瓣區(qū)有有三尖瓣區(qū)一般無(wú)極少見(jiàn)多見(jiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)無(wú)有有肺動(dòng)脈瓣區(qū)多見(jiàn)有有L3、4(室間隔)無(wú)有無(wú)有舒張期雜音臨床意義舒張期功能性器質(zhì)性相對(duì)性二尖瓣區(qū)無(wú)有Austin-Flint三尖瓣區(qū)無(wú)有無(wú)主動(dòng)脈瓣區(qū)無(wú)有無(wú)肺動(dòng)脈瓣區(qū)無(wú)少見(jiàn)Graham-Steell連續(xù)性L2無(wú)機(jī)器樣無(wú)雜音的臨床意義(2)雜音描述舉例二尖瓣狹窄:二尖瓣關(guān)閉不全:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全:室間隔缺損:動(dòng)脈導(dǎo)管未閉:心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音,局限心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音,左腋下傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音,向心尖部傳導(dǎo)L3~4響亮、粗糙的收縮期雜音L2~3連續(xù)機(jī)器樣雜音Austin-Flint
雜音二個(gè)相對(duì)性雜音
Graham-Steell雜音各種病變引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐煞蝿?dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全,因此在肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓。
Austin-Flint`s雜音在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí),左心室血容量多,二尖瓣位置高,造成相對(duì)性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音,見(jiàn)于Aorticinsufficiency。粗糙、搔抓樣收縮和舒張雙期心前區(qū)皆可聞及前傾坐位更清楚
心包炎癥,臟層、壁層粗糙磨擦產(chǎn)生。特點(diǎn)
心包摩擦音血管檢查1、脈搏2、血壓3、血管雜音4、周圍血管征脈搏檢查1、脈率2、脈律3、緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)4、強(qiáng)弱5、脈波方法:觸診淺表動(dòng)脈,如橈動(dòng)脈,以食指、中指和環(huán)指指腹平放橈動(dòng)脈搏動(dòng)處,兩側(cè)對(duì)比。脈率生理情況正常成人60~100次/分體力活動(dòng)、飯后、精神興奮時(shí)可增快。病理情況脈率增快:發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰。脈率減慢:顱壓增高(迷走神經(jīng)緊張度增高)、完全性AVB、甲退等。房顫時(shí)可有脈搏短絀。脈律正常脈搏的節(jié)律是規(guī)則的。期前收縮是二聯(lián)或三聯(lián)律時(shí),可出現(xiàn)不規(guī)則律(二聯(lián)脈、三聯(lián)脈)。房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可出現(xiàn)脈搏脫漏。
緊張度與血壓(主要為收縮壓)高低有關(guān)。檢查時(shí),常規(guī)將三指指腹捫脈后,示指用力按壓使環(huán)指觸不到脈搏,表示該時(shí)示指所施壓力已將橈動(dòng)脈血流完全阻斷由施加壓力的大小及感覺(jué)的血管壁彈性狀態(tài)判斷脈搏緊張度。如若示指將橈動(dòng)脈壓緊后,雖環(huán)指觸不到動(dòng)脈搏動(dòng),但可觸及條狀動(dòng)脈的存在,如硬而缺乏彈性似條索狀迂曲或結(jié)節(jié)狀,提示動(dòng)脈硬化。緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)脈搏強(qiáng)弱與心輸出量、脈壓差、外周血管阻力有關(guān)洪脈:高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈:主動(dòng)脈瓣狹窄、心力衰竭、休克脈波波形脈波正常脈波:由升支(叩擊波)、波峰(潮波)、降支(重搏波)三部分組成。升支左室收縮早期射血沖擊主動(dòng)脈壁所致,波峰出現(xiàn)在收縮中、晚期,血液前行同時(shí)部分逆返沖擊動(dòng)脈壁產(chǎn)生,降支發(fā)生在舒張期,主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)逆返的血液再向前流及主動(dòng)脈壁彈性回縮,使血流持續(xù)流向外周動(dòng)脈。水沖脈:脈搏驟起驟落。脈壓差增大所致,見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、PDA、嚴(yán)重貧血。檢查時(shí)緊握病人手腕掌面,將病人手臂抬高過(guò)頭,可觸及水沖樣搏動(dòng)。脈波交替脈:節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替。左室收縮力強(qiáng)弱交替所致,為左室衰竭的重要體征。見(jiàn)于高心及急性心肌梗塞。奇脈:吸氣時(shí)脈搏減弱或消失。見(jiàn)于心臟壓塞、心包縮窄。正常人吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增大,回心血量增加,肺能容納的血量亦隨之增加,因此左心搏出量無(wú)明顯改變。心包積液或縮窄性心包炎病人吸氣時(shí)肺循環(huán)血容量有所增加,但由于右心舒張受限,回心血量減少影響右心搏血量,使肺循環(huán)流入左房血減少,因而左室搏出量減少,脈搏變?nèi)跎踔料В址Q吸停脈。明顯的奇脈可用手觸知,不明顯的可用血壓計(jì)檢出。正常人吸氣末收縮壓較呼氣時(shí)收縮壓下降小于10mmHg,如超過(guò)10mmHg以上即稱奇脈。
