從DSM-IV到DSM-5情感障礙分類變化解讀

從DSM‐IV到DSM‐5情感障礙分類變化解讀許秀峰昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院精神科1《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM）的歷史DSM‐4于1994年出版。DSM‐4的修訂版，于2000年出版201319801994DSM‐2出版，這兩版大量受到心理動(dòng)力學(xué)方法的影響。DSM‐5歷時(shí)10年，于2013年5月出版。DSM‐3出版，放棄了心理動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)，改為使用一套醫(yī)療模式為主要診斷方法，使正常與不正常之間有了一個(gè)明確的區(qū)分。DSM‐3的修訂版于1987年出版。19681952DSM-1出版，列有60種不同的精神疾病。手廢棄了DSM-IV的5軸診斷方法Axis

I

clinicalsyndromes/disorderAxisV

functioningAxis

II

personalitydisorder/mentalretardationAxis

IVpsychosocial

andenvironmentstressorsAxis

III

medical

conditionsDSM-5對(duì)精神障礙的定義進(jìn)行了更新精神障礙是一種綜合征：特征：精神障礙是以臨床顯著的個(gè)體認(rèn)知、情感調(diào)節(jié)或行為紊亂為特征的一種綜合征，它反映個(gè)體心理、生理、發(fā)育過程中潛在的精神功能障礙功能：精神障礙常與社會(huì)、工作或其他重要活動(dòng)中的重大困擾或功能損害相關(guān)下列情況不認(rèn)為是精神障礙：對(duì)常見壓力或喪失(如愛人死亡)的可預(yù)見的反應(yīng)或文化認(rèn)知允許的正常反應(yīng)，并不屬于精神障礙社會(huì)偏差行為(例如政治、宗教、性)及個(gè)人與社會(huì)的主要沖突也不屬于精神障礙，除非這種偏差行為或沖突是由上述的個(gè)體功能障礙所導(dǎo)致的DSM-5對(duì)精神障礙診斷的說明精神障礙的診斷需要有臨床實(shí)用性，有助于臨床醫(yī)生：為患者制定治療計(jì)劃，判斷患者的預(yù)后和潛在的治療結(jié)局。但診斷為精神障礙不等同于需要治療。DSM-5分類性功能障礙性別倒錯(cuò)破壞性沖動(dòng)控制和品行障礙物質(zhì)相關(guān)障礙和成癮障礙神經(jīng)認(rèn)知障礙人格障礙性偏好障礙其它精神障礙藥物引起的運(yùn)動(dòng)障礙和其他副作用其它需要臨床判斷的精神疾病神經(jīng)發(fā)育障礙精神分裂癥譜系和其他精神病性障礙雙相情感障礙及相關(guān)疾病抑郁障礙焦慮障礙強(qiáng)迫癥和相關(guān)疾病創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙分離性障礙軀體癥狀及相關(guān)障礙進(jìn)食障礙排泄障礙睡眠-覺醒障礙Bipolar

and

Related

Disorder雙相及相關(guān)障礙7抑郁障礙與雙相及相關(guān)障礙從DSM-IV的“心境障礙”中分別獨(dú)立出來8DSM‐Ⅳ

DSM‐5心境障礙抑郁障礙雙相及相關(guān)障礙雙相I型障礙雙相II型障礙環(huán)性心境障礙物質(zhì)/藥物所致雙相及相關(guān)障礙由于其他軀體疾病所致雙相及相關(guān)障礙其他特定的雙相及相關(guān)障礙抑郁癥，單次、反復(fù)發(fā)作心境惡劣障礙其他未注明的抑郁障礙雙相障礙雙相I型障礙抑郁障礙雙相II型障礙環(huán)性心境障礙其他未注明的雙相障礙由(一般軀體問題)引起的心境障礙物質(zhì)導(dǎo)致的心境障礙其他未注明的心境障礙DSM-IV和DSM-5中雙相障礙診斷目錄的變化9雙相I型雙相II型環(huán)性心境雙相I型…………心境障礙……雙相II型雙相障礙抑郁障礙……雙相障礙診斷物質(zhì)所致雙相障礙環(huán)性心境抑郁障礙非特異性雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)軀體疾病導(dǎo)致雙相障礙其它特定的雙相障礙DSM-IV存在的問題在制定DSM-IV的時(shí)候，為了提高診斷的一致性，方便醫(yī)生同行交流和進(jìn)行研究，采用類別模式（category

