診斷學(xué)-肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測

肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測一、常用實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目（≈20）二、各種診斷指標(biāo)變化特點(diǎn)1、急2、慢3、肝硬化三、項(xiàng)目合理選擇與應(yīng)用肝功能（肝癌、肝炎標(biāo)志物，基因檢測除外）常用實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目一、蛋白質(zhì)（掌握）1.2.3.4.5.6.7二、脂類（下節(jié)課）三、膽紅素（掌握）黃疸（總膽、直膽）尿膽紅素、尿膽原四、膽汁酸（了解）五、攝取和排泄（知道）六、血清酶及同工酶（掌握）1.2.3.4.5.6七、其他（了解）蛋白質(zhì)代謝總蛋白（TP）=清蛋白（A）+球蛋白（G）清蛋白

是正常人體血清中的主要蛋白質(zhì)組分，半衰期19-21天，分子量66000，屬非急性時相蛋白功能：1維持膠體滲透壓2體內(nèi)代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)3營養(yǎng)蛋白質(zhì)代謝總蛋白（TP）=清蛋白（A）+球蛋白（G）球蛋白=TP-A，多種蛋白質(zhì)的混合物，與機(jī)體免疫功能、血漿黏度密切相關(guān)參考值正常成人血清總蛋白60~80g/L（雙縮脲法）

清蛋白40~55g/L（溴甲酚綠法）

球蛋白20~30g/LA/G為1.5~2.5:1與性別無關(guān)，與年齡相關(guān)，幼老稍低TP生理：激烈運(yùn)動↑

臥比直↓

溶血↑

乳糜影響準(zhǔn)確性→空腹血清臨床意義1）TP

↑

=A

↑

+G2）TP

↓

=A

↓

+G①②③④⑤3）TP

↑

=A

+G↑①②③④G↓

①②③A/G<1A↓，G↑臨床意義1）TP

↑

=A

↑

+G血清水分減少，總量未增加，見于各種原因?qū)е碌难簼饪s：嚴(yán)重脫水、休克、飲水量不足、腎上腺功能減退2）TP

↓

=A

↓

+G①②③④⑤3）TP

↑

=A

+G↑①②③④G↓

①②③A/G<1A↓，G↑臨床意義1）TP

↑

=A

↑

+G2）TP

↓

=A

↓

+G★①肝細(xì)胞損害影響合成：亞急性重癥肝炎、慢性中重度度以上肝炎、肝硬化、肝癌等，以及缺血性肝損傷、毒素誘導(dǎo)性肝損傷。A含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)量成正比。低蛋白血癥:STP<60g/L或A<25g/L，臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重水腫及胸、腹水。②營養(yǎng)不良：攝入吸收不良③蛋白丟失過多：腎病綜合征（大量蛋白尿）、蛋白丟失性腸病、嚴(yán)重?zé)齻?、急性大出血等④消耗增加：慢性消耗性疾病：重癥肺結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤等⑤血清水分增加：水鈉潴留或靜脈補(bǔ)晶體溶液過多臨床意義1）TP

↑

=A

↑

+G2）TP

↓

=A

↓

+G①②③④⑤3）TP

↑

=A

+G↑(γ為主)STP>80g/L高蛋白血癥G>35g/L高球蛋白血癥①慢性肝臟疾病：自免肝、慢活肝、肝硬化、慢酒肝②M球蛋白血癥：MM、淋巴瘤、原發(fā)巨球蛋白血癥③自身免疫性疾?。篠LE、風(fēng)濕熱、RA④慢性炎癥與慢性感染：結(jié)核、瘧疾、黑熱病、麻風(fēng)病、慢性血吸蟲病G↓