脈波遲脈:升支上升慢,降支下降亦慢,見(jiàn)于主動(dòng)脈狹窄重搏脈:見(jiàn)于肥厚性心肌病及外周血管緊張度降低無(wú)脈:脈搏消失,見(jiàn)于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎血壓(bloodpressure)直接測(cè)量法:間接測(cè)量法:袖帶加壓法,血壓計(jì)測(cè)量操作規(guī)程:測(cè)量方法:半小時(shí)禁煙、安靜休息5分鐘,坐位或仰臥位右上肢肘部于心臟同一水平氣袖松緊適宜,肘上2-3cm,聽(tīng)診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處充氣后緩慢放氣,兩眼平視,柯氏第一音為收縮壓,第五音為舒張壓,測(cè)量2次高血壓水平和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120
<80正常血壓<130
<85正常高值
130-139
85-89
1級(jí)高血壓140-159
90-992級(jí)高血壓160-179
100-1093級(jí)高血壓>=180
>=110(血壓記錄用收縮壓/舒張壓表示,單位mmHg)血壓標(biāo)準(zhǔn):140/90mmHg血壓變動(dòng)臨床意義高血壓:采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量法,至少三次非同日血壓值達(dá)到或超過(guò)140/90mmHg低血壓:血壓低于90/60mmHg,見(jiàn)于休克、心肌梗死雙側(cè)上肢血壓差別顯著:雙側(cè)差別大于10mmHg,見(jiàn)于多發(fā)大動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形上下肢血壓差異常:主動(dòng)脈縮窄下肢血壓低于上肢血壓(正常下肢血壓高于上肢血壓達(dá)20-40mmHg)脈壓改變:甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全脈壓增大;主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液脈壓縮小血管雜音及周圍血管征靜脈雜音:頸動(dòng)脈營(yíng)營(yíng)音,肝硬化。動(dòng)脈雜音:甲亢,大動(dòng)脈炎,腎動(dòng)脈狹窄。周圍血管征:脈壓增大,見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、重度貧血。周圍血管征槍擊音(pistolshot):將聽(tīng)診器胸件放在股動(dòng)脈處可聽(tīng)到與心臟收縮一致短促如槍擊的聲音。Duroziez雜音(杜氏雙重雜音):將聽(tīng)診器稍加壓于股動(dòng)脈可聽(tīng)到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音。毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillarypulsation):用手指輕壓病人指甲或用玻片輕壓病人口唇粘膜,局部邊緣出現(xiàn)紅白交替的節(jié)律性搏動(dòng)現(xiàn)象。水沖脈(如前所述)毛細(xì)血管搏動(dòng)征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病典型體征
Cardiac
Examination
二尖瓣狹窄視診:二尖瓣面容、心尖搏動(dòng)向左移觸診:心尖區(qū)常有舒張期震顫叩診:左房、肺動(dòng)脈及右室增大,心腰膨出呈梨形,心濁音界稍向左擴(kuò)大,晚期右界亦增大聽(tīng)診:
1.心尖區(qū)S1亢進(jìn)
2.心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣遞增型雜音
3.常有開(kāi)瓣音
4.P2亢進(jìn)且分裂,可有GrahamSteell雜音二尖瓣面容二尖瓣關(guān)閉不全
視診:心尖搏動(dòng)向左下移位,有力。觸診:心尖搏動(dòng)向左下移位,有力,抬舉樣,重度關(guān)閉不全時(shí)可觸及收縮期震顫。叩診:心濁音界向左下擴(kuò)大。聽(tīng)診:
1.心尖區(qū)S1減弱
2.心尖區(qū)有3/6級(jí)以上響亮粗糙全收縮期吹風(fēng)樣雜音,向左腋下及左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。
主動(dòng)脈瓣狹窄
視診:心尖搏動(dòng)增強(qiáng),可稍向左下移位。觸診:心尖搏動(dòng)有力,抬舉樣,胸骨右緣第二肋間可觸及收縮期震顫,呈遲脈。叩診:心濁音界正?;蚩缮韵蜃笙聰U(kuò)大。聽(tīng)診:胸骨右緣第二肋間可聞及3級(jí)以上收縮期噴射性粗糙雜音,向頸部放射。A2減弱,第二心音反常分裂。有時(shí)可聞及S4。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
視診:心尖搏動(dòng)向左下移位,部分重度關(guān)閉不全者頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯,并可有隨搏動(dòng)出現(xiàn)的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。觸診:心尖搏動(dòng)向左下移位,抬舉樣。有水沖脈及毛細(xì)血管搏動(dòng)征。叩診:心濁音界向左下擴(kuò)大而心腰不大,呈靴型。聽(tīng)診:主動(dòng)脈瓣區(qū)或第二聽(tīng)診區(qū)有柔和的嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音,前傾坐位明顯。如有相對(duì)性二尖瓣狹窄心尖區(qū)可聞及舒張中期
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