diagnosis）劃分診斷，不同診斷分界很清晰，但也存在一些問題：很多患者的癥狀表現(xiàn)不符合某個(gè)特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求，所以被劃分到NOS類別中；很多患者存在共病的問題，最常見的就是焦慮和物質(zhì)濫用共病等，因不同時(shí)間表現(xiàn)不同，而被醫(yī)生診斷為不同疾??；很多患者的癥狀同時(shí)符合多個(gè)診斷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為了研究方便，就導(dǎo)致一些新類別的疾病出現(xiàn)，比如分裂情感性障礙、混合發(fā)作；這種類別系統(tǒng)的僅僅是根據(jù)癥狀不同而劃分的，不是基于病因?qū)W或生物標(biāo)記物，這樣就導(dǎo)致許多人質(zhì)疑這種診斷系統(tǒng)的科學(xué)性。關(guān)于雙相譜系障礙的思考重性抑郁障礙抑郁發(fā)作時(shí)的閾下輕躁狂未特定型雙相雙相障礙I型精力/活動(dòng)增加單相躁狂精力/活動(dòng)增加持續(xù)時(shí)間，癥狀數(shù)量允許存在混合輕躁狂狀態(tài)納入閾下發(fā)作類型雙相譜系障礙重性抑郁障礙雙相障礙II型雙相障礙的閾下特征混合特征環(huán)形心境及其他閾下表現(xiàn)雙相情感障礙變化雙相情感障礙增加焦慮苦去除了DSM-5中強(qiáng)調(diào)了包含情緒、活動(dòng)、精力的改變征DSM-IV中增加混合特惱特征雙相Ⅰ型中混合發(fā)作型意在發(fā)現(xiàn)具有焦慮癥狀的患者預(yù)估雙相障礙患病率改變陽性問題無情緒高漲情緒高漲+活動(dòng)增多僅有 僅有 僅有 易激惹

易激惹活動(dòng)增多情緒高漲

+活動(dòng)增多

+易激惹1988177104110185126521情緒高漲 總比例+易激惹+活動(dòng)增多1422100%（N=4633）177100185126521142254.85%185521142245.93%DSM-IV-修訂版DSM-5Angstsamp‐4

major

depressive

episodes.

Eur

Arch

PsychiatryJ.

Gamma

A.,

et

al.

Diagnostic

criteria

for

bipolar

ity

based

on

anClin

Neurosci

2012;

262:international3‐11.輕躁狂發(fā)作的持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）一段時(shí)期內(nèi)明顯存在持續(xù)性的情緒高漲或易激惹，

少持續(xù)4天并且存在于每一天中的大部分時(shí)間，這種情緒明顯不同于正常的非抑郁情緒，幾乎每天均存在系統(tǒng)回顧證據(jù)表明：減少癥狀的持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)會(huì)明顯增加符合雙相II型診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者比例。目前尚缺乏證明這一改變有說服力的證據(jù)。Reprintedwith

permission

from

theDiagnosticand

Statistical

Manual

of

Mental

Disorder,

Fifth13).

American

Psychiatric

Association.

All

rights

reserved.輕躁狂發(fā)作持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的總結(jié)于上述討論，在DSM-中輕躁狂發(fā)作持續(xù)時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)沒有變化，

維持DSM-IV中少 的規(guī)定；躁狂發(fā)作持續(xù)時(shí)間在-，滿足輕躁狂癥狀標(biāo)準(zhǔn)的患者，被歸類到“其它特定的雙相相關(guān)障礙”中BRIDGE-抑郁癥與雙相障礙臨床特征及輕躁狂持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性22.827.439.641.039.48.714.027.137.935.2變量單相抑郁發(fā)1天2-3天4-6天7+天1+月N作198828562640910961219輕躁狂家族史4.611.016.721.424.527.4首發(fā)年齡＜30歲34.350.751.756.353.052.8≥2次發(fā)作1.764.769.081.284.185.2情緒事件進(jìn)展64.675.678.889.090.592.3季節(jié)性發(fā)作次數(shù)躁狂/輕躁狂轉(zhuǎn)換4.00.7混合狀態(tài)/心境不穩(wěn)定性15.236.642.044.048.141.7心境不穩(wěn)定性6.128.639.150.057.053.1難治性17.622.422.226.625.425.6非典型抑郁5.922.823.828.631.528.2自殺企圖史

