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文檔簡介

十五東病區(qū)護(hù)理疾病查房系統(tǒng)性紅斑狼瘡2019.01目錄1、簡要病史2、護(hù)理問題●3、護(hù)理措施4、疾病相關(guān)知識(shí)5、健康指導(dǎo)簡要病史患者,,女,70歲,因“反復(fù)發(fā)熱21年,再發(fā)3天”入院?；颊?1年前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱,伴四肢關(guān)節(jié)疼痛,遂去上海醫(yī)院就診,確診“系統(tǒng)性紅斑狼瘡;血管炎長期激素治療,狀緩解。此后長期口服強(qiáng)的松片3#qd聯(lián)合狼瘡?fù)柚委?服藥后20余年間發(fā)熱次數(shù)明顯減少,近年來四肢關(guān)節(jié)疼痛基本消失。1年余前患者自行改口服強(qiáng)的松片1.5*qd。曾多次在本科住院,末次住院1月前,診斷:1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎2.尿頻:泌尿系感染3、骨質(zhì)疏松4、胸椎壓縮性骨折5.白內(nèi)障6.周圍神經(jīng)病頸椎病8.胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄9.便秘10.動(dòng)脈粥樣硬化。出院后予甲潑尼龍片1#ad治療。3天前再次出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38℃左右,伴氣促明顯,為進(jìn)一步治療于2020年1月16日收住入院簡要病史初步診斷:1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;2.血管炎;3.骨質(zhì)疏松;●入院時(shí)T:38.3℃P:117次/分R:32次/分BP:128/78mmHg跌倒評(píng)分12分,壓力性損傷評(píng)分14分,ADL評(píng)分20分,疼痛評(píng)分6分,下肢靜脈血栓評(píng)分3分。神志清,精神軟,雙側(cè)甲狀腺I°腫大,無壓痛,無吞咽困難,呼吸促,胸悶感,無心悸不適軟,無壓痛,無惡心嘔吐及腹痛腹脹,雙下肢無浮腫,足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理,普食,心電監(jiān)護(hù),吸氧,完善各項(xiàng)入院常規(guī)檢查,如三大常規(guī),生化,血培養(yǎng)、胸部CT等以了解目前病情。簡要病史1月16日11:46體溫仍為38.3℃,左下肢疼痛較前減輕,評(píng)估為4分。12:16患者體溫降至38.1℃。當(dāng)日夜間心率快,每分鐘107-125次,律齊,呼吸促,每分鐘25-35次?！?月17日患者神志清,精神軟,晨測體溫37.7℃,呼吸稍促

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