微創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣呐R床體會(huì)

微創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣呐R床體會(huì)

膝關(guān)節(jié)周?chē)钦壑饕ü申P(guān)節(jié)外側(cè)骨折和近端脛骨骨折，通常由高能損傷引起。既往手術(shù)治療并發(fā)癥高,愈合率低,治療比較棘手。自AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem,LISS)問(wèn)世后,該類(lèi)骨折的療效得以大大改善。我科于2004年5月至2006年12月應(yīng)用LISS治療膝關(guān)節(jié)周?chē)钦?4例,總結(jié)如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1股骨遠(yuǎn)端骨折本組24例,男15例,女9例;年齡35～68歲。脛骨近端骨折16例,股骨遠(yuǎn)端骨折8例。受傷原因:車(chē)禍傷19例,重物壓傷4例,高處墜傷1例。開(kāi)放骨折9例。AO分型:33-A2型3例,33-A3型2例,33-C2型2例,33-C3型1例,41-A3型6例,41-C2型7例41-C3型3例。1.2手術(shù)方法1.2.1開(kāi)骨窗復(fù)位、安裝接骨板、骨干腰麻,平仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾,使用膝枕,保持患肢屈髖25°～35°、屈膝30°～45°。采用脛骨外側(cè)平臺(tái)的斜切口(一般5～10cm),顯露塌陷脛骨平臺(tái)外側(cè),于平臺(tái)下方開(kāi)骨窗,以骨刀將塌陷骨塊復(fù)位、植骨,克氏針臨時(shí)固定,恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖。然后牽引復(fù)位,將瞄準(zhǔn)器上的接骨板沿骨干方向插入,C型臂機(jī)下透視觀察復(fù)位情況及接骨板與骨干位置。調(diào)整到合適位置后,近端用克氏針臨時(shí)固定,然后于最遠(yuǎn)端在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下打入克氏針臨時(shí)固定,再于遠(yuǎn)端第2或3孔打入Pulling釘進(jìn)行復(fù)位,使接骨板與骨干較帖服,透視下確認(rèn)骨折位置好,鋼板與骨干較帖服,先于脛骨平臺(tái)端按測(cè)得螺釘長(zhǎng)短打入3～4枚螺釘,再于骨折遠(yuǎn)端打入3～4枚單皮質(zhì)螺釘,透視確認(rèn)位置良好,沖洗創(chuàng)口,閉合切口。1.2.2中鋼板接骨板內(nèi)固定術(shù)腰麻,平仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾,使用膝枕,保持患肢屈髖25°～35°、屈膝30°～45°。于髕前外側(cè)作縱行切口,直接切開(kāi)皮膚、皮下、側(cè)副韌帶至股骨髁,充分暴露股骨髁間骨折,完成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位和臨時(shí)固定。累及干骺端的骨折通過(guò)牽引復(fù)位并以外固定支架臨時(shí)固定,透視確認(rèn)位置良好,插入LISS接骨板,先用克氏針將鋼板與股骨髁及干部臨時(shí)固定,打入Pulling釘進(jìn)行復(fù)位,再次透視確認(rèn)后分別于骨折遠(yuǎn)端和近端打入4枚鎖定螺釘固定。徹底沖洗傷口,依次縫合關(guān)節(jié)囊、髂脛束、皮下和皮膚。1.2.3cpm儀器治療全部病例術(shù)后均無(wú)須任何外固定或制動(dòng),3～4d后開(kāi)始用CPM儀器進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),6～8周開(kāi)始患肢部分負(fù)重練習(xí)。術(shù)后每2個(gè)月復(fù)診攝片,醫(yī)生根據(jù)骨折類(lèi)型及攝片情況指導(dǎo)做進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練。2schazker型鞋板骨折全組均得到隨訪,平均隨訪12個(gè)月(6～19個(gè)月)。手術(shù)時(shí)間75～140min,平均110min;住院9～18d,平均13d。典型病例為一男性,54歲,車(chē)禍致SchazkerⅣ型脛骨平臺(tái)及干部粉碎骨折,見(jiàn)圖1～3。術(shù)中發(fā)生克氏針斷裂1例,鉆頭斷裂1例。1例于術(shù)后10個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折處已有骨痂形成,但近端4枚鎖釘中最近端1枚已斷裂,其余3枚已拔起。翻修時(shí)取出近端4枚釘,換上4枚雙皮質(zhì)螺釘和1枚單皮質(zhì)螺釘固定,術(shù)后愈合良好。1例股骨遠(yuǎn)端骨缺損患者于術(shù)后11個(gè)月行二期植骨,術(shù)后19月隨訪已骨愈合。其余病例骨折均獲得愈合,無(wú)鋼板斷裂、關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失、深部感染等發(fā)生。