22.3

21.029.128.933.233.0DSM-IV中混合發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)符合躁狂發(fā)作和重性抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)至少在1周中幾乎 每天都存在。心境障礙的嚴(yán)重程度足以導(dǎo)致職業(yè)功能或正常的社交 活動(dòng)或與他人的關(guān)系明顯受損，或有必要住院治療以 防止傷害自己或他人，或者存在精神病性特征。這些癥狀不是由于某種物質(zhì)（例如，藥物濫用，藥物， 或其他治療）或一般醫(yī)療狀況（如甲亢）的直接生理 效應(yīng)。DSM–IV中混合發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)存在什么錯(cuò)誤呢?雙相抑郁發(fā)作患者中與DSM-IV躁狂癥狀相關(guān)的患者比例分布只有31.2%的患者在其抑郁發(fā)作時(shí)期沒有躁狂癥狀沒有躁狂（31.2%）亞躁狂完全混合發(fā)作在STEP-BP中雙相抑郁發(fā)作時(shí)期符合DSM-IV躁狂癥狀的數(shù)目(n=1380)DSM-5的立意：混合特征使用一個(gè)特征來表示同時(shí)存在相反的兩極癥狀適用于同時(shí)存在抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作適用于在一定情況下，單相和雙相的終身診斷DSM-5中帶有抑郁癥狀的混合特征如果以躁狂或輕躁狂為主，標(biāo)準(zhǔn)是必須滿足為躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作，并且目前發(fā)作幾乎每天都存在至少3個(gè)以下癥狀：.主觀感到情緒低落.疲乏/精力缺乏.快感缺乏.精神運(yùn)動(dòng)下降.無價(jià)值感/自責(zé).自殺觀念/DSM-5中帶有輕躁狂癥狀的混合特征如果以抑郁為主，標(biāo)準(zhǔn)是必須滿足重性抑郁發(fā)作，并且目前發(fā)作幾乎每天都存在至少3個(gè)以下癥狀：精力/活動(dòng)行為增加風(fēng)險(xiǎn)行為增加睡眠需求量減少情緒高漲自尊膨脹更健談思維奔逸混合特征中不包括可能在兩極有重疊的癥狀:注意力不集中易怒失眠或嗜睡本身猶豫不決混合特征的臨床意義維度診斷的嘗試橋接單相抑郁和雙相障礙診斷，建立情感障礙譜系的概念切合患者的實(shí)際癥狀表現(xiàn)對(duì)治療的建議性雙相情感障礙及相關(guān)疾病MDD既往史滿足輕躁狂癥狀標(biāo)準(zhǔn)未滿足時(shí)長標(biāo)準(zhǔn)滿足輕躁狂時(shí)長標(biāo)準(zhǔn)未滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn)Disorder26Depressive抑郁障礙抑郁障礙與雙相及相關(guān)障礙從DSM-IV的“心境障礙”中分別獨(dú)立出來27DSM‐Ⅳ

DSM‐5心境障礙抑郁障礙抑郁障礙破壞性情緒失調(diào)障礙抑郁癥，單次、反復(fù)發(fā)作持續(xù)抑郁障礙(心境惡劣)前期心境惡劣障礙物質(zhì)/藥品導(dǎo)致的抑郁障礙由其他軀體問題引起的抑郁障礙抑郁癥，單次、反復(fù)發(fā)作心境惡劣障礙其他未注明的抑郁障礙雙相障礙雙相I型障礙雙相II型障礙環(huán)性心境障礙其他未注明的雙相障礙由(一般軀體問題)引起的心境障礙物質(zhì)導(dǎo)致的心境障礙其他未注明的心境障礙其他特定的抑郁障礙非特定的抑郁障礙雙相及相關(guān)障礙Persistent

Depressive

Disorder

(Dysthy持續(xù)抑郁障礙（心境惡劣）成年人至少兩年以上(兒童/青少年易怒至少一年)標(biāo)準(zhǔn)：至少符合兩條下列癥狀1.食欲紊亂2.睡眠紊亂3.精力不足/疲勞4.自卑感5.注意力/策力差6.望28Premenstrual

Dysphoric

Disorder經(jīng)前期心境惡劣障礙29DSM‐5中新增的另一種疾病亞型目前認(rèn)為已有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，確實(shí)存在這樣一種疾病亞型。Premenstrual

Dysphoric

Disorder經(jīng)前期心境惡劣障礙30標(biāo)準(zhǔn)A：大多在月經(jīng)前一周需出現(xiàn)至少5種癥狀，在月經(jīng)停止前改善，并在月經(jīng)后一周減少或消失標(biāo)準(zhǔn)B：至少符合一條1.明顯情緒不穩(wěn)2.明顯煩躁3.明顯抑郁、無望或自卑感4.明顯焦慮、緊張不安標(biāo)準(zhǔn)C：至少符合5條1.興趣減退2.嗜睡3.注意力下降4.欲明顯變化5.眠紊亂6.感覺不堪重負(fù)或失控7.軀體癥狀：壓痛或乳房腫脹，肌肉痛，腹脹，體重增加癥狀必需發(fā)生在近一年的大多數(shù)時(shí)間，是明顯令人痛苦的，而不是目前疾病的惡化，并至少進(jìn)行2次癥狀周期前評(píng)估Substance/Medication-Induced