①②③A/G<1A↓，G↑臨床意義1）TP

↑

=A

↑

+G2）TP

↓

=A

↓

+G①②③④⑤3）TP

↑

=A

+G↑①②③④G↓合成減少①生理：小于3歲嬰幼兒②免疫功能抑制：長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑③先天A/G<1A↓，G↑見于嚴(yán)重肝損傷及M蛋白血癥等2.血清α1-抗胰蛋白酶AAT是蛋白酶抑制物，含量少，抑制力達(dá)90%多種遺傳表型1.AAT缺陷與肝病：新生兒肝炎2.AAT缺陷與其它疾?。悍螝饽[，胎兒呼吸窘迫癥3.血清蛋白電泳原理：PH8.6醋酸纖維膜&瓊脂糖凝膠法光密度計(jì)掃描圖陽極陰極Aγα2βα1臨床意義1.肝臟疾病急性輕癥多無異常慢性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞肝癌（常合并肝硬化）時，A↓，G減少傾向；γ球蛋白↑，β和γ區(qū)帶融合，出現(xiàn)β–γ橋，慢活肝和失代償肝硬化增加尤為顯著。2.M蛋白血癥單克隆增生γ區(qū)帶，β區(qū)帶或與γ區(qū)帶之間可見結(jié)構(gòu)均一、基底窄、峰高尖的M蛋白。3.腎病綜合征、糖尿病、腎病A↓，由于血脂增高，α2及β（脂蛋白主要成分）↑，γ不變4.其他結(jié)締組織病伴有多克隆4.銅藍(lán)蛋白CpCp電泳位置在α2

球蛋白區(qū)帶，是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成的單鏈多肽，含銅原子呈藍(lán)色，作用：血漿銅95%存在于Cp，可視為銅沒有毒性的代謝庫。參與氧化還原。Cp具有鐵氧化酶作用，能將Fe2+

氧化Fe3+

，F(xiàn)e3+

可結(jié)合到轉(zhuǎn)鐵蛋白上，對鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用非常重要。銅藍(lán)蛋白臨床意義1.Wilson病的輔助診斷Wilson病常染色體隱性遺傳病，因血漿Cp減少，血漿游離銅增加，游離銅沉積在肝可引起肝硬化，沉積在腦基底核的豆?fàn)詈藙t可導(dǎo)致豆?fàn)詈俗冃?，又稱肝豆?fàn)詈俗冃浴Ｔ虿蝗荂p少2.表現(xiàn)血清總銅↓，游離銅↑，尿銅排出↑5.血清前清蛋白（PAB）1.肝細(xì)胞合成，分子量比A小，2.醋酸纖維素膜上電泳比A快，圖譜上位于A前方可以看到一條染色很淺的區(qū)帶3.載體蛋白，能與甲狀腺素結(jié)合，又稱甲狀腺素結(jié)合前清蛋白，并能運(yùn)輸維生素A4.半衰期短（2天），更能早期反映肝細(xì)胞損害5.反映營養(yǎng)狀況及肝功改變臨床意義1降低營養(yǎng)不良，晚惡；肝膽疾?。焊窝?、肝硬化、肝癌等等，對早期有特殊診斷價值2升高見于Hodgkin6.血漿凝血因子測定1）除組織因子及vW因子（內(nèi)皮細(xì)胞）外，幾乎其他凝血因子還有凝血抑制因子在肝臟中合成凝血因子半衰期比A短，尤其是VitK依賴因子（ⅡⅦⅨⅩ）egⅦ1.5~6小時，肝損早期，A檢測完全正常，而VitK依賴顯著降低，可用于過篩試驗(yàn)。但Ⅶ部分在肝外生成，急性時相反應(yīng)蛋白，與組織壞死炎癥等相關(guān)外源性：凝血酶原時間（PT）反映ⅡⅤⅦⅩ急缺及毒肝延長超3s，而急病或酒肝極少超PT延長是肝硬化失代償期的特征急重肝，PT長、Fib及plt都↓，可診斷DIC2）血小板數(shù)量減少或功能障礙酒精和肝炎病毒可抑制骨髓的巨核細(xì)胞生成，血小板↓3）膽汁淤積患者，由于腸道缺乏膽鹽，影響腸腔對脂溶性維K的吸收，維K依賴不能被激活，引起凝血障礙，臨床上可以給維K以糾正。7.血氨1氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度毒性2肝臟是唯一能解除氨毒性的器官3肝臟利用氨合成尿素是保證血氨正常的關(guān)鍵4在肝硬化及暴發(fā)性肝衰竭等嚴(yán)重肝損時，如果80%破壞，氨就不能被解毒，氨在中樞神經(jīng)系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病

