無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用教學(xué)提綱課件

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用機(jī)械通氣治療觀念的變遷

既往：認(rèn)為患者呼吸極度微弱，昏迷，甚至呼吸停止，才作氣管插管或切開(kāi)，行機(jī)械通氣，延誤了搶救時(shí)機(jī)，造成重要臟器損害，療效差，死亡率高，造成人力，財(cái)力巨大浪費(fèi)。

當(dāng)今：由于高科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，提高了呼吸機(jī)傳感器靈敏度以及計(jì)算機(jī)智能化，增強(qiáng)了機(jī)械通氣的同步性，連接人機(jī)界面無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)運(yùn)而生。避免或減少了有創(chuàng)機(jī)械通氣，減少了并發(fā)癥；分泌物阻塞導(dǎo)管，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間及住院天數(shù)，節(jié)省了人力，財(cái)力，成為呼衰第一線治療手段。1989年出現(xiàn)了具有無(wú)創(chuàng)性雙水平氣道正壓BiPAP(Bi-levelpositiveairwaypressure)通氣功能的呼吸機(jī)，它采用鼻或口鼻罩雙正壓呼吸，是機(jī)械通氣治療的突破性進(jìn)展。

具有BiPAP功能的無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)

1、雙水平氣道正壓通氣BiPAP2、持續(xù)氣道正壓通氣CAPA3、呼氣末正壓通氣PEEP4、壓力支持通氣PSV

與無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣相關(guān)的通氣模式

定義;在患者吸氣相和呼氣相都施加同一恒定壓力的通氣模式。即：在吸、呼氣期給予持續(xù)正壓氣流，恒定在較低(波幅小)的預(yù)調(diào)的CPAP水平。正壓氣流>吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。相當(dāng)于：吸氣正壓+PEEP(IPAP=EPAP)

持續(xù)氣道正壓CPAP概念：CPAP氣道壓力和流速圖觸發(fā)水平CPAP壓力CPAP０流速０CPAP的功能：

吸氣期：恒定的正壓氣流>吸氣氣流TV，吸氣省力，自覺(jué)舒服。呼氣期：氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用：防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺萎陷FRC；降低分流量PaO2

CPAP臨床應(yīng)用：1、用于呼吸中樞功能正常，有自主呼吸的病人作為輔助呼吸，可鍛煉呼吸肌2、阻塞性睡眠呼吸障礙綜合征。3、ARDS(輕癥或恢復(fù)期)。4、支氣管哮喘—具機(jī)械性舒張支氣管作用雙水平氣道正壓通氣

BiPAP(Bi-levelPositiveAirwayPressure)

概念：在吸氣相施加一個(gè)較高的恒定壓力，而在呼氣相施加一個(gè)較低的恒定壓力，這種通氣模式稱之BiPAP。即：BiPAP提供兩個(gè)正壓的輔助通氣。有一個(gè)較高的吸氣壓(IPAP)作為壓力支持通氣(PSV)；呼氣又能立即自動(dòng)調(diào)低到較低的呼氣壓(EPAP)將氣體呼出，故具有呼氣末正壓(PEEP)的作用。相當(dāng)于：PSV+PEEP（PS=IPAP-EPAP)T1T2IPAPEPAP0氣道壓流速0BiPAP的氣道壓力和流速圖Bi-Level雙水平呼吸模式用一個(gè)持續(xù)的正壓將上氣道撐開(kāi),并保持開(kāi)放狀態(tài).但機(jī)器可自動(dòng)按氣道內(nèi)壓進(jìn)行壓力調(diào)節(jié).壓力時(shí)間吸氣壓呼氣壓吸氣觸發(fā)呼氣觸發(fā)

壓力支持通氣

PSV（PressureSupportVentilation）概念：

指患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)在吸氣期間，自動(dòng)接受預(yù)先設(shè)定的一定程度的壓力支持?；颊吣茏约簺Q定流速方式、呼吸深度、吸氣、呼氣時(shí)間，當(dāng)吸氣流速降至一定程度時(shí)，終止吸氣。(到最高吸氣流速的25%時(shí))時(shí)間時(shí)間觸發(fā)水平PS水平PEEP00流速氣壓道PSV的氣道壓力和流速圖

吸氣發(fā)生在三方面與病人同步吸氣流速和潮氣量呼氣發(fā)生TV的多少：取決于PS高低和自主吸氣的強(qiáng)度PS<20cmH2O：由病人自主獲得PS>30cmH2O：多由呼吸機(jī)提供，相當(dāng)于同步定壓IPPV吸氣壓力輔助：能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸作功減少自覺(jué)舒服，臨床壓力調(diào)節(jié)簡(jiǎn)便。PSV優(yōu)點(diǎn)：PSV缺點(diǎn)：

