冠心病(心肌梗死)課件

心肌梗死(myocardialinfarction)Ill心肌缺血性壞死在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈急性閉塞導(dǎo)致血流中斷，相應(yīng)的心肌因嚴(yán)重而持久的缺血（20分鐘以上）導(dǎo)致心肌局部壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。中國列坦界hlH■UJBINDI議,溫2005年WHO心血管疾病調(diào)查報告?印度、中國和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個國家RU55IANFEDERATIOII■IIU1IVKIDVE\{yill/HLAOKMMU□KMKJ01⑽II■?。ac6irm流行病學(xué)發(fā)病率九十年代初發(fā)病率為千分之?，6,目前呈快速増長趨勢，發(fā)病年齡年輕化，四十歲后隨年齡増大而升髙，男性髙于女性，北方髙于南方，城市髙于農(nóng)，?村:1住ime率?建立CCU前為30%.?建立CCU后惡性心率失常得到控制，降致15%.?用P受體阻滯劑后為12%.?溶栓治疔降至8%?急診PTCA降至5%以下國內(nèi)普通醫(yī)院死亡率仍Al7%^*原b急性心肌梗死的死因7T\心心力NNI心灘性休死心?失爾病因與發(fā)病機(jī)制Blockageinrightcoronaryartery發(fā)痛帆ftj」基本病因是冠狀動脈粥*_化（偶為冠狀動脈栓塞，炎癥，先天畸形，痙攣所致）造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)技循環(huán)尚未充分建立，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20分鐘以上，即可發(fā)生心肌梗死我是血小板斑塊斑塊破裂血流血小板凝集K內(nèi)血栓傳播的伽栓斑塊內(nèi)血柃脂質(zhì)地大餡兒薄皮餃子不穩(wěn)定斑塊小館」Ulf皮餃子穩(wěn)定斑塊正常冠狀動脈1正常冠狀動脈2rv'主要形成纖維蛋白為主的紅色血栓，造成管腔的完全閉塞*F重度冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈斑塊內(nèi)出血病理廣泛前壁梗死______>20?30分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死>1?2小時，______絕大部分心肌呈凝固性壞死>1?2周后開始溶解吸收，逐漸纖維化>6?8周形成疤痕而愈合#陳舊性心梗______>全層壞死___透壁性心梗__Q波梗死________________<1/2全層一一心內(nèi)膜下心梗一一非Q波______壞死心壁向外膨出___室壁瘤常見誘循環(huán)血容量驟降，冠脈血流量減少：休克、脫水、出血＞心肌氧耗量增加：勞累、激動、用力大便＞血液粘附性增髙:飽餐（髙脂肪餐）高，血粘度，血小板粘附性增髙血栓形成■＞晨起6-12時交感神經(jīng)張力增高，易引＞冠狀動脈痙=攣臨床表現(xiàn)＞先兆?發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。?心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。＞癥狀?疼痛?全身癥狀?胃腸道癥狀＞體征?心律失常?低血壓和休克?心力衰竭急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)(1)期(1)胸痛：最主雖狀。部位:常見于胸骨后、心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部分病例位于上腹部。臨床表現(xiàn)放射痛：部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部.上背部臨賴現(xiàn)?疼痛性質(zhì)和時間:常為壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或瀕死感，持續(xù)時間超過半小時，舌下含化硝酸甘油不能緩解。但約25%的病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。:*急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（2、3）II■伴有白細(xì)胞増高及血沉増快胃腸道癥狀：發(fā)病早期出現(xiàn)惡心，嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激有關(guān)，以下壁心肌梗塞多見，重癥可發(fā)生呢逆。全身癥狀：發(fā)熱：多在心梗后24-48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍相關(guān)，生早搏APII^弁薛發(fā)性室性心動過速___性心動過遮_性心動過遮_性心動過遮_性心動過遮_性心動過遮室性心動過-速心室撲動與吧急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)心力衰竭：主要為急性左心衰，表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，煩躁，咳嗽，發(fā)鉗，E臨床表現(xiàn)(6)IIIIII低血壓和休克：出現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓，面色蒼白，皮膚濕冷，神志遲鈍，尿量減少要高度懷疑心源性休克，為心肌廣泛040%)壞死，心排血量急劇下降所致。