未被吸收的aa未被消化的Pr大腸桿菌NH3尿素滲入門靜脈臨床意義血氨測定標(biāo)本必須在15分鐘內(nèi)分離血漿，以免細(xì)胞代謝造成血氨的假性升高1升高生理性：進(jìn)食高蛋白或運(yùn)動后病理性：嚴(yán)重肝損害（肝癌肝硬化重癥肝炎）上出血、尿毒癥及肝外門脈系統(tǒng)分流形成2降低低蛋白飲食、貧血二、脂代謝（下節(jié)課）三、膽紅素代謝膽紅素：衰老的紅細(xì)胞在肝、脾及骨髓的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中分解和破壞的產(chǎn)物紅細(xì)胞破壞釋放出血紅蛋白，然后代謝生成游離珠蛋白和血紅素，血紅素（亞鐵原卟啉）經(jīng)微粒體血紅素氧化酶的作用，生成膽綠素，進(jìn)一步在膽綠素還原酶作用下被催化還原為膽紅素。游離膽紅素與A結(jié)合，不能自由透過各種生物膜，稱非結(jié)合膽紅素，不能從腎小球?yàn)V過非結(jié)合在竇狀隙與A分離，被肝細(xì)胞迅速攝取，與Y、Z蛋白結(jié)合，再與谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶B結(jié)合并運(yùn)送到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，在那里分離，與葡萄糖醛酸作用，形成單和雙，及結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素被轉(zhuǎn)運(yùn)到小膽管相連的肝竇狀隙的肝細(xì)胞膜表面，直接被排入小膽管，而非不能穿過肝細(xì)胞膜。一旦進(jìn)入膽小管，便隨膽汁排入腸道，脫醛酸加氫生成尿膽素原和尿膽素大部分隨糞便排出，少部分重吸收，腸肝循環(huán)Hb循環(huán)血液紅細(xì)胞腎單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)血紅蛋白非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素尿膽原尿膽原尿膽素門靜脈糞膽素

結(jié)合膽紅素肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生示意圖循環(huán)血液紅細(xì)胞腎單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)血紅蛋白非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素門靜脈梗阻性黃疸發(fā)生示意圖

結(jié)合膽紅素腸肝循環(huán)大部分尿膽素原和尿膽素隨糞便排出，約20%尿膽原被腸道重吸收，經(jīng)門脈入肝，重新轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，再隨膽汁排入腸腔，這是膽紅素的腸肝循環(huán)，在腸肝循環(huán)中僅有極少尿膽原溢入體循環(huán)，從尿排出。臨床意義血清總膽紅素即血清中的總膽紅素STB1判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程隱性或亞臨床、輕、中、高2根據(jù)黃疸程度推斷黃疸原因溶血、肝細(xì)胞、不完全梗阻、完全梗阻3根據(jù)總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合增高程度判斷黃疸類型尿膽紅素檢查臨床意義當(dāng)血中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾(34mmol/L)，尿膽紅素陽性，提示血中結(jié)合膽紅素增加1膽汁排泄受阻2肝細(xì)胞損害3黃疸鑒別4堿中毒時膽紅素分泌增加，可尿膽紅素陽性尿中尿膽原檢查臨床意義若晨尿稀釋4倍以上仍陽性，則為增多1增多1）肝細(xì)胞受損2）溶貧及巨幼貧等3）內(nèi)出血；充血性心衰伴肝淤血4）其他，腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對尿膽原回吸收增加2減少或缺如1）膽道梗阻2）新生兒及長期服用廣譜抗生素，由于腸道細(xì)菌缺乏或受藥物抑制正常人及三種黃疸的膽紅素代謝檢查結(jié)果正常人<6.81.7-10.20.2-0.4正常陰性溶血性輕度增高明顯增高

