醫(yī)院培訓(xùn)課件：《致命真兇-甲減危象（甲狀腺功能減退）》

致命真兇——甲減危象病例回顧——病史介紹患者信息

鄧某某

女

已婚59歲43kg158cm主

訴活動(dòng)后胸痛、氣促1年余，加重4天既往病史

高血壓病史10年余，口服硝苯地平緩釋片II控制；2010年因甲狀腺結(jié)節(jié)行甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期口服優(yōu)甲樂；其他無特殊現(xiàn)

病

史

患者1年余前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛不適，休息可緩解，入院4天前勞累后出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，休息不緩解，于外院行冠脈造影提示“冠心病三支病變”

遂來我院尋求手術(shù)治療病例回顧——入院情況入院查體T36.2℃HR76次/分R17次/分Bp158/94mmHg

神志清楚，步入病房，頸部可見長(zhǎng)約6cm弧形手術(shù)瘢痕，其他無明顯異常

入院診斷

冠心病三支病變不穩(wěn)定型心絞痛

甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，甲狀腺功能減退

高血壓病2級(jí)極高危組病例回顧——入院輔檢（主要）超聲

心臟左室舒張功能減低，收縮功能正常核磁

雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、半卵圓中

心多發(fā)腔梗，伴腦白質(zhì)脫髓鞘化驗(yàn)

血常規(guī)/肝腎功/BNP/心肌標(biāo)志物/血

脂/凝血四項(xiàng)/術(shù)前九項(xiàng)

無異常

甲功5項(xiàng)

異常病例回顧——診療經(jīng)過D1D10左甲狀腺素鈉片75ug口服QD完善術(shù)前準(zhǔn)備冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)D11拔除氣管插管撤離呼吸機(jī)D13呼吸循環(huán)衰竭，生命垂危救命神器“ECMO”登場(chǎng)精神萎靡，神志淡漠，血壓低下，呼吸費(fèi)力，再次插管呼吸機(jī)治療D14病例回顧——診療疑云：術(shù)后病情因何急轉(zhuǎn)直下？D1D11D13誰才是致命真兇？

全感染部心梗除出血其他排心包填塞在無數(shù)的檢驗(yàn)指標(biāo)里,挖呀挖呀挖所有指標(biāo)都正常甲功指標(biāo)始終異常檢驗(yàn)臨床病例回顧——診療疑云D1D11術(shù)后TSHFT4FT3均明顯低下，結(jié)合臨床表現(xiàn)，考慮甲減危象病例回顧——亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)不晚D14D18左甲狀腺素鈉片75ug→200ug

口服BID補(bǔ)充激素血壓好轉(zhuǎn)，ECMO撤除D24呼吸好轉(zhuǎn)，撤除呼吸機(jī)D28病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)出ICU病例回顧——守得云開見月明，真兇顯現(xiàn)D1D11患者生命支持設(shè)備（ECMO及呼吸機(jī)）撤除，與甲狀腺功能改善有密切關(guān)系知識(shí)回顧——甲功5項(xiàng)怎么看TSH

TSH檢測(cè)是明確甲狀腺功能的重要初篩試驗(yàn)。FT4和TSH是診斷原發(fā)性甲亢和甲減以及療效評(píng)估的重要指標(biāo)。由于TSH與FT4成反比關(guān)系，TSH在甲狀腺疾病中的變化更為敏感和特異，所以TSH對(duì)于甲亢和甲減的診斷更具價(jià)值。常將TSH作為判斷甲狀腺功能紊亂的首要依據(jù)，TSH檢測(cè)也適合于早期確立或排除下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂的診斷。目前聯(lián)合檢測(cè)T3、T4、TSH等指標(biāo)仍是臨床上診斷甲狀腺疾病或某些復(fù)雜甲狀腺疾病的重要依據(jù)知識(shí)回顧——甲功5項(xiàng)怎么看TT4與TT3

T4

是甲狀腺腺體分泌的主要激素，血液中的T4

完全來源于甲狀腺的分泌，T3約有20%來自甲狀腺組織，其余多由T4在外周組織脫碘而成。TT4

檢測(cè)可用于甲亢、原發(fā)性和繼發(fā)性甲減的診斷和療效檢測(cè)，TT3

檢測(cè)是早期診斷甲亢和監(jiān)測(cè)甲亢復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)知識(shí)回顧——甲功5項(xiàng)怎么看FT4與FT3FT4、FT3

