衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)課件：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)技術(shù)評價

1問題思考為什么政府投資開展計劃免疫工作？如何判斷哪些疫苗納入計劃免疫范圍？基本藥物目錄應(yīng)如何篩選？哪種終末期腎病患者治療方案好？一個醫(yī)院是否應(yīng)該購買PET？……2衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析與評價3學(xué)習(xí)內(nèi)容掌握衛(wèi)生技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析與評價的有關(guān)基本概念掌握成本-效果分析和成本-效益分析的各種計算和分析與評價的方法。熟悉成本-效用分析與評價方法了解衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析與評價的目的45一、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析與評價概述衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析與評價概念衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析與評價應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析與評價方法有關(guān)成本與效果的概念6衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析與評價概念

應(yīng)用技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析與評價方法，對衛(wèi)生規(guī)劃從衛(wèi)生資源的投入量（衛(wèi)生服務(wù)成本）和衛(wèi)生資源的產(chǎn)出（效果或效益或效用）兩個方面進(jìn)行科學(xué)的分析，使有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置和有效的利用。簡而言之，即通過分析衛(wèi)生規(guī)劃的經(jīng)濟(jì)效果（成本、效果或投入、產(chǎn)出），對備選方案進(jìn)行評價和選優(yōu)。核心：將投入與產(chǎn)出相結(jié)合，對備選方案選優(yōu)7衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析與評價的應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)評價可以影響兩個層次的政策制定：用于宏觀水平，發(fā)展有成本效果的衛(wèi)生服務(wù)；用于微觀水平，鼓勵有成本效果的干預(yù)活動實施，確定有成本效果的戰(zhàn)略。論證衛(wèi)生政策的經(jīng)濟(jì)效果。例如籌資政策、稅收政策、價格政策、資源配置政策（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）.新農(nóng)合籌資論證衛(wèi)生規(guī)劃實施方案的經(jīng)濟(jì)效果。論證衛(wèi)生技術(shù)措施的經(jīng)濟(jì)效果。終末期腎病病人的治療。對醫(yī)學(xué)科學(xué)研究成果進(jìn)行綜合評價。8衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析和評價的成分投入衛(wèi)生保健項目健康改善（產(chǎn)出）成本（C）E健康效果B經(jīng)濟(jì)效益V社會效用(健康改善的重大社會意義)C1直接成本E1患病人數(shù)B1直接效益S特殊的計量尺度C2間接成本E2死亡人數(shù)B2間接效益W個人支付意愿C3無形成本B3社會效益U效用、質(zhì)量調(diào)整人年QALYs9有關(guān)成本的相關(guān)概念成本（Cost）某項衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃或方案所消耗的全部物質(zhì)資源和活勞動的貨幣表示。