<0.2明顯陰性黃疸增高肝細(xì)胞中度增高中度增高0.2-0.5正?；蜿栃?/p>

性黃疸輕度增高梗阻性明顯增高輕度增高>0.5減低或

強(qiáng)

黃疸缺少

陽性

血清膽紅素(umol/L)尿液檢查結(jié)合型非結(jié)合型結(jié)合型/(DBIL)(IBIL)總膽紅素

尿膽原尿膽紅素腸肝循環(huán)

四、膽汁酸代謝檢查膽酸鵝脫氧膽酸脫氧膽酸石膽酸膽固醇初級膽酸次級膽酸體外膽汁：膽汁酸鹽、膽紅素、膽固醇五、攝取、排泄功能檢查外源給予人工色素、藥物來檢測肝臟排泄功能1靛氰綠滯留率試驗(yàn)2利多卡因試驗(yàn)肝靜脈營養(yǎng)體循環(huán)膽道廢物腸道膽汁體外肝臟六、血清酶及同工酶檢查（一）轉(zhuǎn)氨酶（二）堿性磷酸酶（三）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（四）乳酸脫氫酶（下節(jié)課）（五）α-L-巖藻糖苷酶（六）谷氨酸脫氫酶（七）5’-核苷酸酶（八）單胺氧化酶本節(jié)要點(diǎn)ALT和AST以及AST同工酶所在位置臨床意義引起轉(zhuǎn)氨酶升高的其他原因標(biāo)本準(zhǔn)備什么是轉(zhuǎn)氨酶氨基轉(zhuǎn)移酶是催化氨基酸與酮酸之間氨基轉(zhuǎn)移的一類酶。普遍存在于動物、植物組織和微生物中，心肌、腦、肝、腎等動物組織以及綠豆芽中含量較高。轉(zhuǎn)氨酶參與氨基酸的分解和合成。人們普遍錯誤認(rèn)識轉(zhuǎn)氨酶升高就是肝炎轉(zhuǎn)氨酶異常就有傳染性轉(zhuǎn)氨酶水平與肝細(xì)胞損害程度呈正比血清轉(zhuǎn)氨酶

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase，ALT）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartateaminotransferase，AST）ALTAST主要肝，其次骨、腎、心主要心，其次肝、骨、腎肝細(xì)胞非線粒體中肝細(xì)胞線粒體中中等程度損傷時漏出率遠(yuǎn)大于AST嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時，血清中AST/ALT比值升高肝細(xì)胞中AST絕對量約是ALT的4倍參考值

ALT<5-40U/L(37℃)AST<8-40U/L(37℃)DeRitis比值正常血清AST/ALT≤1.15肝損傷時血清轉(zhuǎn)氨酶水平變化：

1.急性病毒性肝炎：ALT、AST顯著升高，通常ALT>300U/L,AST>200U/L,DeRitis比值<1，是診斷急性病毒性肝炎重要檢測手段。肝炎病毒感染后1-2周達(dá)高峰，第3-5周逐漸下降至正常。轉(zhuǎn)氨酶升高程度與肝臟損傷的嚴(yán)重程度無關(guān)。臨床意義輕中度急性肝炎，血清中AST輕度升高，其中以ASTs上升為主，ASTm正常，重癥肝炎、急性重型肝炎、酒精性肝病時血清中ASTm升高氟烷性肝炎、Reye綜合征、妊娠脂肪肝、肝動脈栓塞術(shù)后及心肌梗死時ASTm也升高。急性重癥肝炎時，以AST升高顯著，惡化時，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死。2.慢性病毒性肝炎，肝內(nèi)外膽汁淤積：轉(zhuǎn)氨酶輕度上升或正常3.肝硬化：酶活性取決于肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死程度，DeRitis≥2，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶活性正?；蚪档汀?.原發(fā)性肝癌：ALT正?；蜉p、中度增高。明顯增高提示可能并發(fā)肝壞死。DeRitis≥3。5.急性心梗6-8小時，AST升高明顯，18-24小時達(dá)高峰，4-5天后恢復(fù)，若再次增高提示范圍擴(kuò)大或新的梗死發(fā)生。AST同工酶ASTsASTm稱上清液AST稱線粒體AST存在于胞質(zhì)組分，正常血清中大部分為ASTs存在于線粒體中，僅占10%以下當(dāng)肝細(xì)胞受到輕度損害，線粒體未受到破壞，血清中ASTs漏出增加如肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害，線粒體遭到破壞，此時血清中ASTm升高，因此ASTm升高表明肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重。中藥另外，紅細(xì)胞中AST和ALT分別為血清含量的15倍和7倍，所以明顯溶血標(biāo)本不宜測此二酶。堿性磷酸酶ALPALP主要分布肝臟、骨骼其次腎、小腸及胎盤中血清中主要以游離的形式存在膽道疾病由于ALP產(chǎn)生過多而排泄減少，引起升高1.生理性升高：妊娠、兒童及青少年骨骼生長期、更年期后婦女2.肝膽疾患均可升高，阻塞性黃疸明顯升高。與膽紅素升高相平行。3.黃疸鑒別診斷膽汁淤積黃疸：ALP膽紅素明顯升高

