男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤腎腫瘤

泌尿男性生殖系統(tǒng)腫瘤目的要求：掌握膀胱癌病理分期、分型。熟悉膀胱癌、腎癌的臨床表現(xiàn)及治療原那么。學(xué)時數(shù)：3學(xué)時1精選ppt概述泌尿及男生殖系統(tǒng)腫瘤在我們腫瘤發(fā)病率中并不占最重要地位，但在泌尿外科疾病中是最常見的疾病之一，且其發(fā)病率和死亡率有增加趨勢。泌尿及男生殖系統(tǒng)各部均可發(fā)生腫瘤，最常見的是膀胱癌，其次為腎腫瘤。歐美國家最常見的前列腺癌，在我國比較少見，但有明顯增長。我國過去常見的生殖系統(tǒng)腫瘤陰莖癌日趨減少。2精選ppt第一節(jié)腎腫瘤

腎腫瘤多為惡性，任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查前都應(yīng)凝為惡性。臨床上較常見的腎腫瘤有源自腎實質(zhì)的腎癌、腎母細胞瘤以及腎盂、盞發(fā)生的移行細胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤僅占2％左右，但在小兒惡性腫瘤中，腎母細胞癌竟占20％以上，是小兒最常見的腹部腫瘤。成人腎腫瘤中絕大局部為腎癌，腎盂癌較少。3精選ppt病理腎癌從腎小管上皮細胞發(fā)生，外有假包膜、圓形；切面黃色，有時呈多囊性，可有出血、壞死和鈣化。腫瘤細胞漿含大量膽固醇，在切片染色過程中膽固醇被溶解，因此細胞漿在鏡下呈透明狀。除透明細胞外，尚可見含有顆粒的細胞和梭性細胞，大約半數(shù)腎癌同時有兩種細胞。梭性細胞為主的腫瘤惡性度大，較少見。腎癌局限在包膜內(nèi)時惡性度較少，穿透假包膜后可經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移。腫瘤可直接擴展至腎靜脈、腔靜脈形成癌栓，亦可轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨、肝等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。4精選ppt臨床表現(xiàn)腎癌高發(fā)年齡50～60歲。男：女為2：1。常見病癥為血尿、腫塊和疼痛；間歇無痛肉眼血尿為常見病癥，說明腫瘤已穿入腎盞、腎盂。腫瘤較大時腹部或腰部腫塊較易發(fā)現(xiàn)。疼痛常為腰部鈍痛或隱痛，血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。5精選ppt臨床表現(xiàn)腎癌可有腎外表現(xiàn)如低熱，可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收引起，現(xiàn)已別離出內(nèi)生致熱源。腫瘤亦可引起血沉快、高血壓、紅細胞增多癥、高血鈣等。同側(cè)陰囊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張。消瘦、貧血、虛弱等是晚期病狀。臨床上有10％左右因轉(zhuǎn)移灶病狀如病理骨折、神經(jīng)麻痹、咯血等就醫(yī)，腎癌患者就醫(yī)時約1/4已有腫瘤擴散。6精選ppt診斷腎癌病狀多變，容易誤診。典型三大病癥：血尿、疼痛和腫塊都出現(xiàn)時已是晚期，因此其中任何以個病癥出現(xiàn)即應(yīng)引起重視。間歇無痛肉眼血尿應(yīng)想到腎癌的可能性，與泌尿系其他腫瘤的鑒別要通過膀胱鏡檢查和泌尿系造影等。如雙腎腫大、血尿、腰痛時多為多囊腎，常伴有高血壓和腎功能減退，有家族史較易鑒別。

7精選ppt診斷X線檢查，平片可見腎外形增大、不規(guī)那么，偶有點狀、絮狀或不完整的殼狀鈣化。造影可見腎盞、腎盂因腫瘤擠壓有不規(guī)那么變形、狹窄、拉長或充盈缺損。腫瘤大、破壞嚴重時病腎在排泄腎盂造影。超聲顯像、腎動脈造影、CT、MRI等有助于早期發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)疾病如腎血管平滑肌脂肪瘤和腎囊腫等。特別是超聲檢查，簡單易行，可作為常規(guī)體檢，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在臨床上尚未出現(xiàn)病狀，尿路造影未出現(xiàn)改變的早期腫瘤，準確性接近CT。8精選ppt治療根治性腎切除，應(yīng)充分顯露，同時切除腎周圍筋膜和脂肪，連同腎門淋巴結(jié)，先結(jié)扎腎蒂血管可減少出血和擴散，靜脈內(nèi)癌栓應(yīng)同時取出。