急診急救護(hù)理培訓(xùn)課件：《EZ-IO 經(jīng)骨髓腔輸液技術(shù)》

急診急救護(hù)理新進(jìn)展經(jīng)骨髓腔輸液技術(shù)EZ-IOAlanZhang

CMATELEFLEXMC-001914救護(hù)車(chē)內(nèi)對(duì)成年患者成功留置靜脈導(dǎo)管大概需要10-12分鐘的時(shí)間，而且還有10-40%失敗率在進(jìn)行兒科靜脈留置導(dǎo)管操作時(shí)，有三分之一的操作要超過(guò)5分鐘，還有四分之一的操作要耗費(fèi)超過(guò)10分鐘的時(shí)間，而且大概6%的操作會(huì)完全失敗做心肺復(fù)蘇時(shí)很難插頸靜脈和鎖骨下靜脈，而股靜脈的風(fēng)險(xiǎn)非常高，形成血栓的機(jī)率是8.34%CPR中靜脈輸液的局限性骨髓腔輸液（intraosseousinfusion,IO)：一種可以快速建立骨髓腔內(nèi)血管通路的技術(shù)。它是通過(guò)電動(dòng)驅(qū)動(dòng)器或者手動(dòng)驅(qū)動(dòng)器，將帶有針芯的穿刺針鉆入長(zhǎng)骨骨髓腔內(nèi)或胸骨髓腔內(nèi)，將針芯取出，接上連通器，再接上輸液裝置，將液體源源不斷的輸入體內(nèi)在難以建立靜脈通道時(shí)，我們的選擇骨髓腔注射的原理在骨髓腔中有很多非萎縮的靜脈網(wǎng)，在休克患者體內(nèi)往往外周的靜脈網(wǎng)會(huì)發(fā)生塌陷或關(guān)閉，而骨髓腔內(nèi)靜脈網(wǎng)因其特殊的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)仍然能夠同體循環(huán)保持直接而又完整的連接通過(guò)骨髓腔內(nèi)的血流量是相對(duì)恒定的，骨髓腔內(nèi)的血管的壓力約為35/25mmHg，相當(dāng)于身體平均動(dòng)脈壓的三分之一，這些密密麻麻非萎縮性的微小靜脈網(wǎng)絡(luò)就像海綿一樣能夠快速吸收灌注到其周?chē)囊后w，并將其快速轉(zhuǎn)運(yùn)到體循環(huán)之中肘正中靜脈和脛骨IO的血藥濃度峰值一樣，90s達(dá)到峰值；肱骨IO和鎖骨下靜脈的血藥濃度峰值一樣，30s達(dá)到峰值在使用加壓注射裝置情況下，脛骨IO流量可達(dá)到4L/h，肱骨IO可達(dá)到6L/h，使用骨髓通道輸血，約15-30分鐘可輸入一個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞超乎你的想象——骨髓輸液經(jīng)骨髓腔輸液(IO)的歷史19221941198419451986首次科學(xué)研究和記錄IO技術(shù)<1>AHA正式批準(zhǔn)將IO技術(shù)列入兒科的急救復(fù)蘇治療中<3>JamesOrlowski博士倡導(dǎo)在兒科應(yīng)積極應(yīng)用IO<2>WarII：IO技術(shù)挽救了4000余名戰(zhàn)傷人員IO技術(shù)應(yīng)用于40例外周循環(huán)衰竭的患者IO指南推薦1986年,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)正式批準(zhǔn)將IO輸液技術(shù)列入兒科的急救復(fù)蘇程序當(dāng)中。在2000年的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中,針對(duì)反復(fù)靜脈穿刺3次失敗或90s內(nèi)未能穿刺成功,即推薦進(jìn)行經(jīng)骨髓腔輸液。

