糖尿病診斷分型及口服藥物選擇

1整理ppt

中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)更嚴(yán)峻*城市患病率調(diào)查年份(診斷標(biāo)準(zhǔn))1980(蘭州標(biāo)準(zhǔn))1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)調(diào)查人數(shù)30萬(wàn)10萬(wàn)21萬(wàn)10萬(wàn)4.6萬(wàn)年齡(歲)全人群25-6425-64≥18≥20篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法患病率(%)*2整理ppt糖尿病的診斷與分型3整理ppt糖尿病的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降）加

隨機(jī)血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖≥11.1空腹?fàn)顟B(tài)：至少8h未進(jìn)食隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖4整理ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn)暫不采用HbA1c診斷糖尿病HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)缺乏HbA1C測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠5整理ppt糖代謝的分類和標(biāo)準(zhǔn)糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1糖代謝狀態(tài)分類〔WHO1999〕注：IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損〔IGR，即糖尿病前期〕6整理ppt口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法1.晨7~9時(shí)開(kāi)始，受試者空腹〔8~10h〕后口服溶于300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖那么為82.5g。兒童那么予每公斤體重1.75g，總量不超過(guò)75g。糖水在5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血測(cè)血糖3.試驗(yàn)過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無(wú)須絕對(duì)臥床4.血標(biāo)本盡早送檢5.試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天7整理ppt糖尿病病因?qū)W分類〔WHO，1999〕1.1型糖尿病

A．免疫介導(dǎo)性B．特發(fā)性2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病8整理ppt

青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)

1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點(diǎn)體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見(jiàn)通常沒(méi)有C肽低/缺乏正常/升高抗體（ICA、GAD、IA-2A）陽(yáng)性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高并存幾率低9整理ppt1型和2型糖尿病的區(qū)分不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶〔GAD〕抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有助于鑒別診斷如果對(duì)診斷有任何不確定時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反響再重新評(píng)估10整理ppt中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于成人隱匿性自身免疫糖尿病(LADA)診療的共識(shí)〔2021〕1999年,WHO根據(jù)病因發(fā)病學(xué)將糖尿病主要分為1型和2型兩大類型.成人隱匿性自身免疫糖尿病(latentautoimmunediabetesinadults,LADA)由Tuomi等提出,被歸屬于免疫介導(dǎo)性1型糖尿病的亞型。LADA的早期臨床表現(xiàn)貌似2型糖尿病,而以胰島β細(xì)胞出現(xiàn)緩慢的自身免疫損害為特征,胰島功能衰退速度三倍于2型糖尿病。早期診斷和干預(yù)LADA，對(duì)于保存殘存的胰島B細(xì)胞功能，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生和開(kāi)展具有實(shí)際意義。成人隱匿性自身免疫糖尿病、成人遲發(fā)自身免疫糖尿病、緩慢起病1型糖尿病、隱匿性1型糖尿病、1.5型糖尿病、緩慢進(jìn)展的胰島素依賴型糖尿病、非胰島素依賴自身免疫糖尿病、成人自身免疫糖尿病11整理ppt成人隱匿性自身免疫糖尿病常伴有其他自身免疫學(xué)疾病：自身免疫性甲狀腺疾病、乳糜瀉、Addison病自身免疫性甲狀腺疾病最常見(jiàn)；甲狀腺自身抗體陽(yáng)性、亞臨床甲狀腺功能異常。常規(guī)篩查12整理ppt成人隱匿性自身免疫糖尿病分型LADA一1型：體型消瘦，抗體滴度高，較少

合并代謝綜合征；LADA-2型：體型與2型糖尿病

相似，抗體陽(yáng)性但滴度低，多合并代謝綜合征酮癥起病的2型糖尿病，經(jīng)胰島素治療而解除

糖毒性后，可迅速不依賴胰島素治療，這個(gè)過(guò)程通常小于半年。

13整理ppt成人隱匿性自身免疫糖尿病診斷中國(guó)LADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病診斷成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿病，并具備下述3項(xiàng)：(1)胰島自身抗體陽(yáng)性，(GADA)為首先推薦檢測(cè)的抗體，聯(lián)合IA．2A、IAAZnT8A可提高檢出率)；(2)年齡≥18歲[如年齡<18歲并具有(1)和(3)者那么診斷為L(zhǎng)ADY〔青少年隱匿性自身免疫性糖尿病〕]；(3)診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療。