Depressive

Disorder物質(zhì)/藥品導(dǎo)致的抑郁障礙31Specifiers

for

Depressive

Disorders抑郁障礙的其它特征32焦慮性抑郁抑郁發(fā)作時(shí)的同時(shí)還存在顯著的緊張、忑不安，心失控或發(fā)生意外等。常常因過度擔(dān)憂而使注意力不集中加重。這一亞型的比例約占總抑郁障礙的半數(shù)。嚴(yán)重的焦慮水平往往與自殺危險(xiǎn)性高相關(guān)。與不伴焦慮癥狀的患者比，焦慮性抑郁患者治療起效所需要的時(shí)間長，治療期間的不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率高。年齡大、失業(yè)、受教育程度低等是出現(xiàn)焦慮特征的危險(xiǎn)因素。Specifiers

for

Depressive

Disorders抑郁障礙的其它特征33混合性抑郁抑郁心境狀態(tài)背景下患者還出現(xiàn)暫的輕躁狂或躁狂癥狀用癥狀表述，不用“躁狂”這樣的表述），但達(dá)不到輕躁狂或躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如心境高漲、亢奮，自滿，聯(lián)想迅速、精力充沛、參加高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)（如無節(jié)制的購物或盲目投資等）、睡眠需要減少以及雖然睡眠時(shí)間少但不覺得疲倦等?；旌闲蕴卣魇请p相障礙的危險(xiǎn)因素。Specifiers

for

Depressive

Disorders抑郁障礙的其它特征34內(nèi)源性抑郁內(nèi)源性抑郁在抑郁發(fā)作最嚴(yán)重階段愉快感完全喪失，即 便有愉快感也至多是數(shù)分鐘，對(duì)日常愉快事件刺激缺乏 反應(yīng)、癥狀晨重夜輕。同時(shí)伴顯著的精神運(yùn)動(dòng)性激越或 遲滯、醒、明顯的厭食或體重減輕。Specifiers

for

Depressive

Disorders抑郁障礙的其它特征35非典型抑郁臨床上部分抑郁病人，有典型抑郁癥的入睡困難，是睡眠增加或過度睡眠； 沒有食欲下降，而是食欲大增，甚至體重也增加；沒有情緒明顯低落或自覺精 力不濟(jì)，有全身沉重、體如灌鉛樣感覺；對(duì)外界評(píng)價(jià)比較敏感，現(xiàn)人際關(guān)系緊張。這種抑郁即為非典型抑郁，診斷非典型抑郁障礙至少有下述2項(xiàng)癥狀：極度疲勞和肢體沉重感（即鉛管樣麻痹）、長期存在人際關(guān)系拒絕的敏感性、明顯的焦慮、顯著的體重增加或食欲增多，以及貪睡后2

癥狀也稱“反向自主神經(jīng)癥狀”）。需要指出的是，“非典型”主要是與“內(nèi)源性”相區(qū)別，并非是不常見或較少出現(xiàn)的一種抑郁亞型。重要的是，非典型抑郁與雙相障礙之間可能存在同源的精神病理學(xué)，臨床醫(yī)生對(duì)于非典型抑郁特征的抑郁發(fā)作患者需要鑒別雙相障礙的可能。Specifiers

for

Depressive

Disorders抑郁障礙的其它特征36精神病性抑郁抑郁障礙有時(shí)會(huì)伴有幻覺或妄想等精神病性癥狀，可以與抑郁心境協(xié)調(diào)或不協(xié) 調(diào)。與心境協(xié)調(diào)的精神病性癥狀內(nèi)容多涉及無能力、患病、死亡、一無所有或 應(yīng)受到懲罰等，與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀則與上述主題無關(guān)。有時(shí)患者會(huì) 同時(shí)存在協(xié)調(diào)和不協(xié)調(diào)性的精神病性癥狀。如果不能及時(shí)識(shí)別出抑郁障礙的精 神病性癥狀，則治療難以有效。精神病性癥狀的存在往往是抑郁復(fù)發(fā)和精神癥 狀反復(fù)的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于這類患者需要合用抗精神病藥和維持治療。有研 究發(fā)現(xiàn)協(xié)調(diào)性精神病性抑郁障礙患者長期預(yù)后比不協(xié)調(diào)性的好，與無精神病性 抑郁障礙患者的預(yù)后相似。Specifiers

for

Depressive

Disorders抑郁障礙的其它特征37緊張癥性抑郁緊張綜合征在抑郁障礙患者中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)，少需符合下述2種表 現(xiàn)：