2003年ACLS(AdvancedCardiacLifeSupport心臟生命支持)準(zhǔn)則中推薦IO作為成年個(gè)體有價(jià)值的選擇方案。在2005年的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中,已經(jīng)明確要求:復(fù)蘇藥物經(jīng)靜脈或經(jīng)骨髓給藥。經(jīng)骨髓輸液已經(jīng)成為一項(xiàng)常規(guī)的輸液方式。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)AmericanHeartAssociation歐洲復(fù)蘇委員會(huì)EuropeanResuscitationCouncil通過(guò)IO通路輸注藥品與外周血管通路具有同樣的臨床效果。通過(guò)IO通路達(dá)到有效的血藥濃度快于外周血管通路。國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合委員會(huì)InternationalLiaisonCommitteeonResuscitationIO通路是臨床有效的一種常規(guī)選擇的輸液方式且安全高效。三大協(xié)會(huì)均在更新的指南中推薦應(yīng)用IO技術(shù)參與急危重癥救治的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)掌握IO技術(shù)1988年，IO技術(shù)寫(xiě)入PALS（兒科高級(jí)生命支持），6歲以下的兒童，在靜脈通路建立失敗的情況下，推薦使用經(jīng)骨髓腔輸液技術(shù)建立輸液通路。1993年，PALS進(jìn)一步明確：在兒童復(fù)蘇時(shí)靜脈穿刺3次失敗或穿刺時(shí)間大于90秒，應(yīng)改用IO技術(shù)。2000年，PALS更新推薦，IO技術(shù)用于全年齡段兒童，在不能快速獲得可靠血管通路的情況時(shí)，應(yīng)使用IO技術(shù)。經(jīng)骨髓腔輸液技術(shù)與兒童復(fù)蘇經(jīng)骨髓腔輸液技術(shù)的優(yōu)勢(shì)首次建立血管通路成功率：經(jīng)骨髓腔輸液技術(shù)較CVC大幅提高！血管通路建立時(shí)間：經(jīng)骨髓腔輸液技術(shù)明顯短于CVC！LeePM,LeeC,RattnerP,WuX,etal.Intraosseousversuscentralvenouscatheterutilizationandperformanceduringinpatientmedicalemergencies.CritCareMed,2015?43(6):123338.操作場(chǎng)地限制操作物品準(zhǔn)備操作體位限制操作時(shí)間無(wú)菌原則標(biāo)準(zhǔn)IV無(wú)少少短靜脈輸液技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)CVC有多有長(zhǎng)嚴(yán)格按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)IO無(wú)少少短靜脈輸液技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)建立經(jīng)骨髓腔輸液通路的解剖原理IO套針置入在長(zhǎng)骨的近端和遠(yuǎn)端(骨骺)，該處密質(zhì)骨較薄并且松質(zhì)骨較豐富。骨骺的骨髓腔內(nèi)含有豐富的血管吻合系統(tǒng)。當(dāng)成功置入IO套針后，需輸注的液體能夠通過(guò)骨髓腔內(nèi)的血管系統(tǒng)快速進(jìn)入中央循環(huán)EZ-IO臨床穿刺點(diǎn)的選擇和定位肱骨近端脛骨近端脛骨遠(yuǎn)端FDA批準(zhǔn)的IO穿刺位點(diǎn)液體滴速：平均5L/小時(shí)藥物或液體3秒鐘內(nèi)到達(dá)右心房疼痛管理需要的藥物更少雙下肢或骨盆損傷時(shí)應(yīng)用液體滴速：平均1L/小時(shí)比肱骨有更高穿刺成功率股骨遠(yuǎn)端DISTALFEMUR僅適用于新生兒/嬰兒/兒童通過(guò)觸診確認(rèn)髕骨上緣！伸直下肢，穿刺點(diǎn)位于沿髕骨上緣向上約1-2厘米處！新生兒嬰兒兒童EZ-IO臨床穿刺點(diǎn)的定位-股骨遠(yuǎn)端股骨遠(yuǎn)端穿刺位點(diǎn)僅適用于新生兒/嬰兒/兒童成人青少年胖兒童脛骨粗隆定位：伸直下肢，髕骨下緣約3cm處！伸直下肢，穿刺點(diǎn)位于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)2cm處的脛骨平坦處！脛骨粗隆定位：伸直下肢，髕骨下緣約1cm處！伸直下肢，穿刺點(diǎn)位于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)約1厘米處的脛骨平坦處！新生兒嬰兒兒童EZ-IO臨床穿刺點(diǎn)的定位-脛骨近端成人青少年胖兒童穿刺點(diǎn)始于內(nèi)踝最突出部位的近端約3厘米處。觸摸脛骨的前部和后部邊界，以確認(rèn)植入部位在骨的平坦部位！穿刺點(diǎn)始于內(nèi)踝最突出部位的近端約1-2厘米處。觸摸脛骨的前部和后部邊界，以確認(rèn)植入部位在骨的平坦部位！新生兒嬰兒兒童EZ-IO臨床穿刺點(diǎn)的定位-脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)踝近端3cm處，約2橫指！內(nèi)踝近端1-2cm處，約1橫指！成人近端肱骨解剖（右）穿刺點(diǎn)

