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文檔簡介
家庭關懷指數(shù)和社會支持量表1.姓名:2.性別○男○女3.年齡:()4.填寫日期()第一部分:家庭關懷度指數(shù)5.當我遇到問題時,可以從家人那里得到滿意的幫助○經(jīng)常這樣○有時這樣○幾乎很少6.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式○經(jīng)常這樣○有時這樣○幾乎很少7.當我希望從事新的活動或發(fā)展時,家人都能接受且給予支持○經(jīng)常這樣○有時這樣○幾乎很少8.我很滿意家人對我表達情感的方式,以及對我情緒的反映?!鸾?jīng)常這樣○有時這樣○幾乎很少9.我很滿意家人與我共度時光的方式○經(jīng)常這樣○有時這樣○幾乎很少第二部分:社會支持評定量表(SSRS)10.您有多少關系密切,可以得到支持和幫助的朋友?○一個也沒有○1-2個○3-5個○6個或6個以上11.近一年來:您○遠離家人,且獨居一室○住處經(jīng)常變動,多數(shù)時間和陌生人住在一起○和同學、同事或朋友住在一起○和家人住在一起12.您與鄰居:○相互之間從不關心,只是點頭之交○遇到困難可能稍微關心○有些鄰居都很關心您○大多數(shù)鄰居都很關心您13.您與同事○相互之間從不關心,只是點頭之交○遇到困難可能稍微關心○有些同事都很關心您○大多數(shù)同事都很關心您14.從家庭成員得到的支持和照顧(夫妻或戀人)○無○極少○一般○全力支持15.從家庭成員得到的支持和照顧(父母)○無○極少○一般○全力支持16.從家庭成員得到的支持和照顧(兒女)○無○極少○一般○全力支持17.從家庭成員得到的支持和照顧(兄弟姐妹)○無○極少○一般○全力支持18.從家庭成員得到的支持和照顧(其他成員如嫂子)○無○極少○一般○全力支持19.過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助的來源有:[多選題]□無任何來源□配偶□其他家人□朋友□親戚□同事□工作單位□黨團工會等官方或半官方組織H.宗教、社會團體等非官方組織□其它20.過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的安慰和關心的來源有:[多選題]□無任何來源□配偶□其他家人□朋友□親戚□同事□工作單位□黨團工會等官方或半官方組織□宗教、社會團體等非官方組織□其它(請列出)21.您遇到煩惱時的傾訴方式:○從不向任何人傾訴○只向關系極為密切的1-2人訴說○如果朋友主動詢問時說出來○主動訴說自己的煩惱,以獲得支持和理解22.您遇到煩惱時的求助方式:○只靠自己,不接受別人幫助○很少請求別人幫助○有時請求別人幫助○有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援23.對于
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