直接成本（DirectCost）和間接成本（IndirectCost）根據(jù)成本與衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系可將成本分為兩類：直接用于衛(wèi)生服務(wù)消耗的資源或代價稱為直接成本，而由于傷病或死亡所造成的社會成本或代價稱為間接成本。一般來說衛(wèi)生服務(wù)的直接成本包括與傷病直接有關(guān)的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健服務(wù)等消耗的所有人力、物力資源，無論其由國家、地方政府支付還是由個人支付。而間接成本包括因病休工休學(xué)或死亡所損失的工資、獎金和喪失勞動能力所造成的社會產(chǎn)值的減少等。10有關(guān)效果的幾個基本概念效果（Effectiveness）廣義的效果指衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的一切結(jié)果。這里主要指狹義的效果，即有用的效果，是滿足人們各種需要的屬性。在成本-效果分析中，效果更多的指因為疾病防治所帶來的各種衛(wèi)生方面的直接結(jié)果指標(biāo)的變化，如發(fā)病率、死亡率降低，治愈率、好轉(zhuǎn)率的提高，人群期望壽命提高等。11效益（benefit）:效益是有用效果的貨幣表現(xiàn)，即用貨幣表示衛(wèi)生服務(wù)的有用效果。效益一般可分為直接效益、間接效益和無形效益。（1）直接效益（directbenefit）：指實行某項衛(wèi)生計劃方案之后所節(jié)省的衛(wèi)生資源。如發(fā)病率的降低，就減少了診斷、治療、住院、手術(shù)或藥品費(fèi)用的支出，減少了人力、物力資源的消耗，這種比原來節(jié)省的支出或減少的消耗就是該衛(wèi)生計劃方案的直接效益。（2）間接效益（indirectbenefit）：指實行某項衛(wèi)生計劃方案后所減少的其他方面的經(jīng)濟(jì)損失。如由于發(fā)病率的降低或住院人數(shù)和天數(shù)的減少，避免患者及陪同家屬的工資、獎金的損失等。（3）無形效益（intangiblebenefit）：指實行某項衛(wèi)生計劃方案后減輕或避免了患者肉體和精神上的痛苦，以及康復(fù)后帶來的舒適和愉快等。12效用（utility）:效用指人們對不同健康水平和生活質(zhì)量的滿意程度。成本-效用分析中效用常用來表示生命質(zhì)量的指標(biāo)如質(zhì)量調(diào)整生命年(qualityadjustedlifeyears，QALYs)和失能調(diào)整生命年（disabilityadjustedlifeyears，DALYs）等。13衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析與評價的基本步驟1）明確評價的目的和分析的角度2）確定各種備選方案，排除明顯不可行的方案3）衛(wèi)生計劃方案投入和產(chǎn)出的測量4）考慮貨幣的時間價值，對不同時間的成本和結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。貼現(xiàn)（discount）和貼現(xiàn)率（discountrate）5）指標(biāo)的計算和敏感性分析6）分析與評價14貼現(xiàn)貼現(xiàn)是將不同時間所發(fā)生的成本和效益，分別按相同的利率換算成同一“時間點”上的成本和效益的過程。貼現(xiàn)：資金可以有多用途；貨幣具有時間價值貼現(xiàn)使用的利率稱為貼現(xiàn)率。對方案的成本和效益進(jìn)行貼現(xiàn)便于各方案之間進(jìn)行合理的比較。15二、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析與評價的方法成本（最?。┓治龀杀拘Ч治龀杀拘б娣治龀杀拘в梅治?6成本最小分析（cost-minimizationanalysis，CMA）在效果相同的前提下，評價和尋求最經(jīng)濟(jì)的方法，也就是成本最小的方法，目的是為了節(jié)省開支，減少浪費(fèi)，把費(fèi)用縮減到最低程度。17三、成本—效果分析（cost-effectivenessanalysis，CEA）成本效果分析原理成本效果分析條件案例18衛(wèi)生系統(tǒng)投入產(chǎn)出流程圖組成：一投入衛(wèi)生體系機(jī)制—