沒(méi)有固定的潮氣量、呼吸頻率和每分通氣量。當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加壓力水平，就不能保證足夠的潮氣量。呼氣末正壓通氣(PEEP)概念：吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。作用：呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開(kāi)放利于CO2排出呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量FRC利于氧合內(nèi)源性呼氣末正壓PEEPi(動(dòng)態(tài)的肺過(guò)度充氣所致)

COPD患者氣道阻力增加和肺組織彈性喪失，呼氣不完全，呼氣末肺容量增加，肺彈性回縮，產(chǎn)生呼氣末肺泡內(nèi)正壓。PEEPi患者自主呼吸作功呼吸肌疲勞PEEPi越高機(jī)械通氣患者作功停機(jī)越困難肺心病緩解期：PEEPi2.41.6cmH2O急發(fā)期：PEEPi4~8.9cmH2O，平均7.00cmH2OPEEP與PEEPi兩者關(guān)系

由于有PEEPi的存在，患者吸氣時(shí)必須提供額外的呼吸肌作功，才能克服PEEPi，氣體才能進(jìn)入肺泡。人為提供PEEP擴(kuò)張小氣道，防止閉合改善肺泡通氣PEEP>PEEPi：氣道壓和呼末肺容量增加，呼氣末氣道壓，增加循環(huán)負(fù)擔(dān)。PEEP<PEEPi：可顯著降低機(jī)械通氣時(shí)患者PEEPi及呼氣末氣道阻力。PEEP設(shè)值標(biāo)準(zhǔn)：<PEEPi85%，既要能防止小氣道閉合，又不能太大。BiPAP呼吸機(jī)工作模式

S：同步模式：人機(jī)呼吸同步呼吸機(jī)通過(guò)精密傳感器和微電腦控制自動(dòng)隨病人呼吸進(jìn)行吸氣，呼氣切換。S/T：同步/時(shí)間模式當(dāng)病人自主呼吸頻率低于設(shè)定呼吸頻率BPM或呼吸停止時(shí)，機(jī)器接按設(shè)定頻率強(qiáng)制通氣。當(dāng)自主呼吸頻率高于設(shè)定頻率(BPM)時(shí)則切換回S模式。T：時(shí)間控制模式：(控制通氣)呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)定的壓力，呼吸頻率和吸呼比工作。CPAP：調(diào)低PS，IPAP=EPAP無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的要求

NPPV常用通氣參數(shù)的設(shè)置壓力設(shè)定初始?jí)毫Γ篒PAP：6-8~15-25cmH2OEPAP：2-4~3-5cmH2O根據(jù)病人舒適度和氧合狀況，將EPAP每次提高2cmH2O，同時(shí)提高IPAP，保持壓差不變。CO2潴留明顯時(shí)，將IPAP每次提高2cmH2O，增大通氣量。同時(shí)，加碟式呼氣活瓣(非重復(fù)呼吸閥)，增大漏氣量。BPM設(shè)置，較病人自主呼吸頻率低2次/分（采用S/T模式時(shí)）。ARDS時(shí)：EPAP：5~10cmH2O。若患者呼吸頻率變快，說(shuō)明壓力支持不夠，應(yīng)適當(dāng)增壓。當(dāng)PS>30cmH2O，要建立人工氣道。

四、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)癥適應(yīng)癥：進(jìn)行性肺泡通氣量下降，表現(xiàn)為PaCO2持續(xù)增高。呼吸肌疲勞或呼吸肌衰竭，臨床表現(xiàn)：呼吸急促、呼吸困難、動(dòng)用輔助呼吸肌潮氣量降低，患者主訴疲倦，伴有PaCO2升高低氧血癥

原則上講：適用各種情況的呼衰。緊急情況下老年、昏迷或極重度CO2潴留并非禁忌癥。禁忌癥：呼吸道分泌物多，明顯精神癥狀，頑固性氣道痙攣。嚴(yán)重感染所致的ARDS和危重哮喘經(jīng)面罩通氣癥情繼續(xù)惡化。頻繁的呃逆，惡心嘔吐、嚴(yán)重腹脹，不能使用面罩通氣者。PS>30cmH2O，改為人工氣道。NPPV的應(yīng)用指證1．疾病的診斷和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用NPPV。2．有需要輔助通氣的指標(biāo)：(1)中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min)；動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；(2)血?dú)猱惓pH值<7．35，PaC02>45mmHg,或氧合指數(shù)<200Hg(氧合指數(shù)：動(dòng)脈血氧分壓／吸入氧濃度)。臨床應(yīng)用范圍：AECOPD及其康復(fù)治療。應(yīng)用于撤離呼吸機(jī)的過(guò)度：有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫治療急性肺水腫，包括心源性肺水腫早期ARDS。危重哮喘的呼衰。睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS),夜間反復(fù)低氧和伴CO2潴留。重癥肌無(wú)力。神經(jīng)肌肉疾病引起的呼衰。脊柱畸形等限制性通氣呼吸功能不全。麻醉手術(shù)，術(shù)后通氣支持。NPPV在AECOPD中的應(yīng)用NPPV在AECOPD中的應(yīng)用NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件1、合作能力：