14整理ppt成人隱匿性自身免疫糖尿病治療嚴(yán)格控制血糖，保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，減少急慢性并發(fā)癥的發(fā)生是糖尿病治療的共同目標(biāo)；而干預(yù)自身免疫以阻止免疫性胰島B細(xì)胞破壞或促進(jìn)胰島B細(xì)胞再生修復(fù)是LADA的病因性治療。一旦通過(guò)生活方式和口服降糖藥物不能控制LADA患者的血糖水平，那么應(yīng)啟用胰島素治療。目前多主張防止使用磺脲類藥物治療LADA胰島特異性抗原GAD疫苗維生素D的早期使用呈現(xiàn)出胰島8細(xì)胞功能的保護(hù)作用低劑量雷公藤多甙試驗(yàn)性免疫抑制治療LADA，呈現(xiàn)可保護(hù)殘存胰島B細(xì)胞功能的趨勢(shì)噻唑烷二酮類藥物治療LADA的潛在優(yōu)越性受到關(guān)注，但不應(yīng)無(wú)視羅格列酮的心血管不良反響的可能性綜上，我們建議：LADA患者應(yīng)防止使用磺脲類藥物；LADA患者如代謝狀態(tài)(血糖、糖化血紅蛋白、胰島功能等)良好，可考慮使用除磺脲類外的其他口服降糖藥治療方案(雙胍類等)，直至進(jìn)展至胰島素依賴階段；胰島自身抗體高滴度且代謝狀況較差的LADA患者應(yīng)早期使用胰島素治療

15整理ppt糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防16整理ppt17整理ppt2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心?。?.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)(分鐘/周)≥150首要原那么是個(gè)體化空腹血糖控制目標(biāo)由3.9-7.2mmol/L改為4.4-7.0mmol/L，以防止增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到<130mmHg時(shí)，沒(méi)有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，故將收縮壓的控制目標(biāo)修訂為140mmHg二級(jí)預(yù)防中LDL-C目標(biāo)定為＜1.8mmol/L，與國(guó)際多數(shù)指南一致18整理ppt制定控制目標(biāo)的首要原那么是個(gè)體化合理控制目標(biāo)〔HbA1c<7%〕適合大多數(shù)非妊娠成年患者更嚴(yán)格〔如<6.5%〕的目標(biāo)病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒(méi)有并發(fā)癥、未合并心血管疾病，且不發(fā)生低血糖的患者更寬松的目標(biāo)〔如<8.0%〕有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥、病程較長(zhǎng)，難以到達(dá)常規(guī)目標(biāo)者防止出現(xiàn)急性高血糖病癥或與其相關(guān)的并發(fā)癥19整理ppt高血糖治療路徑20整理ppt口服降糖藥物分類21整理ppt二甲雙胍作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-1.5%，效力與體重?zé)o關(guān)低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)，乳酸性酸中毒（罕見(jiàn)）22整理ppt禁忌征禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)者暫停使用使用碘化造影劑造影檢查時(shí)腎功能不全：血肌酐水平男性>132.6ummol/L，

女性>123.8umol/L

或eGFR<45ml/min二甲雙胍23整理ppt二甲雙胍二甲雙胍是藥物治療的首選假設(shè)無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保存在糖尿病的治療方案中24整理ppt磺脲類

作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖其他作用降低與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)體重增加25整理ppt格列奈類作用機(jī)制刺激胰島素的早時(shí)相分泌降糖效力HbA1c下降0.5%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)較磺脲類藥物輕不良反應(yīng)體重增加需在餐前即刻服用可以在腎功能不全的患者中使用26整理ppt噻唑烷二酮類作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖不良反應(yīng)體重增加和水腫，骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加禁忌證心力衰竭（NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上）、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者27整理pptα-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收降糖效力HbA1c下降0.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)服用通常不會(huì)發(fā)生低血糖，并可減少餐前反應(yīng)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)其他作用降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)合用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差28整理pptDPP-4抑制劑作用機(jī)制抑制DPP-4升高內(nèi)源性GLP-1水平，GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式促進(jìn)胰島素分泌降糖效力0.4-0.9%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)其他作用對(duì)體重的作用為中性或增加；沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)腎功能不全的患者使用利格列汀不需要調(diào)整劑量，使用其他DPP-4抑制劑需按照說(shuō)明書(shū)減少劑量29整理ppt去撫慰劑效應(yīng)后的療效平安性比較