是T4、T3的生理活性形式，是甲狀腺激素代謝狀態(tài)的真實(shí)反應(yīng)，比TT4、TT3

更靈敏。FT4水平代表了血清中T4

代謝活性部分，反應(yīng)了激素產(chǎn)生「甲狀腺分泌，甲狀腺外T4向T3的轉(zhuǎn)化]和激素清除「血管外轉(zhuǎn)運(yùn)代謝」的真實(shí)狀態(tài)。FT3與TT3的關(guān)系不如FT4和TT4那樣密切，由于機(jī)體可通過增加T4向T3轉(zhuǎn)化以維持血清FT3水平，因此FT3對(duì)于甲亢的診斷價(jià)值不如FT4知識(shí)回顧——常見甲功結(jié)果判讀TSH↓FT3↑FT4↑甲狀腺功能亢進(jìn)TSH↑↓-FT3↓FT4↓甲狀腺功能減退TSH↑FT3↑FT4↑垂體腺瘤或甲狀腺激素抵抗綜合征TSH↑-↓FT3↓TT3↓rT3↑低T3綜合征知識(shí)回顧——甲功5項(xiàng)助力定位診斷“下丘腦-垂體-甲狀腺”是人體最重要的三大內(nèi)分泌軸之一。甲狀腺分泌TH（甲狀腺激素T3、T4）受下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）和垂體分泌的TSH（促甲狀腺激素）控制；同時(shí)，TH分泌增加又可反饋性抑制TSH的合成和分泌通常情況下，TH對(duì)TSH的反饋抑制作用占優(yōu)勢(shì)。一般說來，若TH與TSH變化方向相反，即可推知原發(fā)病變部位在甲狀腺；而當(dāng)TH與TSH的變化方向一致，則原發(fā)病變部位有可能在垂體或下丘腦病案分析——術(shù)前診斷：原發(fā)性甲狀腺功能減退原發(fā)性甲減此類甲減占全部甲減的約99%，其中自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢131I治療三大原因占90%以上。中樞性甲減或繼發(fā)性甲減：由于下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)或者促甲狀腺激素(TSH)產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減指南推薦：血清TSH和游離T4(FT4)、總T4(TT4)是診斷原發(fā)性甲減的第一線指標(biāo)(推薦級(jí)別：A)診斷依據(jù)：該患者具有甲狀腺手術(shù)病史，且入院頭顱核磁未見下丘腦及垂體病變成人甲狀腺功能減退癥診治指南-中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)(2017-02)病案分析——術(shù)后診斷：甲減危象甲減危象又稱黏液性水腫昏迷

黏液性水腫昏迷是一種罕見的危及生命的重癥，多見于老年患者，通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)，如大手術(shù)，感染等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、精神異常，木僵甚至昏迷，皮膚蒼白、低體溫、心動(dòng)過緩、呼吸衰竭和心力衰竭等。本病預(yù)后差，病死率達(dá)到20%[1-3]。診斷依據(jù)：該患者行心臟搭橋手術(shù)后，TSH、FT4、T4明顯下降，且臨床表現(xiàn)符合[1]WiersingaWM,DeGrootLJ,JamesonJL.Hypothyroidismandmyxedema[M].Endocrinology.4thed.Philadelphia:Saunders,2001,1491-1507.[2]YamamotoT,FukuyamaJ,FujiyoshiA.Factorsassociatedwithmortalityofmyxedemacoma:reportofeightcasesandliteraturesurvey[J].Thyroid,1999,9(12):1167-1174.DOI:10.1089/thy.1999.9.1167.[3]RodríguezI,FluitersE,Pérez-MéndezLF,etal.Factorsassociatedwithmortalityofpatientswithmyxoedemacoma:prospectivestudyin11casestreatedinasingleinstitution[J].JEndocrinol,2004,180(2):347-350.病案分析——甲功5項(xiàng)檢測(cè)原理化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測(cè)法基本原理是將標(biāo)記有化學(xué)發(fā)光微粒子的抗體與待檢測(cè)樣品中的目標(biāo)分子結(jié)合，形成免疫復(fù)合物。然后通過特定的激發(fā)光源激發(fā)化學(xué)發(fā)光微粒子，使其發(fā)出熒光或化學(xué)發(fā)光信號(hào)，這些信號(hào)可以被檢測(cè)器捕獲并分析，從而確定目標(biāo)分子的存在和濃度病案分析——甲功檢測(cè)是否存在誤差常見的測(cè)定因素干擾巨TSH

巨TSH僅對(duì)TSH的測(cè)定造成干擾，因此可能造成T3/T4正常，但TSH輕度或顯著升高，對(duì)此類人群

的鑒別排除可使用PEG沉淀和凝膠色譜方法甲狀腺自身抗體（THAAbs）

機(jī)體中存在的THAAbs可與試劑中的甲狀腺激素類似物結(jié)合，造成FT3/FT4結(jié)果假性升高，當(dāng)懷疑THAAbs干擾時(shí)，需要進(jìn)一步識(shí)別和確認(rèn)干擾，稀釋和PEG沉淀的方法建議在檢測(cè)TT3/TT4時(shí)使用，需要同時(shí)檢測(cè)FT3/FT4/TT3/TT4時(shí)，建議更換檢測(cè)方法進(jìn)行復(fù)測(cè)或者使用金標(biāo)準(zhǔn)平衡透析-質(zhì)譜的方法異嗜性抗體（HA）采用雙抗體夾心法檢測(cè)時(shí)，HA存在導(dǎo)致的TSH受干擾概率更大，T3/T4受干擾概率較小，其干擾TSH測(cè)定的發(fā)生率約為0.4%，干擾后主要導(dǎo)致檢測(cè)指標(biāo)假性升高，可考慮更換檢測(cè)方法，進(jìn)行稀釋驗(yàn)證，或使用異嗜性抗體阻斷劑（HBT）來排除HA的存在病案分析——甲功減退與心臟搭橋手術(shù)低T3是CABG術(shù)后患者低心輸出量和死亡的一個(gè)強(qiáng)預(yù)測(cè)因子預(yù)測(cè)CABG術(shù)后低心輸出量：敏感性61.4%特異性81.4%Thelowtriiodothyroninesyndrome:astrongpredictoroflowcardiacoutputand