商南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院總額預(yù)付實(shí)施方案

商南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院總額預(yù)付實(shí)施方案為積極探索推進(jìn)新農(nóng)合基金支付方式改革，遏制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金效率，根據(jù)省衛(wèi)生廳《陜西省2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策調(diào)整指導(dǎo)意見(jiàn)》及陜西省醫(yī)改辦文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本方案。一、基本原則（一）多方參與、公開(kāi)透明。建立衛(wèi)生、財(cái)政、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門(mén)共同參與的談判機(jī)制，公平公正，公開(kāi)透明，合理確定預(yù)付總額。統(tǒng)籌兼顧三方利益。精細(xì)測(cè)算，合理預(yù)算，充分兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益、參合農(nóng)民利益和新農(nóng)合基金使用效益。（二）協(xié)調(diào)推進(jìn)。合理規(guī)劃，統(tǒng)籌安排，將縣內(nèi)所有住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入試點(diǎn)范圍，有序推進(jìn)。（三）同步實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)效果。通過(guò)支付方式改革，使新農(nóng)合基金支出風(fēng)險(xiǎn)更加可控，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利益得到保證，參合病人報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)一步提高。二、試點(diǎn)范圍在縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院先行試點(diǎn)，根據(jù)試點(diǎn)情況逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。三、預(yù)算總額核定方案1、預(yù)算總額=住院人次×次均住院費(fèi)用×實(shí)際補(bǔ)償比例；2、住院人次核定：根據(jù)上年度該院新農(nóng)合住院病人的基數(shù)，考慮住院率的正常增長(zhǎng)因素，并參照全省同級(jí)同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均上升幅度確定；2012年度依前8個(gè)月平均月人次數(shù)核定。3、次均住院費(fèi)用核定：以上年度該院新農(nóng)合病人次均住院費(fèi)用的平均值×全省同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院住院費(fèi)用平均上升幅度（上升幅度以省2011年1-12月份通報(bào)數(shù)據(jù)為依據(jù)）－不合理檢查、用藥和治療費(fèi)用確定；縣醫(yī)院2012年度人均住院費(fèi)用在考慮不合理用藥、不合理檢查、不合理治療費(fèi)用因素的基礎(chǔ)上按3400元核定；中醫(yī)院按人均住院費(fèi)用3000元核定。4、實(shí)際補(bǔ)償比例核定：以該院當(dāng)年第一季度已出院結(jié)算的新農(nóng)合病人平均實(shí)際補(bǔ)償比為基準(zhǔn)值。因補(bǔ)償方案變化的，適當(dāng)調(diào)整實(shí)際補(bǔ)償比例。經(jīng)計(jì)算縣醫(yī)院2012年度實(shí)際補(bǔ)償比按59.84%核定；中醫(yī)院實(shí)際補(bǔ)償比按62.58%核定。四、預(yù)算資金撥付年度基金預(yù)算實(shí)行“分期預(yù)付、年終結(jié)算”的方式支付，預(yù)算總額按月分?jǐn)偅疵吭骂A(yù)算額的90%的比例預(yù)撥給試點(diǎn)醫(yī)院，預(yù)撥資金年終結(jié)算。五、年終決算全年實(shí)際補(bǔ)償金額累計(jì)不超過(guò)年預(yù)算總額的，按年實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用總額結(jié)算，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度運(yùn)行控制指標(biāo)情況，予以追加相應(yīng)比例的結(jié)余基金。全年實(shí)際補(bǔ)償金額累計(jì)超過(guò)年預(yù)算總額2、參合患者入院身份核實(shí)2住院登記時(shí)核實(shí)病人參合身份，發(fā)現(xiàn)1例冒名頂替者不得分。3、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院情況2轉(zhuǎn)院率與前2年相比，發(fā)現(xiàn)推諉重癥病人等造成轉(zhuǎn)院率上升不得分。4、治愈率情況2治愈率與前2年相比，發(fā)現(xiàn)病人未痊愈情況令其提前出院造成治愈率降低者不得分。5、病人滿(mǎn)意率情況2為防止“偷工減料”，電話(huà)抽查出院病人，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分，扣完為止。6、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)40結(jié)合每年專(zhuān)家病歷評(píng)審，發(fā)現(xiàn)一例檢查、治療、用藥與疾病診斷和鑒別診斷無(wú)關(guān)的扣1分；發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)自立收費(fèi)項(xiàng)目的扣1分（累計(jì)扣分）；發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑與費(fèi)用清單一處不符的扣1分；發(fā)現(xiàn)疾病診斷與病史不符的扣5分（實(shí)行負(fù)分制）。7、住院期間不得讓患者在門(mén)診購(gòu)藥3發(fā)現(xiàn)一位患者住院期間在門(mén)診購(gòu)藥扣1分，直至扣完。8、即時(shí)結(jié)報(bào)情況2結(jié)合日常工作，發(fā)現(xiàn)無(wú)特殊原因不能即時(shí)結(jié)報(bào)的扣1分，扣完為止。9、按月報(bào)送即時(shí)結(jié)報(bào)資料，資料規(guī)范、完整1無(wú)特殊原因不及時(shí)報(bào)賬的扣1分。10、HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接2系統(tǒng)有專(zhuān)人維護(hù)。藥品、診療項(xiàng)目及時(shí)上傳、匹配。因工作人員責(zé)任心不強(qiáng)造成系統(tǒng)不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)或藥品、診療項(xiàng)目不能報(bào)銷(xiāo)的扣1分，扣完為止。運(yùn)行指標(biāo)37分1、次均住院費(fèi)用10與本院上年同期相比增幅不超過(guò)5%，每高出1%扣1分；參照全省同類(lèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用，每高于全省平均數(shù)1%扣1分，扣完為止。2、平均住院日5與上年相比低于上年平均住院日（特別是非手術(shù)科室的平均住院日），每低1天扣1分，扣完為止。3、住院人次5與上年同期相比，次均費(fèi)用以下的住院人次占全年住院人次比例偏高，每高1%扣1分；次均費(fèi)用以上的住院人次偏低，每低1%扣1分。發(fā)現(xiàn)分解住院、虛假住院1次扣2分（實(shí)行負(fù)分制）。4、目錄外藥品比例3縣級(jí)醫(yī)院不超過(guò)10%，市級(jí)醫(yī)院不超過(guò)25%，每