陽明腑實證下法辨證課件

陽明腑實證下法辨證陽明腑實證下法辨證陽明腑實證下法辨證第二節(jié)陽明病本證二、陽明病實證”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；第二節(jié)陽明病本證二、陽明病實證第二節(jié)陽明病本證陽明病熱證陽明病實證陽明病寒證陽明病虛證正陽陽明證三承氣湯證太陽陽明證麻子仁丸證少陽陽明證蜜煎陽明病本證（一）攻下法1.調(diào)胃承氣湯證2.小承氣湯證1.調(diào)胃承氣湯證太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（248）★陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。（207）傷寒吐後，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（249）1.調(diào)胃承氣湯證【原文】太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（248）★太陽病三日發(fā)汗不解汗出而解“屬胃”陽明病蒸蒸發(fā)熱里熱外蒸1.調(diào)胃承氣湯證【原文】陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。（207）陽明里實氣機壅滯不吐不下心煩腹脹滿濁熱上擾于心陽明病1.調(diào)胃承氣湯證

【原文】傷寒吐後，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（249）吐后損傷胃津化燥入里燥熱內(nèi)結(jié)腑氣不通腹脹滿發(fā)汗後，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。（66）1.調(diào)胃承氣湯證太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（248）★陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。（207）傷寒吐後，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（249）燥熱內(nèi)盛，腑實初結(jié)，熱擾心神1.調(diào)胃承氣湯證調(diào)胃承氣湯方（207）

甘草二兩，炙芒硝半升大黃四兩，清酒洗

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。1.調(diào)胃承氣湯證調(diào)胃承氣湯方

大黃四兩，清酒洗

苦寒泄熱，推陳致新以去實

芒硝半升

咸寒辛苦，潤燥軟堅，瀉熱導(dǎo)滯

甘草二兩，炙

甘平和中，緩硝黃的峻下之力

《內(nèi)經(jīng)》：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”泄熱和胃，潤燥軟堅現(xiàn)代應(yīng)用現(xiàn)代藥理：調(diào)胃承氣湯具有促進胃腸蠕動、抗炎與改善血液循環(huán)。現(xiàn)代應(yīng)用：急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作、急性胰腺炎等等急腹癥燥實內(nèi)阻者。2.小承氣湯證陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫復(fù)服。（213）★陽明病，讝語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微瀒者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）太陽病，若吐若下若發(fā)汗後，微煩，小便數(shù)，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）2.小承氣湯證【原文】

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫復(fù)服。（213）

陽明病里熱盛實熱盛傷津汗出腸中乏津大便硬腑氣不通譫語瀉下通便消滯除滿2.小承氣湯證【原文】

陽明病，讝語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微瀒者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）

陽明病讝語發(fā)潮熱大承氣湯證脈滑而疾里結(jié)未實小承氣湯證2.小承氣湯證【原文】

陽明病，讝語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微瀒者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）

轉(zhuǎn)

氣不轉(zhuǎn)氣不大便，脈微瀒藥已中病更服未有燥屎正虛便硬勿服變通應(yīng)用2.小承氣湯證【原文】

太陽病，若吐若下若發(fā)汗後，微煩，小便數(shù)，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）太陽病吐、下、汗傷津化燥陽明病燥熱內(nèi)結(jié)微煩小便數(shù)大便硬2.小承氣湯證陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫復(fù)服。（213）★陽明病，讝語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微瀒者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）太陽病，若吐若下若發(fā)汗後，微煩，小便數(shù)，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）熱實內(nèi)結(jié)、腑氣不通2.小承氣湯證小承氣湯方（208）

大黃四兩厚樸二兩，炙，去皮枳實三枚，大者，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。2.小承氣湯證小承氣湯方