財政—

籌資—

醫(yī)院服務(wù)的組成—

人員—

支付—

診所—

設(shè)備—

宏觀組織—

防保機(jī)構(gòu)

—

規(guī)制

—

教育/宣傳19流程圖組成：二產(chǎn)出核心目標(biāo)—

手術(shù)—

質(zhì)量—

財務(wù)風(fēng)險保障—

疫苗—

效率—

人民滿意度—

檢查—

公平分布

—

成本—

治療中程結(jié)果—

預(yù)防—

可及性—

健康狀況20成本-效果分析基本原理

以最低的成本去實現(xiàn)確定的計劃目標(biāo)。任何達(dá)到目標(biāo)計劃方案的成本越低，或者任何一定數(shù)量的衛(wèi)生資源在使用中獲得最大的衛(wèi)生服務(wù)效果，則該計劃方案的經(jīng)濟(jì)效果越好.21成本—效果分析條件（1，2）1、目標(biāo)必須明確?？梢允欠?wù)水平、行為的改變，或是對健康的影響等，它們常同時存在。如對婦女子宮內(nèi)膜癌篩查方案，其主要目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)早期病人，所以效果可以用發(fā)現(xiàn)的病人數(shù)衡量，成本效果分析的決策標(biāo)準(zhǔn)就是每發(fā)現(xiàn)1例病人的成本。2、備選方案必須明確。必須至少存在兩個明確的備選方案才能進(jìn)行相互比較，而備選方案總數(shù)量沒有上限。對于成本主要是成本費(fèi)用的認(rèn)定和計算的問題；對于效果主要是根據(jù)目標(biāo)選擇效果指標(biāo)的問題。22成本—效果分析條件（3）3、備選方案必須具有可比性。一是確保不同備選方案的目標(biāo)一致；二是如衛(wèi)生規(guī)劃有許多目標(biāo)，確保不同方案對這些目標(biāo)的實現(xiàn)程度大致相同。例如，服務(wù)于不同目標(biāo)人群的醫(yī)療備選方案是不可比的，因為不同目標(biāo)人群的數(shù)量、人口構(gòu)成、疾病分布等不同可導(dǎo)致方案目標(biāo)的實現(xiàn)程度不同。這時可以把成本轉(zhuǎn)化為人均成本，效果用標(biāo)準(zhǔn)比來表示，如每千人口避免死亡的人數(shù)等，從而進(jìn)行比較。23成本—效果分析條件（4）4、每個備選方案的成本和效果都是可以測量的。成本以貨幣表現(xiàn)；效果指標(biāo)如避免的死亡人數(shù)等可以測量，即使不能定量，至少也必須定性，如治療效果以“有效、無效、惡化”等表示，再把定性指標(biāo)轉(zhuǎn)化為分級定量指標(biāo)進(jìn)行比較。24多個效果指標(biāo)的處理方法衛(wèi)生計劃方案的目標(biāo)盡量單一精選效果指標(biāo)綜合效果指標(biāo)25（1）成本效果分析比較采用的方法

成本相同時比較效果的大?。哼x擇效果最大的方案；效果相同時比較成本的高低（即成本最小化分析）：選擇成本最小的方案；當(dāng)衛(wèi)生計劃不受預(yù)算約束時，成本可多可少，效果也隨之變化。如在已存在低成本方案的基礎(chǔ)上追加投資，可通過計算增量成本和增量效果的比率，將其與預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)相比較。26（2）案例某地對婦女進(jìn)行普查以預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)子宮頸癌，現(xiàn)有A、B、C三個方案，各方案成本效果如下表所示。如果決策者認(rèn)為查出一例病人的成本應(yīng)為1500元，試評價分析三個方案的經(jīng)濟(jì)效果，以供選擇。27宮頸癌普查不同方案的成本和效果方案普查總成本查出病人數(shù)每查出一例成本（元）A270000300900B4000004001000C495000450110028案例評析從A到C隨著方案成本的增加，查出病人數(shù)依次增加，查出一例病人的成本也依次增加。C方案每例成本最高（1100元），但仍低于決策者認(rèn)定的最低成本（1500元），故通常會選擇C方案。若原來存在A方案，轉(zhuǎn)而實施B或C方案，就應(yīng)考慮增量成本與增量效果的比率。若C為成本，E為效果，則增量成本效果之比為（c2-c1)/（e2-e1)。增量成本效果之比為B方案比A方案多查出100例病人，共多130000元，平均多發(fā)現(xiàn)一例病人的成本為1300元；C方案比B方案多查出50例病人，多花95000元，平均多發(fā)現(xiàn)一個病人的成本是1900元。對三個方案的正確選擇如下表。29由增量成本效果比率確定的

方案選擇表每查出一例病人的成本（元）選擇方案<900—900—1300A1300—1900B>1900C30案例參見ORT案例.doc案例31四、成本—效用分析（cost-utilityanalysis，CUA）效用（Utility）：指在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中指人們對不同健康水平和生活質(zhì)量的滿意程度。如表示生命質(zhì)量的指標(biāo)如質(zhì)量調(diào)整生命年(qualityadjustedlifeyears，QALYs)和傷殘調(diào)整生命年（disabilityadjustedlifeyears，DALYs）等。32成本效用分析效用的相關(guān)指標(biāo)成本效用分析的基本原理成本效用分析的條件效用值的確定案例33效用的相關(guān)指標(biāo)質(zhì)量調(diào)整生命年：由于實施某項衛(wèi)生規(guī)劃挽救了人的生命，不同程度的延長了人的壽命。但不同的人其延長的生命質(zhì)量不同，將不同生活質(zhì)量的生存年數(shù)換算成相當(dāng)于完全健康人的生存年數(shù)。失能調(diào)整生命年：從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早逝所致的壽命損失年（Yearsoflifelost，YLL）和疾病所致傷殘（失能）引起的健康壽命損失年（Yearslivedwithdisability，YLD）兩部分。是對疾病引起的非致死性健康結(jié)果與早逝的復(fù)合評價指標(biāo)，用來衡量人們健康的改善和疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。34成本-效用分析基本原理

