發(fā)熱的臨床思維課件

發(fā)熱待查的臨床思維發(fā)熱的臨床思維什么叫發(fā)熱●人體正常體溫范圍：19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量：平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高?！癜l(fā)熱的定義：當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍。口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2℃發(fā)熱的臨床思維注意偽熱生理性體溫升高（排卵后）發(fā)熱的臨床思維什么叫發(fā)熱待查FUO病因—感染—腫瘤性疾病—結(jié)締組織病—最終診斷不明者>80%5%～10%經(jīng)典定義：

—熱程>2~3周

—期間數(shù)次體溫>38.3℃—經(jīng)入院1周檢查未能明確原因發(fā)熱的臨床思維診斷步驟發(fā)熱的臨床思維一、患者有沒有發(fā)熱監(jiān)測(cè)患者體溫變化符合發(fā)熱定義發(fā)熱的臨床思維發(fā)熱分類程度之分低熱≤38℃中等熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱＞41℃時(shí)間之分短程發(fā)熱：1個(gè)月內(nèi)中程熱：1~3個(gè)月長(zhǎng)程熱：＞3個(gè)月發(fā)熱的臨床思維常見發(fā)熱性疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病感染性各種病原體急性、慢性感染，全身或局灶感染

血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等

神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非

感染性感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見發(fā)熱的臨床思維采集病史與體格檢查選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目診斷性治療二、感染性還是非感染性？發(fā)熱的臨床思維第一步：病史采集與體格檢查發(fā)熱的臨床思維獲取患者準(zhǔn)確病史何時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱？發(fā)熱前的工作生活情況？起病的緩急？體溫波動(dòng)情況？熱度？伴隨癥狀與體征？用藥情況，尤其是抗生素？（劑量、使用方法和療程）療效情況？發(fā)熱的臨床思維流行病學(xué)資料

飲酒史醫(yī)療史(藥物史、輸血史及手術(shù)史)職業(yè)暴露史動(dòng)物接觸史旅游史家族史發(fā)熱的臨床思維

伴隨癥狀與體征寒戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見；感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別2.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周皰疹等3.皮疹、粘膜斑、皮膚色素沉著玫瑰疹、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等4.淋巴結(jié)發(fā)熱的臨床思維全面體格檢查發(fā)熱的臨床思維第二步：選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目發(fā)熱的臨床思維常規(guī)血、尿、便常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病C反應(yīng)蛋白、PCT、鐵蛋白；血、中段尿、便、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；咽拭子、痰、尿、便涂片查病原體；冷凝集試驗(yàn)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)等；G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)；超聲、CT等影像學(xué)檢查查找感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、腫瘤全項(xiàng)等發(fā)熱的臨床思維發(fā)熱的臨床思維降鈣素原的干擾因素重度肝腎功能不全心肌梗死、橫紋肌溶解腫瘤終末期應(yīng)激狀態(tài)：熱射病、糖尿病酮癥昏迷等。發(fā)熱的臨床思維第三步：診斷性治療發(fā)熱的臨床思維適應(yīng)證通過(guò)治療印證未能證實(shí)的假設(shè)診斷患者病情嚴(yán)重,不能延誤治療應(yīng)用原則所選藥物作用范圍應(yīng)集中療程宜充足發(fā)熱的臨床思維風(fēng)險(xiǎn)降低診斷性培養(yǎng)的檢出率改變感染形式而非治愈治療副反應(yīng)

-激素可降低免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性率

-激素可誘發(fā)感染而無(wú)炎癥征象發(fā)熱的臨床思維診斷性治療特別提示不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病就診斷價(jià)值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大治療方案要求：①藥物特異性強(qiáng)、療效確切、安全性高；②劑量充足并完成整個(gè)療程使用糖皮質(zhì)激素：應(yīng)該避免無(wú)原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下應(yīng)用于無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人選用抗菌藥物：應(yīng)盡量選用針對(duì)所懷疑的病原菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌發(fā)熱的臨床思維發(fā)熱性疾病的診斷流程？發(fā)熱的臨床思維確定發(fā)熱或FUO（排除生理性發(fā)熱、偽裝熱）↓獲取詳細(xì)完整的病史（熱型、熱程、伴隨癥狀、流行病學(xué)資料）↓全面細(xì)致的體格檢查（常見體征的演變、新體征的出現(xiàn)）↓發(fā)熱的臨床思維選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目常規(guī)檢查血、尿、便常規(guī)生化、血沉、免疫球蛋白血、尿、便、痰涂片、培養(yǎng)胸部X線片、腹部B超發(fā)熱的臨床思維選擇性檢查：細(xì)菌性、真菌性感染項(xiàng)目

（CRP、PCT、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)等）

病原學(xué)檢查

（涂片、培養(yǎng)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)檢測(cè)）腫瘤學(xué)、結(jié)締組織-血管性疾病檢查（腫瘤標(biāo)志物、脫落細(xì)胞、抗核抗體系列、ANCA等）其他影像學(xué)技術(shù)

（CT、MRI、ECT、超聲心動(dòng)圖等）發(fā)熱的臨床思維侵入性檢查：

B超或CT引導(dǎo)下的穿刺活檢

骨髓穿刺

皮膚或肌肉或淋巴結(jié)活檢

各種內(nèi)鏡檢查甚至剖腹探查

血管造影（包括DSA），皮膚試驗(yàn)發(fā)熱的臨床思維↓

重復(fù)病史與體檢

發(fā)現(xiàn)新線索或被忽視的線索

(有新發(fā)現(xiàn)則作追蹤)

↓病情穩(wěn)定↓病情加重

對(duì)癥治療

試驗(yàn)性治療

作為FUO隨診

（抗菌/抗癆/抗蟲、激素）

發(fā)熱的臨床思維FUO診