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)屈95°～125°,平均114°;伸0°～15°,平均5.6°。3討論3.1微創(chuàng)鋼板置入技術(shù)LISS設(shè)計(jì)了專(zhuān)用的股骨髁外側(cè)和脛骨近端解剖型接骨板,由接骨板、自攻皮質(zhì)骨螺釘、專(zhuān)用瞄準(zhǔn)裝置和復(fù)位器組成。其骨端區(qū)域鎖定螺釘?shù)奈恢门c角度均經(jīng)過(guò)精確設(shè)計(jì),鎖定后有成角穩(wěn)定性,比傳統(tǒng)的松質(zhì)骨螺釘具有更好的錨力,且不會(huì)穿過(guò)關(guān)節(jié)面。Kregor等報(bào)告使用LISS系統(tǒng)固定股骨遠(yuǎn)端術(shù)后維持率可達(dá)100%。微創(chuàng)經(jīng)肌肉下鋼板插入技術(shù)是非直接復(fù)位技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的產(chǎn)物,并由Syed等最先推廣。Farouk等的一項(xiàng)對(duì)尸體標(biāo)本血管注射的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,與傳統(tǒng)鋼板固定術(shù)相比,經(jīng)肌肉下鋼板插入技術(shù)固定股骨遠(yuǎn)端骨外膜和髓腔內(nèi)的血管灌注都明顯要充分,同時(shí)能最大程度的保留股骨遠(yuǎn)端滋養(yǎng)動(dòng)脈的血供,減少術(shù)后感染,骨折不愈合等發(fā)生的概率。本組無(wú)一例術(shù)后出現(xiàn)深部感染,且僅1例因骨缺損而二期植骨,其余均一期骨愈合。角穩(wěn)定性的鋼板螺釘設(shè)計(jì)使系統(tǒng)固定穩(wěn)定性不再像普通接骨板通過(guò)接骨板與骨之間摩擦達(dá)到穩(wěn)定,而是通過(guò)螺釘-接骨板界面間穩(wěn)定性獲得骨與接骨板間的穩(wěn)定,如同一套內(nèi)置的支架一樣,因而避免了鋼板對(duì)骨膜的壓迫,同時(shí)解剖型設(shè)計(jì)的鋼板不再需要預(yù)彎,能避免固定時(shí)的二次移位產(chǎn)生,并縮短手術(shù)時(shí)間。3.2壓力轉(zhuǎn)移到接骨板上對(duì)股骨下端骨折,LISS適用于累及關(guān)節(jié)面的粉碎性髁部和干骺端骨折,尤其適用于所有骨質(zhì)疏松患者。因?yàn)殒i定螺釘能將疏松的骨質(zhì)所不能承負(fù)的壓力轉(zhuǎn)移到接骨板上,改善了骨質(zhì)疏松骨折的受力和負(fù)荷。對(duì)脛骨近端骨折,LISS的最佳適應(yīng)證是干骺端粉碎骨折,其成角穩(wěn)定性能避免膝內(nèi)翻的發(fā)生。羅從風(fēng)等認(rèn)為,對(duì)不穩(wěn)定的SchazkerⅣ型骨折,即使使用LISS系統(tǒng),仍需聯(lián)合后內(nèi)側(cè)鋼板固定,否則難以達(dá)到滿(mǎn)意的復(fù)位和固定效果。近年來(lái),周方等的臨床研究認(rèn)為,LISS對(duì)于老年人合并內(nèi)科疾病、骨質(zhì)疏松較重的轉(zhuǎn)子間骨折和復(fù)雜的股骨近端骨折具有較好的療效。3.3鋼板與骨干的安裝對(duì)于股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折需行切開(kāi)復(fù)位,克氏針、松質(zhì)骨螺釘或空心螺紋釘內(nèi)固定。骨干部或干骺端骨折則通過(guò)閉合牽引復(fù)位,維持力線,避免成角和旋轉(zhuǎn),并以外固定支架臨時(shí)固定。脛骨平臺(tái)骨折不再切開(kāi)復(fù)位,而是通過(guò)“骨折窗”原理,在透視下進(jìn)行復(fù)位,減少了對(duì)關(guān)節(jié)的損傷。松質(zhì)骨螺釘或空心螺紋釘放置位置必須避開(kāi)鋼板的位置。放置鋼板之前,必須通過(guò)透視確定骨折處已達(dá)復(fù)位要求。因?yàn)殇摪咫m然是解剖型設(shè)計(jì),但由于其鎖定螺釘不具備拉力作用而只能起到固定作用,不可能像普通接骨板通過(guò)螺釘拉動(dòng)骨塊靠近鋼板來(lái)進(jìn)行復(fù)位。經(jīng)肌肉下插入鋼板后,必須確定鋼板位于骨干正中。近關(guān)節(jié)處都能直視下確定,而尾部則無(wú)法確定。標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位透視由于對(duì)側(cè)大腿及LISS體外瞄準(zhǔn)裝置的存在而難以達(dá)到。我們的經(jīng)驗(yàn)是在尾部做一約2.0cm切口,以手指觸及鋼板和骨干來(lái)確定鋼板位于中央。在早期開(kāi)展此手術(shù)時(shí),本組1例鋼板尾部未位于骨干中央,使得螺釘于骨干邊緣通過(guò),術(shù)后10個(gè)月時(shí)復(fù)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效,鋼板尾部翹起,1枚螺釘折斷。經(jīng)肌肉下插入鋼板后,必須使用提拉裝置以盡量減小鋼板與骨膜之間的間隙,或者通過(guò)體外瞄準(zhǔn)裝置作小切口擰入普通螺釘,使骨折塊靠近鋼板,達(dá)到間接復(fù)位要求。對(duì)于高齡及骨質(zhì)疏松患者,