齊＞肌1更塞的并發(fā)癥（1）急性U乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二尖瓣乳頭肌斷裂多見于急性下壁心梗，可誘發(fā)**急性左心衰，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期吹風(fēng)樣雜音塞的并發(fā)錠(2)心臟破裂A多于發(fā)病一周內(nèi)出現(xiàn)，常見心室游離壁破裂和室間隔穿孔急性心肌梗塞的并發(fā)癥（3）附壁血栓及栓塞III左心室壞死心肌易形成附壁血栓，血栓脫落可引*起腦，脾，四肢等動脈栓塞急性心更塞的并發(fā)癥（4〉心室壁瘤r形成室壁瘤時，心電圖ST段持續(xù)抬高急性心肌梗塞的并發(fā)癥（5）心肌梗塞后綜合征于心梗后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀，機(jī)制可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。體征心濁音界可擴(kuò)大，心率增快或減慢，奔馬律?心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音?心律失常IIIL壓下降?肺部濕性啰音CTJIr心電圖輔助檢査________________特征〆變a______）________________（-動態(tài)性改變I____）CompanyLogoL______■■I■■矚+HHMyocardialIschemia(leadaVF)實驗室及其他檢查＞心電圖NormalSinusRhythm慮4H畫特征性改變面向透壁心肌壞死區(qū)ST段明顯抬髙呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置ST段壓低和T波直立并增髙R波增髙，1=1510*；=背向心肌壞死區(qū)無病理性Q波，有普遍性ST段壓低＞O.lmV,但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化非ST段抬髙AMI態(tài)性改變?在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常髙大兩肢不對稱的T波IST段抬髙AMI/動態(tài)性改變r數(shù)小時后，ST段明顯III相曲線；數(shù)小時?2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波&低，為急性期改變。Q波在3?4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在ST段抬髙AMI〃動態(tài)性改變?如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬髙的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。ST段抬髙AMI〃動態(tài)性改變?如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬髙的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。ST段抬髙AMI〃動態(tài)性改變?如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬髙的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。ST段抬髙AMI〃動態(tài)性改變?如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬髙的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。ST段抬髙AMI〃動態(tài)性改變?如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬髙的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。ST段抬髙AMI?數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬髙的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR,有時VI外）和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。>ST段抬髙性AMI的定位診斷II、DI、aVF廣泛前壁I、aVL髙側(cè)壁下壁Viv2v3v4v5v6v7v8前間壁正后壁局限前壁aVR急性廣泛前壁心肌梗死心電■I4::=v2、v3導(dǎo)聯(lián)nCom?llUnlve^aHyMsdealCalIw?**-■iii:：:i乂*TT8**■KKHEI*nr—■Iw間壁心肌梗死fH玲11I+5■*!+■i?■-*?■<■S-fl+?■■■-4l+iry■=-—?+r<HlfVA;T一■:■<■?■:一:■i■■■?t"1*a