實際上是成本-效果分析的特例，它的特點在于效用指標(biāo)是人工制定的，使用衛(wèi)生服務(wù)最終產(chǎn)品指標(biāo)把獲得的生命數(shù)量和生命質(zhì)量結(jié)合到一起，反映了同一健康效果價值的不同。進(jìn)行成本-效果分析時，比較的是每增加一年壽命的成本。但如果考慮到生命質(zhì)量則進(jìn)行成本-效用分析。先計算不同方案或預(yù)防措施增加的QALYs或挽回的DALYs，然后再比較每增加一個QALYs或者挽回一個DALYs的成本的多少，進(jìn)行方案的優(yōu)選和決策?！x擇成本效用比率較低的方案或措施，以求采用最佳方案來防治重點疾病，使有限的資源發(fā)揮更大的挽回健康壽命年的效果。35成本-效用分析的應(yīng)用條件當(dāng)生命的質(zhì)量是最重要的預(yù)期結(jié)果時。比如在比較治療關(guān)節(jié)炎的不同方案時，預(yù)期結(jié)果是不同方案對病人的生理機(jī)能、心理狀態(tài)和社會適應(yīng)能力的改善情況——即生命質(zhì)量的改善。當(dāng)生命質(zhì)量是重要的結(jié)果之一時。例如，要對低體重出生嬰兒實行監(jiān)護(hù)保健，評價備選方案的效果時，除了嬰兒存活率這一重要指標(biāo)外，對其存活質(zhì)量的評價也很關(guān)鍵。當(dāng)備選方案同時影響死亡率和患病率，即生命的數(shù)量和質(zhì)量，而決策者希望將兩種效果用同一指標(biāo)反映時。例如用雌激素治療女性絕經(jīng)期綜合征時，可以消除這些癥狀帶來的不舒適感、降低髖關(guān)節(jié)骨折的死亡，提高病人的生命質(zhì)量；同時也會增加一些并發(fā)癥，如子宮內(nèi)膜癌、子宮出血、子宮內(nèi)膜增生等的死亡率，這時宜用效用指標(biāo)進(jìn)行分析。36當(dāng)備選方案有各種類型的預(yù)期結(jié)果而需要評價人員用同一指標(biāo)進(jìn)行比較時。比如現(xiàn)有三個需要投資的衛(wèi)生規(guī)劃方案：開展低體重出生嬰兒監(jiān)護(hù)保健、篩檢和治療高血壓和對Rh免疫型妊娠婦女進(jìn)行營養(yǎng)缺乏的預(yù)防，要對它們進(jìn)行比較時由于其預(yù)期結(jié)果各異不能使用相同的自然單位指標(biāo)，缺乏可比性。當(dāng)備選方案要和已經(jīng)進(jìn)行了成本-效用分析的方案比較時。37效用值的確定

1、不同健康狀況的效用值健康狀況效用值健康狀況效用值健康1焦慮、孤獨(dú)0.45絕經(jīng)期綜合癥0.99

盲、聾、啞0.39輕度心絞痛0.9

長期住院0.23中度心絞痛0.7

假肢、失去聽力0.31嚴(yán)重心絞痛0.5

死亡0382、失能權(quán)重的定義等級描述失能一級在下列領(lǐng)域內(nèi)至少有一項活動受限：娛樂、教育、生育、就業(yè)0.096二級在下列領(lǐng)域內(nèi)有一項大部分活動受限：娛樂、教育、生育、就業(yè)0.22三級在下列領(lǐng)域內(nèi)有兩項或兩項以上活動受限：娛樂、教育、生育、就業(yè)0.4四級下列所有領(lǐng)域內(nèi)大部分活動受限：娛樂、教育、生育、就業(yè)0.6五級日?；顒尤缱鲲垺⒆黾覄?wù)均需借助工具的幫助0.81六級日?；顒尤绯燥垺€人衛(wèi)生及大小便需別人的幫助0.9239案例參見肺癌、流感案例.doc40五、成本效益分析成本-效益分析基本原理與方法靜態(tài)分析法動態(tài)法（一）凈現(xiàn)值法動態(tài)法（二）內(nèi)部收益率法動態(tài)法（三）年當(dāng)量動態(tài)法（四）效益成本比率法注意事項與分析步驟41成本-效益分析（cost-benefitanalysis，CBA）