術(shù)前行腎動脈栓塞法治療，可減少術(shù)中出血。腎癌的放射及化學(xué)治療效果不好。免疫治療對轉(zhuǎn)移癌有一定療效。腎癌單個或兩個轉(zhuǎn)移癌有切除后長期生存者。腎癌直徑小于3cm，可以行保存腎組織的局部切除術(shù)。9精選ppt預(yù)后腎癌未能手術(shù)切除者3年生存率缺乏5％，5年生存率在2％以下。根治手術(shù)治療后5年生存率：早期局限在腎內(nèi)腫瘤可達60％～90％；未侵犯腎周筋膜者40％～80％；腫瘤超出腎周筋膜者僅2％～20％。腎癌偶可見到原發(fā)腫瘤切除后轉(zhuǎn)移灶自發(fā)消退；亦可能在10年以上遠期復(fù)發(fā)者。10精選ppt第二節(jié)膀胱腫瘤膀胱腫瘤是全身比較常見的腫瘤之一，是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤。11精選ppt病因膀胱腫瘤的病因研究很多，但多數(shù)病因尚不完全清楚。1.環(huán)境和職業(yè)現(xiàn)已肯定B–萘胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙聯(lián)苯等是膀胱癌致癌質(zhì)，是制造染料的中間產(chǎn)物或橡膠塑料工業(yè)的防老劑，長期接觸這類致癌質(zhì)容易發(fā)生膀胱癌、但個體差異極大，潛伏期很長。日常生活中吸煙是膀胱癌重要致癌質(zhì)，接觸染料、橡膠塑料制品、油漆、洗滌劑等可能是致癌的原因之一。糖精是輔助致癌質(zhì)。12精選ppt病因2.其他色氨酸代謝異?？蔀榘螂装┎∫颍纳诎螂椎陌＜把x病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿儲留等也可能是膀胱癌的誘因。近年重視癌基因和抗癌基因?qū)Π螂装┌l(fā)病的影響以及患者遺傳基因和免疫狀態(tài)在發(fā)病中所引起的作用的研究。13精選ppt病理與腫瘤的組織類型、細胞分化程度、生長方式和浸潤深度有關(guān)，其中以細胞分化和浸潤深度最為重要。近年也注意基因異常尤其是p53對膀胱癌生物行為的影響。14精選ppt病理－組織類型上皮性腫瘤占95％以上，其中多數(shù)為移行細胞乳頭狀腫瘤，鱗癌和腺癌各占2～3％。非上皮性腫瘤罕見，有間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。15精選ppt病理－分化程度按腫瘤細胞大小、形態(tài)、染色、核改變、分裂相等可分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性；Ⅲ分化不良屬高度惡性；Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ級之間，屬中度惡性。16精選ppt病理－生長方式分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。原位癌局限在粘膜內(nèi)，無乳頭亦無浸潤。移行細胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。不同生長方式可單獨或同時存在。17精選ppt病理－浸潤深度是腫瘤臨床和病理分期的依據(jù)，可分為：原位癌Tis；乳頭狀無浸潤Ta；限于固有層以內(nèi)T1；細胞分化程度和浸潤深度多為一致，但亦有例外，如原位癌的分化程度可為Ⅱ、Ⅲ級。膀胱乳頭狀瘤限于其細胞和正常移行上皮無區(qū)別者，較罕見，為列入臨床和病理分期。18精選ppt病理－腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。19精選ppt病理－轉(zhuǎn)移方式膀胱腫瘤的擴散主要向深部浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見，浸潤淺肌層者約50％淋巴管內(nèi)有癌細胞，浸潤深肌層者幾全部淋巴管內(nèi)有癌細胞。膀胱癌浸潤至膀胱周圍組織時，多數(shù)已有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、皮膚等處。腫瘤細胞分化不良者容易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移。