1bti!:*?u■i-T?'■Irt-14424-II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死V^Vs導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死|ff1＞實驗室檢查IIIL液檢査:WBC、ESR、1=1?血清心肌壞死標(biāo)記物增髙CRP4h內(nèi)CK-MB16~24h3?4d血清心肌壞死標(biāo)記物3~4h后ASTcTnl」"cTnT肌紅蛋白2hLDH6~10h12h24hll~24h24~48h12h2~3d3?4d3~6d7~10d10~14d24?48hl-2w心肌梗死診斷■典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛■特征性心電圖■心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化心肌梗死鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥急性主動脈夾層鑒別診斷M--■心絞痛■疼痛的性質(zhì)■時間■對硝酸酯類的反應(yīng)■心肌酶■心電圖鑒別診斷_■急性心包炎劇烈而持久的心前區(qū)疼痛呼吸和咳嗽時加重__心電圖：除avR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下抬高，但無異常Q波鑒別診斷_■急性肺栓塞胸痛、咯血、呼吸困難、休克__螺旋CT可見肺動脈較大分支栓塞D-二聚體明顯升高鑒別診斷__________M-■主動脈夾層劇烈胸痛，初始達(dá)高峰常放射到背、肋、腰、腹和下肢雙上肢血壓、脈搏明顯差異無心肌酶升高CT可見主動脈夾層內(nèi)的液體、局部破口心肌梗死治療原則保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥急性心肌梗塞的治療(1)監(jiān)護(hù)和一般治療休息:臥床一周，保持安靜，減少探視III有助于減少梗死面積在CCU進(jìn)行心電圖，血壓，呼吸監(jiān)測吸氧：監(jiān)測：5-7^,密切觀察心律，心率，血壓和心功能，神志和精神狀態(tài)的變化，床旁備好除顫器急性心肌梗塞的治療(2)____護(hù)理_?第一周：患者日?；顒佑勺o(hù)理人員幫助進(jìn)行，減少患者體力活動，進(jìn)食不宜過飽，以易消化，低鈉，低脂為宜。保持大小便通暢，避免用力，必要時給予緩瀉劑?第二周：幫助患者逐步離床站立和室內(nèi)活動?第三周：幫助患者從室內(nèi)向室外慢步走動Mi=Ik，III＞嗎啡注射液：2-4mg靜脈注射，但須瞀惕產(chǎn)生呼吸抑制及惡心，嘔吐等副作用＞杜冷?。?0-100mg肌肉注射急性心肌梗塞的治療(3)■解除疼痛＞硝酸甘油：舌下含服0.4mg,每5分鐘1次，或靜脈使用硝酸甘油，起始相量5-1Ong/min，但應(yīng)注意血壓下降及心率増快＞再灌注改善缺血是鎮(zhèn)痛的根本方法F1L-i急性心肌梗塞的治療(4)_____凝、穩(wěn)定斑塊＞阿司匹林：首劑嚼服300mg,此后75-150mg/曰＞波立維：首劑嚼服300mg，以后75mg/日＞低分子肝素：1次/12小時＞他汀類藥物：舒降之，立普妥有抑制斑塊局部炎癥的作用急性心肌梗塞的治療(5)■防止心室重構(gòu)■ACEI和ARB24小時內(nèi)小劑量開始代表藥：卡托普利、氯沙坦等■卩受體阻滯劑防止梗死范圍擴(kuò)大，緩解疼痛，減少心律失常發(fā)生代表藥：美托洛爾、比索洛爾4心肌梗死的再灌注治療原則:盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：1?溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)性心肌梗塞的治療(6)心肌再灌注治療：發(fā)病6小時內(nèi)使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可得以挽救，使壞死范圍縮小。目前主要采III取溶解血栓療法和經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)溶栓治療對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療Oj溶栓治療時間窗口＞起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時＞溶栓時間越早，冠脈再通率越高j1.溶栓適應(yīng)證①病后12h,含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，胸痛明顯，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞O.lmv,年齡＜75歲②發(fā)病雖超過12h（12?24h之間）,但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡＞75歲，但一般情｝兄好且無溶栓禁忌證者溶栓禁忌證*絕對禁忌證III①活動性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動脈突層?長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇III④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>180/110mmHg⑧近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管穿剌術(shù)3.常用藥物及用法①

尿激酶：靜脈給藥，150~200萬U,30min-lh滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA):靜脈給藥，先推注15mg,繼而30分鐘內(nèi)50mg,再35mglh滴完3.常用藥物及用法①

尿激酶：靜脈給藥，150~200萬U,30min-lh滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA):靜脈給藥，先推注15mg,繼而30分鐘內(nèi)50mg,再35mglh滴完3.常用藥物及用法①

尿激酶：靜脈給藥，150~200萬U,30min-lh滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA):靜脈給藥，先推注15mg,繼而30分鐘內(nèi)50mg,再35mglh滴完血栓中纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶原激/活劑?作用機(jī)制激活溶解冠脈內(nèi)血栓□j4冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②

2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降＞50%或恢復(fù)至等電位?血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）III⑤冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）介入治療___以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA)和支架(stent)植入術(shù)PTCA及支架植入術(shù)/緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)（好小時