1、效益：指用貨幣表示的衛(wèi)生服務(wù)的有用效果。成本效益分析中，多指衛(wèi)生規(guī)劃的實施所帶來的社會經(jīng)濟(jì)效益，包括直接效益、間接效益和無形效益。如實施衛(wèi)生規(guī)劃方案后節(jié)省的資源、避免的其他方面的損失以及減輕或避免了病人身體和精神上的痛苦。422、成本-效益分析原理1）通過比較不同備選方案的全部預(yù)期成本和全部預(yù)期效益來評價備選方案，為決策者選擇計劃方案和決策提供參數(shù)和依據(jù)，即研究方案的效益是否超過它的資源消耗的機(jī)會成本，只有效益不低于機(jī)會成本的方案才是可行的方案。其決策標(biāo)準(zhǔn)比較簡單，總的來說只要方案的凈社會效益大于零——即效益大于成本，這個方案就是經(jīng)濟(jì)上可行的。432）成本和效益均使用貨幣表現(xiàn)，可以對具有不同目標(biāo)、不同地區(qū)、不同目標(biāo)人群的備選方案進(jìn)行比較、評價。CBA中效益的衡量，一般情況下，能用貨幣形式表示主要是那些容易確定的效益，如生產(chǎn)的收益或資源的節(jié)省。因而，重要的是找到合適的方法使用貨幣形式來反映健康效果。目前常用的方法有兩類：一是人力資本法，就是把人的生命看成是一種能夠帶來收入的投資，計算時：人力資本價值=年收入/利息率；另一種是支付意愿法，即把健康看成是商品，人們根據(jù)自己的意愿給健康標(biāo)價，這個價格就是評價生命價值的依據(jù)。通常用飛機(jī)失事旅客生命的賠償費(fèi)等經(jīng)驗數(shù)據(jù)作為支付意愿的尺度。443、成本-效益分析方法靜態(tài)分析法：不考慮貨幣的時間價值，即不計利息，不計貼現(xiàn)率，直接利用成本和效益的流轉(zhuǎn)額，以增量原則計算方案投資在正常年度能帶來多少凈收益。動態(tài)法：既要考慮貨幣的時間價值，把不同時點發(fā)生的成本和效益折算到同一時間進(jìn)行比較，又要考慮成本和效益在整個壽命周期內(nèi)的變化情況。45靜態(tài)分析法1、投資回收期（1）指以投資項目的各年現(xiàn)金凈流量來收回該項目原投資源所需要的時間。計算公式如下：(1)投資回收期=原投資額/平均每年現(xiàn)金凈流量(2)投資回收期=各年末尚未收回的投資余額/各年末累計現(xiàn)金凈流量?，F(xiàn)金凈流量=營業(yè)收入—營運(yùn)成本，或：現(xiàn)金凈流量=營業(yè)凈利+折舊（2）若各年現(xiàn)金流量相等時采用（1）；不等則用（2）。實際工作中，各年現(xiàn)金流入主要是營業(yè)收入，而現(xiàn)金流出主要是運(yùn)營成本。46（3）案例投資額為2000萬元，每年的收益額相同，使用期限為3年，共獲得3000萬元的收益，試求投資回收期。

P=I/N=2000/(3000/3)=2年這種方法的優(yōu)點是計算簡便，容易理解。其缺點有三：第一，沒有考察方案的整個壽命周期，未考慮回收期后的成本效益情況，即忽略了方案投資的長遠(yuǎn)利益；第二，只反映方案投資的回收速度，不能直接評價方案的收益能力；第三，沒有考慮貨幣的時間價值。故應(yīng)避免片面依靠該指標(biāo)作決策。47