20精選ppt臨床表現(xiàn)膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲。男：女為4：1，以表淺的乳頭狀腫瘤最為常見。分化不良的浸潤性膀胱癌常發(fā)生在高齡病例。多大多數(shù)以無痛肉眼血尿就醫(yī)。血尿間歇出現(xiàn)，可自行停止或減輕，容易造成“治愈〞或“好轉(zhuǎn)〞的錯覺。出血量或多或少，一般表現(xiàn)誒全程血尿，終末加重。出血量和腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不一致。分化良好的乳頭狀腫瘤可有嚴重血尿；反之分化不良的浸潤行癌血尿可不嚴重。非上皮性腫瘤血尿較輕。21精選ppt臨床表現(xiàn)膀胱腫瘤病例有以尿頻、尿痛、排尿困難、尿儲留和下腹腫塊為起始病狀就業(yè)者，多數(shù)屬晚期病狀。膀胱刺激病癥常因腫瘤壞死、潰瘍合并感染所致。腫瘤大或堵塞膀胱出口時可發(fā)生排尿困難、尿儲留。膀胱癌晚期尚可見到下腹部浸潤性腫塊、嚴重貧、浮腫等。盆腔廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢浮腫。22精選ppt臨床表現(xiàn)鱗癌和腺癌高度惡性，病程短，鱗癌可因結(jié)石長期刺激引起。小兒橫紋肌肉瘤常以排尿困難為主要病癥。23精選ppt診斷任何成年人，特別是40歲以上，出現(xiàn)無痛性血尿時應(yīng)想到泌尿系腫瘤的可能，而其中膀胱腫瘤尤為多見。如果血尿伴有膀胱刺激病癥和尿痛，那么易誤診為膀胱炎。膀胱炎的膀胱刺激病癥常較重，且驟然發(fā)病，血尿有膀胱刺激病癥以后出現(xiàn)。膀胱腫瘤多見于老年男性，容易誤診為良性前列腺增生，有時良性前列腺增生可有合并膀胱癌。膀胱鏡檢查可有確診。24精選ppt診斷膀胱腫瘤病人的尿中容易找到脫落細胞，方法簡便，可作血尿病人的初步篩選。但腫瘤分化良好時，難與正常移行上皮細胞以及因結(jié)石、炎癥所引起的變異細胞相鑒別。近年來尿檢查端粒酶可提高膀胱癌的檢出率。25精選ppt診斷－膀胱鏡檢查可直接看到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、蒂部情況和基地部浸潤程度等。原位癌除局部粘膜發(fā)紅外，無其他異常。表淺的乳頭狀癌呈淺紅色，似水草在水中飄蕩。有浸潤的乳頭狀癌呈暗紅色、較實性、乳頭融合，成團塊狀，蒂周圍粘膜水腫，腫物在水中活動性很小。浸潤性癌呈褐色團塊狀，外表壞死形成潰瘍，邊緣隆起水腫，并可有鈣質(zhì)沉著。膀胱鏡檢查時還要注意腫瘤與輸尿管口、膀胱頸的關(guān)系，并同時應(yīng)作腫瘤組織活檢。近年來特別重視膀胱粘膜病變，隨機活檢，如在肉眼正常的粘膜發(fā)現(xiàn)原位癌、不典型增生，提示預(yù)后不良。26精選ppt診斷－X線檢查排泄性尿路造影可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤，以及腫瘤對腎功能的影響；腎積水或顯影不良常提示腫瘤侵犯輸尿管口。膀胱造影時可見充盈缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可明確腫瘤浸潤的深度，以及局部轉(zhuǎn)移病灶。27精選ppt診斷－超聲檢查日益受到重視，可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的膀胱腫瘤，如經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準確的了解腫瘤浸潤的范圍和分期。28精選ppt診斷－膀胱雙合診

可檢查膀胱腫瘤浸潤的深度和范圍，檢查時病人腹肌必須放松，動作輕柔，以免引起腫瘤出血和轉(zhuǎn)移，理想的是在麻醉下作此檢查。29精選ppt診斷膀胱腫瘤細胞的ABO〔H〕抗原，以及流式細胞計測定其DNA含量、雙倍體及非整倍體，腫瘤細胞染色體改變以及癌基因和抗癌基因等對腫瘤的生物學(xué)特性有更多的了解。30精選ppt治療以手術(shù)治療為主。手術(shù)分為經(jīng)尿道手術(shù)、膀胱切開腫瘤切除、膀胱局部切除及膀胱全切術(shù)等。根據(jù)腫瘤的病理及病人的全身情況選擇適當?shù)氖中g(shù)方式。原那么上ta、t1、局限的t2期腫瘤可采用保存膀胱的手術(shù)。較大的、多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)以及t2、t3期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切術(shù)。