大黃四兩，清酒洗

苦寒泄熱，推陳致新以去實

厚樸二兩，炙，去皮

苦溫行氣除滿

枳實三枚，大者，炙

苦微寒，理氣破結(jié)消痞

瀉熱通便，行氣除滿現(xiàn)代應(yīng)用現(xiàn)代藥理：增進腸道推進功能，抗病源微生物、抗感染、解熱、利膽、清除腸內(nèi)容物?，F(xiàn)代應(yīng)用：黃疸型肝炎、慢性胃炎、腸梗阻、支氣管哮喘、細菌性痢疾等胃腸里熱結(jié)實者。小結(jié)調(diào)胃承氣湯小承氣湯病機燥熱內(nèi)盛，腑實初結(jié)，熱擾心神熱實內(nèi)結(jié)、腑氣不通燥、熱偏重結(jié)、實偏重癥狀熱、煩偏重脹、閉偏重治法瀉熱和胃，潤燥軟堅瀉熱通便，行氣除滿藥物重用芒硝，伍以炙甘草伍以厚樸、枳實（一）攻下法3.大承氣湯證3.大承氣湯證【原文】

二陽並病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）手足漐漐汗出大便難讝語潮熱熱盛傷津，胃腑已燥熱結(jié)腑實腑氣不通，濁熱上擾神明里熱外蒸，陽明氣旺之時外達3.大承氣湯證燥屎證病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（239）大下後，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241）病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥也，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）3.大承氣湯證燥屎證陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）陽明病，讝語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。（215）汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下之，過經(jīng)乃可下之。下之過早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之愈，宜大承氣湯。（217）3.大承氣湯證燥屎證（239、241、242、238、215、217）定義：指堅硬干結(jié)的糞塊，不同于一般的大便硬燥屎證重，頑固難下。臨床特征：腹部癥狀重繞臍痛、腹?jié)M痛潮熱譫語煩燥、心中懊憹不大便、乍難乍易治療：蕩滌攻下大承氣湯3.大承氣湯證大承氣湯方（208）

大黃四兩，酒洗厚樸半斤，炙，去皮枳實五枚

炙芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下餘勿服。3.大承氣湯證大承氣湯方

大黃四兩，清酒洗

苦寒泄熱，推陳致新以去實

芒硝三合

咸寒辛苦，潤燥軟堅，瀉熱導(dǎo)滯

厚樸半斤，炙，去皮

苦溫行氣除滿

枳實五枚，大者，炙

苦微寒，理氣破結(jié)消痞

峻下燥結(jié)，蕩滌熱實3.大承氣湯證急下證傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏

證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。（252）陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）3.大承氣湯證1.陽明急下證陽膽腑實證病情急重者2.陽明急下證癥狀表現(xiàn)目睛不和、汗出過多、腹痛不止3.急下的意義急下，存陰現(xiàn)代應(yīng)用現(xiàn)代藥理：促進腸道推進功能，降低毛細血管通透性，抑菌和增加腸血容量、改善腸血循環(huán)、促進腹腔內(nèi)血液吸收與預(yù)防腹腔內(nèi)粘連。現(xiàn)代應(yīng)用：乙型腦炎、病毒型肝炎、流行性出血熱、傷寒副傷寒、大葉性肺炎、支氣管哮喘、急性胰腺炎等燥熱結(jié)實者。6月3號，芒種前3天，某醫(yī)院重癥監(jiān)護室。老年男性，72歲。右股骨粗隆間骨折固定術(shù)后，低蛋白血癥，因全身情況極差而轉(zhuǎn)入ICU。持續(xù)高熱，體溫在39℃-40℃之間，汗出而熱不退，伴有胸水、腹水、全身浮腫，喘促，張口抬肩，胸悶明顯，不能平臥，腹瀉稀水，色清，味奇臭，每天不計其數(shù)，矢氣時也會流出，久則脫肛。在控制感染，糾正低蛋白血癥的同時，使用止瀉藥治療，未見效癥狀不能緩解已半月余，漸漸出現(xiàn)口舌干燥、口唇干裂，每伴有腹部疼痛，按之硬滿，泄瀉以后稍微緩解。6月3號，芒種前3天，某醫(yī)院重癥監(jiān)護室。老年男性，72歲。高熱，39℃-40℃，汗出而熱不退，伴有胸水、腹水、全身浮腫，喘促，張口抬肩，胸悶明顯，不能平臥，腹瀉，每天不計其數(shù)，瀉下稀水，色清，味奇臭，脫肛?？谏喔稍?、口唇干裂，腹部疼痛，按之硬滿，泄瀉以后稍微緩解。舌紅少津，苔厚黃干燥，脈滑實。中醫(yī)診斷：陽明腑實熱結(jié)旁流證屬陽明腑實，熱結(jié)旁流治法急下存陰，通因通用方用大承氣湯大黃（后下）10ｇ枳實12ｇ