2、簡單收益率（1）指達(dá)到設(shè)計產(chǎn)量的年份（即正常年度）所取得的現(xiàn)金凈流量與原投資額之比。簡單收益率=平均每年現(xiàn)金凈流量/原投資額（2）使用簡單收益率評價方案時，要將其與標(biāo)準(zhǔn)簡單收益率進(jìn)行對比，若大于標(biāo)準(zhǔn)，則該方案在經(jīng)濟(jì)上可行；反之不可行。簡單收益率一般只能用于判別項目方案是否可行，用來比較方案時，不能反映追加投資以及全部可用資本的投資效果，此時應(yīng)采用追加收益率。48（3）案例例：某擬建項目最初投資為3000萬元，年營業(yè)收入為950萬元，年營運(yùn)成本為500萬元，設(shè)標(biāo)準(zhǔn)簡單收益率為0.12，試評價該方案在經(jīng)濟(jì)上的可行性。簡單收益率=(950-500)/3000=0.15由于簡單收益率0.15大于標(biāo)準(zhǔn)簡單收益率0.12，故該方案在經(jīng)濟(jì)上可行。49

3、追加收益率（1）指兩個方案現(xiàn)金凈流量之差與原投資額之差之比，也即單位追加投資所帶來的年現(xiàn)金凈流量的增值。其計算公式如下：追加收益率=（方案2的現(xiàn)金凈流量-方案1的現(xiàn)金凈流量）/（方案2的原始投資額-方案1的原始投資額）（2）將追加收益率與標(biāo)準(zhǔn)簡單收益率作比較，若追加收益率比后者大，則表明追加投資的方案可行；反之，追加投資方案不可行。比較兩個方案是采取此法，但有多個方案比較時，需逐一計算以淘汰方案，過程煩瑣。50（3）案例例：某兩個方案，方案１的原投資額為3000萬元，年現(xiàn)金凈流量為500萬元，方案２的原投資額為3500萬元，年現(xiàn)金凈流量為560萬元，標(biāo)準(zhǔn)簡單收益率為0.1，試作決策分析。方案１的簡單收益率=500/3000=0.167

方案２的簡單收益率=560/3500=0.160

兩個方案的簡單收益率均大于標(biāo)準(zhǔn)簡單收益率0.1，都可行。再通過追加收益率在兩個方案中選擇最優(yōu)方案：追加收益率=(560-500)/(3500-3000)=0.12

追加收益率大于標(biāo)準(zhǔn)簡單收益率，因此方案2最優(yōu)，可行。51

4、折算費(fèi)用（1）指項目方案中年營運(yùn)成本與簡單收益和原投資額相乘之積之和。用于比較多個方案，不需兩兩對比，簡化分析步驟。各方案比較時，折算費(fèi)用最小的方案為最優(yōu)。折算費(fèi)用=年營運(yùn)成本+標(biāo)準(zhǔn)簡單收益率*原始投資額52（2）案例有三個可比方案，試作最優(yōu)方案的決策分析（簡單收益率為0.2）折算費(fèi)用：方案1=30+0.2×200=70萬元方案2=25+0.2×220=69萬元方案3=20+0.2×240=68萬元方案３的折算費(fèi)用最小，是最優(yōu)方案，可行。項目方案1方案2方案3原投資額200220240年營業(yè)收入605050年營運(yùn)成本30252053動態(tài)法（一）凈現(xiàn)值法

1、概念凈現(xiàn)值（netpresentvalue，NPV）指計劃期內(nèi)方案各年效益的現(xiàn)值總和與成本現(xiàn)值總和之差，是反映在項目在計算期內(nèi)獲利能力的動態(tài)評價指標(biāo)。凈現(xiàn)值=∑（年現(xiàn)金凈流量×對應(yīng)年份的貼現(xiàn)率）