放射和化學(xué)療法處于輔助地位。31精選ppt治療膀胱腫瘤切除后容易復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)的腫瘤仍有可能治愈。凡保存膀胱的各類手術(shù)方法2年以內(nèi)超過半數(shù)要復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)常不在原來部位，實屬新生腫瘤，而且10％-15％有惡性程度增加趨勢。因此，任何保存膀胱的手術(shù)后病人都應(yīng)有嚴密的隨診，每3月作膀胱鏡檢查一次，一年無復(fù)發(fā)者酌情延長復(fù)查時間。這種復(fù)查應(yīng)看作為治療的一局部。32精選ppt治療－淺膀胱腫瘤:〔原位癌〕位于膀胱粘膜層內(nèi)，無浸潤，可單獨存在或在膀胱癌旁。其中一局部可開展為浸潤性癌，一局部長期無開展。原位癌分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時早行膀胱全切術(shù)；細胞分化不良的原位癌，在藥物灌注后嚴密隨診。33精選ppt治療－淺膀胱腫瘤:〔Ta、T1期〕占膀胱腫瘤大多數(shù)。經(jīng)尿道切除或經(jīng)膀胱開放手術(shù)。亦可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。方法是以蒸餾水或等滲鹽水稀釋的藥物經(jīng)導(dǎo)尿注入膀胱，保存2小時，每15分鐘仰、俯、左右側(cè)臥更換體位。常用藥物有BCG、絲裂霉素、阿霉素、塞替哌、羥喜樹堿等。疾病療程為每周1次，共6次。灌注后局部腫瘤消退或明顯縮小。目前認為BCG效果最好。膀胱內(nèi)灌注治療左右使用于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。34精選ppt治療－淺膀胱腫瘤表淺膀胱腫瘤亦應(yīng)用腔內(nèi)激光或光動力學(xué)治療。多發(fā)的T1期腫瘤，治療后復(fù)發(fā)且有惡性程度增高時，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。近年將Ta與T1期明確分開，Ta期偏于良性，術(shù)后較少復(fù)發(fā)，TaG1腫瘤患者不需膀胱灌注治療。T1期術(shù)后必須嚴密隨診，并需膀胱灌注以預(yù)防復(fù)發(fā)。35精選ppt治療－浸潤性膀胱腫瘤〔T2、T3〕浸潤肌層的腫瘤，除個別分化良好、局限的T2期腫瘤可經(jīng)尿道切除外，一般根據(jù)浸潤范圍選擇膀胱局部切除術(shù)或膀胱全切除術(shù)。膀胱局部切除的范圍，應(yīng)包括距離腫瘤2cm以內(nèi)的全層膀胱壁，輸尿管口在切除范圍內(nèi)時，需在膀胱其他部位行輸尿管吻合術(shù)。腫瘤多發(fā)或侵犯三角區(qū)，宜行膀胱全切除術(shù)，包括前列腺和精囊在內(nèi)。膀胱全切術(shù)除術(shù)后行尿流改道，常用回腸膀胱術(shù)即隔離一段回腸作膀胱，輸尿管吻合在這段回腸上，并自腹壁開口排出尿液。近年應(yīng)用多種可控性尿流改道手術(shù)，不斷改善病人生活質(zhì)量。如病人全身情況不好，可作輸尿管皮膚造口術(shù)。36精選ppt治療－浸潤性膀胱腫瘤〔T2、T3〕T2、T3期肌層有浸潤的膀胱腫瘤術(shù)前配合放射治療，可能5年生存率，化學(xué)治療可選用順氯氨鉑、甲氨蝶呤、5－氟尿嘧啶、長春花堿、阿霉素等，有一定療效，多用于晚期病例、轉(zhuǎn)移病灶，但藥物毒性反響較多。綜上所述，浸潤性腫瘤的治療方法雖多，但決定預(yù)后的仍是腫瘤的浸潤深度和細胞分化程度以及P53改變，而不在于治療方法本身。37精選ppt治療－浸潤性膀胱腫瘤〔T4〕平均生存10個月，用姑息性放射治療和化學(xué)治療可減輕病狀，延長生存時間。38精選ppt預(yù)防膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預(yù)防方法，但對密切接觸致癌物質(zhì)者加強勞動保護，可能防止或減少發(fā)生腫瘤。報留膀胱的手術(shù)后患者膀胱灌注BCG等抗癌藥，可以預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。39精選ppt預(yù)后決定與腫瘤病理及病人本身的免疫能力。Ta、T1期細胞分化Ⅰ級者，5年生存率80％以上，T1期分化Ⅱ～