神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力

2、氣道保護(hù)能力：

分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng)

3、血流動(dòng)力學(xué)：

穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持NPPV在AECOPD中的應(yīng)用

1、對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。

2、對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦積極應(yīng)用NPPV。3、對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。4、對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。NPPV在AECOPD中的應(yīng)用禁忌證:

氣道保護(hù)能力和自主呼吸能力較差，以及無(wú)法應(yīng)用面罩的患者均為NPPV禁忌證①誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；④上呼吸道梗阻等。

NPPV在AECOPD中的應(yīng)用相對(duì)禁忌證①無(wú)法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；②嚴(yán)重低氧血癥；③嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術(shù)。

NPPV在AECOPD中的應(yīng)用常用NPPV通氣模式包括：CPAPPSVBiPAP:S、ST、NPPV在AECOPD中的應(yīng)用適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式(以S/T模式為例)1、EPAP從2～4cmH2O開(kāi)始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣2、IPAP從4～8cmH2O開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。3、吸入氧濃度4、后備呼吸頻率5、后備吸氣時(shí)間關(guān)于新模式SX正常人最有利于氧合吸呼比應(yīng)在1：1.67。COPD病人因?yàn)殚L(zhǎng)期缺氧等因素吸呼比常低與1：1.5甚至更低。病人因?yàn)殚L(zhǎng)期處于呼吸費(fèi)力狀態(tài)，一但開(kāi)始使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，呼吸功大大減小，病人會(huì)總是不自覺(jué)的加快吸氣動(dòng)作和頻率。COPD穩(wěn)定期的一些病人，肺部炎癥已經(jīng)消除但呼吸頻率仍然過(guò)快，氧合差。如此類病人使用傳統(tǒng)S/T模式，呼吸機(jī)跟著病人呼吸頻率走，則產(chǎn)生高頻低通氣現(xiàn)象。這時(shí)，病人最需要的是控制吸氣時(shí)間長(zhǎng)度（Tti目標(biāo)吸氣時(shí)間和范圍），降低呼吸頻率，以提高血氧飽和度，緩解病情。關(guān)于新模式SX傳統(tǒng)呼吸機(jī)的Tti：假如，病人實(shí)際呼吸為0.8s，Tti為1.5s；則呼吸機(jī)第一次感知到病人實(shí)際呼吸后第2次供氣則強(qiáng)制持續(xù)1.5s，此時(shí)病人則需要與呼吸機(jī)對(duì)抗0.7s。病人呼氣，機(jī)器強(qiáng)制供氣，機(jī)器則高壓報(bào)警。反復(fù)如此，上機(jī)失敗。WEINMANN–VENTImotion帶來(lái)全新的SX，SXX模式，為醫(yī)生和患者更多的選擇。

SX模式所需要設(shè)定的參數(shù)1：Tti：TargetInspirationTime（目標(biāo)吸氣時(shí)間）2：?T：Timerange（時(shí)間范圍）在該范圍內(nèi)，機(jī)器按照S/T模式對(duì)病人進(jìn)行機(jī)械通氣，該范圍外則轉(zhuǎn)如Sx模式。假如，Tti為1.5s，?T：0.3s；則病人呼吸在1.2s—1.8s區(qū)間內(nèi)呼吸機(jī)認(rèn)為病人呼吸正常，不予干預(yù)（S/T），而呼吸機(jī)第一次感知到病人實(shí)際吸氣時(shí)間為0.8s，第2次供氣則會(huì)自動(dòng)將吸氣時(shí)間強(qiáng)制持續(xù)0.9s，第3次1.0s，第四次1.1s…每次只增加0.1s，使病人循序漸進(jìn)的延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，在不知不覺(jué)中降低呼吸頻率，從而達(dá)到更好氧合的臨床目的。TtiS/T+?T-?T實(shí)際吸氣時(shí)間0.1sSX模式CO2潴留是COPD等無(wú)創(chuàng)通氣主要使用者共同的一大問(wèn)題。如何延長(zhǎng)病人呼氣時(shí)間，如何在舒適度較高的情況下糾正病人吸呼比就成了所有無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的難題。SXX模式是在SX模式的基礎(chǔ)上，除了設(shè)定吸氣時(shí)間范圍和目標(biāo)值之外，為呼氣設(shè)定了最小呼氣時(shí)間限制（Tte）。假如，Tti為1.5s，?T:0.3s；那么正常情況下按照1：1.5的I/E計(jì)算，呼氣時(shí)間應(yīng)該在2.25s。所以可以設(shè)定Tte：2.3s。與SX模式中一樣，機(jī)器會(huì)按照每次0.1s為單次改變量對(duì)病人過(guò)快的呼氣動(dòng)作進(jìn)行糾正。（呼吸操）關(guān)于新模式SXXTtiS/T+?T-?T實(shí)際吸氣時(shí)間0.1sTte11.5在保證病人舒適的前提