B—效益，C—成本，i—貼現(xiàn)率，t—年限對于初始投資相同或相近的幾個互斥方案的比較時，以凈現(xiàn)值高的方案為優(yōu)選方案。542、案例例：根據(jù)某醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)情況，購置X光機(jī)有三個可供選擇方案的初始投資，10年內(nèi)的成本和收益的現(xiàn)值見表。三個方案初始投資相近，B方案凈現(xiàn)值最大，故選B方案。方案初始投資成本現(xiàn)值效益現(xiàn)值凈現(xiàn)值A(chǔ)2611.53.5B2.110185.9C2.41117.54.1553、局限性對衛(wèi)生計劃不同方案的計劃時期和初始投資要求相同或相近，否則，用凈現(xiàn)值進(jìn)行比較時不能準(zhǔn)確反映各方面的差別。因為凈現(xiàn)值的大小受計劃期和初始投資額的影響，計劃期越長則累計凈現(xiàn)值就越大；初始投資額大其相應(yīng)的凈現(xiàn)值也往往較大，這時候應(yīng)采用年當(dāng)量凈效益法或效益成本比率法來進(jìn)行方案的評價和決策。56動態(tài)法（二）內(nèi)部收益率法1、概念：內(nèi)部收益率（internalrateofreturn，IRR）指方案在計劃期內(nèi)使其凈現(xiàn)值等于零時的貼現(xiàn)率。在計劃期n及每年凈現(xiàn)金流量不變的情況下，一個衛(wèi)生規(guī)劃方案的凈效益NPV只與其使用的貼現(xiàn)率i有關(guān)，NPV隨i的增大而減小，故必然存在一個i值使得NPV正好等于零，那么這個使方案凈現(xiàn)值為零的貼現(xiàn)率就是該方案的內(nèi)部收益率。572、IRR計算方法

試差法：用不同的貼現(xiàn)率反復(fù)試算備選方案的凈現(xiàn)值，直至試算出凈現(xiàn)值等于零，此時的貼現(xiàn)率即為方案的內(nèi)部收益率。插入法：在使用兩個不同貼現(xiàn)率試算方案凈現(xiàn)值得到正負(fù)兩個相反的結(jié)果時，運(yùn)用插入法來換算內(nèi)部收益率的方法。其中：I1、NPV1分別表示偏低的貼現(xiàn)率和相應(yīng)為正的凈現(xiàn)值，I2、NPV2分別表示較高的貼現(xiàn)率和相應(yīng)為負(fù)的凈現(xiàn)值。如果方案的IRR大于標(biāo)準(zhǔn)收益率，則該方案可行，反之方案不可行。(見案例)58例某醫(yī)院計劃在3年中，每年購買價值35000元的某藥品制劑，考慮自己生產(chǎn)則需要先投資33500元，3年中各年的生產(chǎn)成本分別為第一年19500元，第二年18000元，第三年17500元，3年后殘值與處置費(fèi)相抵，試問是購買還是自己生產(chǎn)該藥品制劑？59計算現(xiàn)值：用試差法和內(nèi)推法求出內(nèi)部收益率，使現(xiàn)值總成本=現(xiàn)值總效益（這里節(jié)省的支出就是效益），即33500=15500(P/F,ｉ,1)+17000(P/F,ｉ,2)+17500(P/F,ｉ,3)用試差法求ｉ值當(dāng)ｉ=0時，凈現(xiàn)值（NPV）=15500+17000+17500-33500=16500當(dāng)ｉ1=20%時凈現(xiàn)值（NPV1）=15500×0.8333+17000×0.6944+17500×0.5787-33500=1348.20當(dāng)ｉ2=25%時凈現(xiàn)值（NPV2）=15500×0.8000+17000×0.6400+17500×0.5120-33500=－1260.0060由此可見，內(nèi)部收益率在20%－25%之間，這時改用內(nèi)推法求內(nèi)部收益率較試差法簡便，內(nèi)推法計算公式為：IRR=I1+(I2-I1)（NPV1-NPV)/(NPV1-NPV2),則IRR=20%+(25%-20%)(1348.20-0)/[1348.20-(-1260.00)]=20%+2.58%=22.58%該醫(yī)院生產(chǎn)該藥品制劑的內(nèi)部收益率為22.58%，若大于醫(yī)院的最低期望收益率（如20%），則可行，否則不可行。61動態(tài)法（三）年當(dāng)量凈效益法1、概念年當(dāng)量凈效益（netequivalentannualbenefit）即將方案各年實際發(fā)生的凈效益折算為每年的平均凈效益值。它是凈現(xiàn)值考慮貼現(xiàn)率時的年平均值。A=CR×NPV式中：A—年當(dāng)量凈效益，NPV—各年凈現(xiàn)值之和，CR—資金回收系數(shù)（可查復(fù)利系數(shù)表）貨幣的時間價值.doc應(yīng)用年當(dāng)量凈效益對方案進(jìn)行評價和決策即年當(dāng)量凈效益法。一般對于不同計劃期限的互斥方案采用該法進(jìn)行比較、評價和決策。當(dāng)各方案年當(dāng)量凈效益都為正值時，選用當(dāng)量凈效益高者為優(yōu)。622、案例方案投資計劃期（年）成本現(xiàn)值效益現(xiàn)值凈現(xiàn)值年當(dāng)量凈效益A105628123.1656B12105.53416.52.6854已知基準(zhǔn)貼現(xiàn)率為10%，試作評價.Ａ：年當(dāng)量凈效益=12(A/P,0.1,5)=12×0.26380=3.166（萬元）Ｂ：年當(dāng)量凈效益=16.5(A/P,0.1,10)=16.5×0.16275=2.6854（萬元）兩個方案的年當(dāng)量凈效益均為正值，且A方案的年當(dāng)量凈效益大于B方案，故選用A方案為優(yōu)。63動態(tài)法（四）效益成本比率法

