醫(yī)院培訓(xùn)課件：《阿司匹林的產(chǎn)科臨床應(yīng)用》

阿司匹林的產(chǎn)科臨床應(yīng)用阿司匹林（Aspirin）又稱乙酰水楊酸，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抑制血小板凝集、預(yù)防微血栓形成和改善微循環(huán)等作用，廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域。隨著科學(xué)研究的不斷深入，研究人員發(fā)現(xiàn)其有越來(lái)越多的用途，這包括治療神經(jīng)退行性病變、預(yù)防腫瘤和增強(qiáng)自身免疫的作用。那么，今天我們就來(lái)盤點(diǎn)一下阿司匹林在婦產(chǎn)科有哪些臨床應(yīng)用和最新研究。1.妊娠期高血壓疾病到目前為止，關(guān)于子癇前期研究的主要集中在對(duì)其的預(yù)測(cè)和預(yù)防。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：小劑量阿司匹林對(duì)子癇前期有一定的預(yù)防作用，其能夠降低20%～50%的子癇前期的發(fā)生率。美國(guó)、英國(guó)、加拿大、世界衛(wèi)生組織已將小劑量阿司匹林用于高危孕婦的子癇前期預(yù)防寫入指南。2011年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究發(fā)布的阿司匹林應(yīng)用指南推薦在妊娠12周時(shí)，每日服用75mg阿司匹林，直至分娩。2013年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)新發(fā)布的妊娠期高血壓疾病指南明確提出：有早發(fā)子癇前期且妊娠34周前早產(chǎn)病史或有1次以上子癇前期病史的孕婦，建議從妊娠早期末開(kāi)始每天服用阿司匹林60～80mg。2014年9月，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組發(fā)布了關(guān)于小劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期的指南，建議具有子癇前期高危因素的孕婦從妊娠12周以后預(yù)防性服用小劑量阿司匹林，每天81mg。

2014年4月美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）匯總了2006-2013年歐美國(guó)家關(guān)于阿司匹林在妊娠期相關(guān)研究的文獻(xiàn)，發(fā)布了低劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期臨床指南。適應(yīng)人群具有子癇前期高危因素的無(wú)癥狀妊娠女性推薦妊娠12周后服用低劑量阿司匹林（81mg/d），美國(guó)可用的低劑量阿司匹林為81mg，可作為子癇前期高危女性預(yù)防用藥的合理劑量。證據(jù)等級(jí)B風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素為高危人群：1.既往子癇前期病史，特別是伴隨有不良結(jié)局時(shí)2.多胎妊娠3.慢性高血壓4.1型或2型糖尿病5.腎臟疾病6.自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡或抗磷脂抗體綜合征）預(yù)防用藥高危子癇前期女性在妊娠12-28周開(kāi)始使用低劑量阿司匹林（60-150mg/d），最常用的使用劑量為100mg/d；減少子癇前期、早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）的發(fā)生相關(guān)證據(jù)未發(fā)現(xiàn)提早使用（12-16周）阿司匹林較延期使用（≥16周）有額外獲益。利弊權(quán)衡每日低劑量阿司匹林對(duì)高危子癇前期女性的子癇前期、早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩風(fēng)險(xiǎn)降低有明顯的凈獲益其它推薦USPSTF推薦所有計(jì)劃懷孕或有懷孕能力的女性每日額外補(bǔ)充0.4-0.8mg葉酸2.胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）

FGR病因復(fù)雜，目前認(rèn)為子宮和胎盤血流灌注不足是導(dǎo)致FGR的重要危險(xiǎn)因素，故臨床上多通過(guò)藥物增加胎盤血流灌注來(lái)改善胎盤功能來(lái)治療FGR。2013年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院的發(fā)布的FGR管理指南指出，對(duì)于有胎盤血流灌注不足疾病史（如FGR、子癇前期、抗磷脂綜合征）的孕婦，可以從妊娠12～16周開(kāi)始服用小劑量阿司匹林至36周。

存在以下1項(xiàng)高危因素的孕婦，也建議于妊娠早期開(kāi)始服用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防，其中高危因素包括：肥胖、年齡大于40歲、孕前高血壓、孕前糖尿病、輔助生殖技術(shù)受孕病史、胎盤早剝病史和胎盤梗死病史等。

3.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

1.原因不明性不孕不育2.反復(fù)胚胎移植失敗3.生化妊娠4.反復(fù)空孕囊、胎心消失5.胎死宮內(nèi)6.反復(fù)羊水減少

4.哪些病人需要阿司匹林？1.明確診斷為自身免疫性疾病，且有上述不良孕產(chǎn)史患者。如：心磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等等。2.明確診斷為易栓征，且有上述不良孕產(chǎn)史患者。如：抗凝蛋白缺陷（蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥）、凝血因子缺陷（抗凝血酶原Ⅲ，異常纖維蛋白原血癥）、纖溶蛋白缺陷（組織型纖溶酶原激活物(t-PA)缺陷癥、纖溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多）、高同型半胱氨酸血癥、凝血酶原突變、四氫葉酸還原酶基因突變（MTHFR）等等，這類病人占我們門診病人的1%-5%，但漏診率高，主要是因?yàn)槟壳昂芏囗?xiàng)目國(guó)內(nèi)無(wú)法開(kāi)展，

3.異常子宮動(dòng)脈血流灌注和胎盤血流灌注者。（主要發(fā)生于先兆子癇）4.其他：高血壓，糖尿病，腎臟疾病，部分妊娠合并心臟病，如心臟換瓣術(shù)，風(fēng)心二尖瓣病變伴心房纖顫，且有上述不良孕產(chǎn)史患者，占病人總數(shù)的5%左右。5.阿司匹林用藥注意事項(xiàng)阿司匹林，F(xiàn)DA妊娠用藥分類C類，易通過(guò)胎盤，動(dòng)物試驗(yàn)表明在妊娠前3個(gè)月大劑量應(yīng)用(每日>150mg)可致畸胎，如脊椎裂、頭顱裂、面部裂、腿部畸形，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)臟和骨骼的發(fā)育不全。妊娠晚期長(zhǎng)期使用可致胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮或過(guò)早關(guān)閉，導(dǎo)致新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。

副作用：主要是胃腸道出血或潰瘍、支氣管痙攣性過(guò)敏反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、肝或腎功能損害。同時(shí)阿司匹林有使用禁忌：有出血癥狀的潰瘍病或其它原因的活動(dòng)性出血；血友病或血小板減少癥。

若阿司匹林適應(yīng)征明確且無(wú)其他選擇，可考慮在妊娠期使用阿司匹林。但需小劑量使用，病人不要擅自增減藥物，在醫(yī)生指導(dǎo)下定期監(jiān)測(cè)血