ALT輕度升高肝細(xì)胞性黃疸：ALP正常或稍高ALT升高明顯膽紅素中度肝內(nèi)局限性膽道梗阻（肝癌肝膿腫）：ALP明顯升高ALT膽紅素基本正常3.骨骼系統(tǒng)疾患，伴有骨新生的疾病升高。4.減低：主要見于呆小病ALP同工酶瓊脂糖凝膠電泳，從陽極向陰極按泳動速度快慢分為ALP1~ALP6六種同功酶。ALP2來自肝臟；ALP3來自骨骼；ALP4來自胎盤；ALP5來自小腸；ALP1是細(xì)胞膜組分和ALP2的復(fù)合物；ALP6是IgG和ALP2的復(fù)合物。正常血清中以ALP2為主，占總ALP的90%。

-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）血清中GGT主要來自肝膽系統(tǒng)肝內(nèi)由肝細(xì)胞的微粒體產(chǎn)生，分布在肝細(xì)胞膜及毛細(xì)膽管的上皮膽道阻塞性疾病可達(dá)參考值10倍以上顯著性升高是酒精肝的重要特征（四）乳酸脫氫酶及其同功酶LD1、LD2：心、腎、紅細(xì)胞LD3：肺、脾LD4、LD5：肝臟（五）α-巖藻糖苷酶（AFU）一種溶酶體酸性水解酶，分布廣泛，參與體內(nèi)糖蛋白、糖脂的代謝對診斷原發(fā)性肝癌，估計(jì)預(yù)后及監(jiān)測治療效果有一定意義單胺氧化酶（MAO）測定[臨床意義]MAO主要作用是使膠原和彈性蛋白結(jié)合、加速膠原纖維的交聯(lián)，促進(jìn)結(jié)締組織生成，MAO能反映纖維化的生化過程，因此MAO活性測定在肝硬化的診斷中具有重要的參考價值。來觀察肝纖維化程度，但對早期肝硬化反應(yīng)不敏感。肝臟病變：80％以上的重癥肝硬化病人及伴有肝硬化的肝癌患者M(jìn)AO活性增高，急性肝炎時MA0大多正常。肝外疾病如慢性充血性心力衰竭、糖尿病等，MAO也可升高。血清銅銅主要分布在肝、腎、腦等組織，肝臟是含銅量最大的器官銅在小腸上部吸收到門靜脈后與血漿蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)至肝，隨膽汁排出體外。95%血清銅（serumcopper）與α球蛋白結(jié)合為銅藍(lán)蛋白，其余為游離銅或與清蛋白結(jié)合。增高：肝膽疾病、風(fēng)濕疾病、貧血、甲亢等減低：肝豆?fàn)詈俗冃?、腎病綜合癥、燒傷、營養(yǎng)不良等肝豆?fàn)詈俗冃裕撼Ｈ旧w隱性遺傳病，因血漿Cp減少，血漿游離銅增加，游