1、概念效益成本比率（benefit-costratio）是衛(wèi)生計劃方案的效益現(xiàn)值總額與成本現(xiàn)值總額之比。

B—效益，C—成本，i—貼現(xiàn)率，t—年限當(dāng)方案的效益大于其成本時，我們才考慮接受該方案，因此只有效益成本比率大于1的方案才是使得有限的資源獲的較大效益的方案，就不同方案來說，效益成本比率越大方案就越值得選用。系數(shù)表在成本-效益分析中，由于方案的成本和效益都可能出現(xiàn)正值或負(fù)值，故其效益成本比率就可能出現(xiàn)四種情況，評價和選擇標(biāo)準(zhǔn)見下表。642、效益成本比率四種情況的方案選擇方案種類效益現(xiàn)值成本現(xiàn)值選擇A++B/C大者為優(yōu)B-+絕對放棄C+-必定選用D--B/C小者為優(yōu)653、不同類型方案分析方法的選擇

互不依賴性方案：指不受其他方案的選擇所影響的那些方案，這些方案均以自身的價值為依據(jù)進(jìn)行評價。在沒有預(yù)算約束的情況下，一切超過決策標(biāo)準(zhǔn)最低水平的方案均可實施。當(dāng)資金有限時，常用效益成本比率法并結(jié)合凈現(xiàn)值法來選擇最優(yōu)的方案組合。互斥性方案：選擇一個方案時就不能同時選擇另一方案。在有預(yù)算約束的情況下，這類方案的選擇以內(nèi)部收益率（IRR）最大的方案為優(yōu)；沒有預(yù)算約束的情況下，常采用增量內(nèi)部收益率分析來評價和決策，以增量IRR最大的方案為最優(yōu)。相互依賴性方案：一般把它們合并作為一個方案來考慮，再研究它與其它方案是互不依賴的，還是互斥的664、案例醫(yī)院購置某種儀器設(shè)備可以有A、B、C三種方案供選擇，初始投資B>C、C>B，假定使用年限為10年，用IRR法來選擇最優(yōu)方案。67

某醫(yī)院購置儀器的三個方案（元）方案初始投資年收入年支出年凈效益總投資IRR（%）A120000100000600004000031.36B165000120000700005000027.83C200000140000850005500024.4768

三個方案投資增量與效益增量的IRR值

A→BB→C追加投資額(元)4500035000年凈效益增額(元)100005000增量的IRR（%）17.977695、案例分析

乙型肝炎疫苗預(yù)防注射70注意事項與分析步驟

1、成本的估算非市場項目的估價問題:如醫(yī)務(wù)人員支付的時間，病人及其家屬支付的時