厚樸10ｇ芒硝（兌服）9ｇ一劑后，患者腸鳴如鼓，痛瀉大量黑臭稀水，伴有腐敗的片物隨之排出，腹痛隨瀉緩解，次數(shù)仍然多不勝數(shù)。原方連服3劑，解惡臭大便量多，瀉后腹痛緩解，口干好轉(zhuǎn)，體溫漸退，趨與正常，口舌轉(zhuǎn)潤有津液。苔漸化，薄黃，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，脈象細滑，腹痛與高熱均緩解。（一）攻下法4、三承氣湯證治比較

調(diào)胃承氣湯小承氣湯大承氣湯發(fā)熱蒸蒸發(fā)熱發(fā)熱、潮熱日晡所發(fā)熱汗出其人多汗汗多、手足濈然汗出、手足漐漐汗出精神神志譫語、微煩、郁郁微煩譫語、微煩、煩躁譫語、微煩、心中懊憹而煩，煩不解、不識人、惕而不安其他全身癥狀身重、喘冒不能臥、短氣而喘、微喘直視、目中不了了、睛不和調(diào)胃承氣湯小承氣湯大承氣湯脈象陰脈微、尺脈實脈滑而疾脈實、脈遲、脈滑而數(shù)腹部癥狀腹微滿腹脹滿腹大滿不通腹脹、腹?jié)M、繞臍痛腹?jié)M痛、腹?jié)M不減，減不足言大便不吐不下大便硬、下利大便難、大便硬、有燥屎不大便、大便乍難乍易、自利清水，色純青小便小便利小便數(shù)小便利或不利調(diào)胃承氣湯小承氣湯大承氣湯病機燥熱內(nèi)盛，腑實初結(jié)，熱擾心神熱實內(nèi)結(jié)、腑氣不通陽明腑實，燥屎阻塞，痞滿燥實俱重燥、熱偏重結(jié)、實偏重燥、熱、結(jié)、實癥狀熱、煩偏重脹、閉偏重?zé)帷?、脹、閉治法瀉熱和胃，潤燥軟堅瀉熱通便，行氣除滿峻下燥結(jié)，蕩滌實熱藥物重用芒硝伍以炙甘草伍以厚樸、枳實重用厚樸、枳實伍以芒硝、大黃后入調(diào)胃承氣湯小承氣湯大承氣湯大黃四兩，清酒洗與甘草同煎四兩，清酒洗與枳樸同煎四兩，清酒洗后煮芒硝半升，后入三合，后入厚樸二兩，炙去皮與大黃同煮半斤，炙去皮先煮枳實三枚，大者，炙與大黃同煮五枚，炙先煮甘草二兩，炙（二）下法辨證

（二）下法辨證【原文】

陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208）★

（二）下法辨證【原文】

陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208）★

（二）下法辨證【原文】

陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發(fā)熱者，必大便復(fù)鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。（209）（二）下法辨證【原文】

得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下鞕。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏；須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。（251）（二）下法辨證【原文】

陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕。當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。（203）（三）下法禁例（三）下法禁例【原文】

傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。（204）

嘔吐頻繁太陽病

表邪不解，胃失和降陽明里