降低HbA1c體重改變低血糖二甲雙胍1.0-1.5%降低無(wú)磺脲類1.0-1.5%增加有TZD1.0-1.5%增加無(wú)格列奈類0.5-1.5%增加有α-葡萄糖苷酶抑制劑0.5%降低無(wú)GLP-1受體激動(dòng)劑0.8%降低無(wú)DPP-4抑制劑0.4-0.9%中性無(wú)傳統(tǒng)降糖藥新型降糖藥30整理ppt口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用原那么機(jī)制互補(bǔ)覆蓋血糖譜副作用不重疊一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可聯(lián)用3種藥物，防止聯(lián)用4種及以上藥物31整理pptGLP-1受體沖動(dòng)劑作用機(jī)制激動(dòng)GLP-1受體降糖效力艾塞那肽HbA1c下降0.8%，利拉魯肽降低血糖的作用與格列美脲相似低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不明顯增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)其他作用顯著降低體重和改善甘油三酯、降壓32整理ppt常用藥物劑型劑量化學(xué)名每支劑量(mg)劑量范圍作用時(shí)間(h)半衰期(h)艾塞那肽0.3/1.2ml,0.6/2.4ml10~20μg/d102.4利拉魯肽18/3ml0.6~1.8mg/d241333整理ppt不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表34整理ppt口服降糖藥的作用特點(diǎn)

及其在T2DM合并CKD的使用推薦

35整理ppt口服降糖藥的作用特點(diǎn)

及其在T2DM合并CKD的使用推薦

36整理ppt口服降糖藥的作用特點(diǎn)

及其在T2DM合并CKD的使用推薦

37整理ppt口服降糖藥的作用特點(diǎn)

及其在T2DM合并CKD的使用推薦

38整理ppt口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在T2DM合并CKD的使用推薦

39整理ppt胰島素分類

40整理ppt胰島素治療適用人群1型糖尿病患者新發(fā)2型糖尿病有明顯高血糖病癥、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒者新診斷且與1型糖尿病鑒別困難者2型糖尿病在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的根底上血糖仍然未到達(dá)控制目標(biāo)者糖尿病病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降者41整理ppt較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%胰島素起始治療方案根底胰島素睡前注射〔中效人胰島素/長(zhǎng)效胰島素類似物〕預(yù)混胰島素每日1-2次注射〔預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物〕胰島素強(qiáng)化治療方案根底+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注〔CSII〕或或或胰島素治療路徑42整理ppt胰島素起始治療方法43整理ppt胰島素起始治療方法預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2~0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達(dá)標(biāo)1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日2~3次注射44整理ppt新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑45整理ppt

胰島素的強(qiáng)化治療方案

多次皮下注射胰島素餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前三餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達(dá)標(biāo)每日3次預(yù)混胰島素類似物根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵中使用短效胰島素或速效胰島素類似物46整理ppt短期胰島素強(qiáng)化治療時(shí)間：2周-3個(gè)月目標(biāo)：FPG4.4-7.0mmol/L，PPG≤10mmol/L，暫不以HbA1c作為目標(biāo)后續(xù)治療方案由專科醫(yī)生決定達(dá)標(biāo)且臨床緩解者可定期隨訪血糖再次升高即〔空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2h血糖>10.0mmol/L〕重新起始藥物治療47整理ppt非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)48整理ppt可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖DPP-4抑制劑和GLP-1受體沖動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖49整理ppt交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時(shí)常可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫筒“Y患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無(wú)先兆病癥的低血糖昏迷50整理ppt低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖調(diào)整降糖治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖應(yīng)積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品51整理ppt低血糖治療流程意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15~20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20~40ml靜推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射每15min監(jiān)測(cè)血糖1次低血糖已糾正:●了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)●注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病●建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)●對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物低血糖未糾正：●靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素●注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注●意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24~48h52整理ppt糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病周圍神經(jīng)病變心血管疾病卒中53整理ppt糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見(jiàn)原因腎功能的逐漸減