穿刺點(diǎn)EZ-IO臨床穿刺點(diǎn)的定位-肱骨近端將患者的手放在腹部（肘部?jī)?nèi)收肱骨內(nèi)旋）。將你的手掌放在患者肩部前面。你手掌下面感覺(jué)像“球”的區(qū)域大致是目標(biāo)區(qū)域。即使在肥胖患者，如果你向深處按壓也應(yīng)該能感覺(jué)到這個(gè)“球”。將一只手的尺側(cè)垂直于腋窩放置。EZ-IO臨床穿刺點(diǎn)的定位-肱骨近端將另一只手的尺側(cè)在上臂側(cè)面沿中線(xiàn)放置。將你的雙手拇指放在患者肩部。沿距雙手尺側(cè)中線(xiàn)由下至上深觸診定位穿刺點(diǎn)。從肱骨到外科頸之間深觸診。穿刺點(diǎn)位于大結(jié)節(jié)最突出的部分。成人為外科頸上方1-2厘米。EZ-IO臨床穿刺點(diǎn)的定位-肱骨近端EZ-IO進(jìn)針角度脛骨/股骨與骨平面呈90度角穿刺進(jìn)針肱骨與人體解剖學(xué)平面呈45度角EZ-IO距針柄5mm處黑線(xiàn)標(biāo)志1.EZ-IO套針上距針柄5mm處有一黑線(xiàn)標(biāo)志。2.如果將EZ-IO套針刺入皮下組織但未觸及骨面，或刺入皮下組織觸及骨面但沒(méi)有看到距針柄5mm處的黑線(xiàn)標(biāo)志。需要更換更長(zhǎng)的穿刺針或者重新選擇穿刺點(diǎn)而不是刺入骨皮質(zhì)EZ-IO穿刺套針的選擇EZ-IO套針的設(shè)計(jì)沒(méi)有區(qū)分成年人和兒科患者。所有套針是美國(guó)FDA根據(jù)體重范圍批準(zhǔn)使用的。臨床判斷總是基于患者的解剖，體重和體表組織厚度來(lái)決定套針的選擇。包括3種不同的長(zhǎng)度。15mm患者體重

3-39kg常用于新生兒或嬰幼兒脛骨近端和遠(yuǎn)端。45mm常用于成人肱骨近端或其它部位過(guò)多體表組織者。25mm常用于成人患者脛骨近端和遠(yuǎn)端。兒童患者脛骨近端和遠(yuǎn)端，肱骨近端，股骨遠(yuǎn)端。新生兒和嬰幼兒股骨遠(yuǎn)端。確定導(dǎo)管針是否在骨髓腔內(nèi)的方法探針針尖有血導(dǎo)管固定牢固導(dǎo)管外套出有血有血溢出液體流入順利藥物發(fā)揮作用EZ-IO禁忌癥禁忌癥目標(biāo)骨骨折過(guò)度肥胖缺乏解剖學(xué)標(biāo)志穿刺位點(diǎn)感染穿刺位點(diǎn)骨科手術(shù)史穿刺位點(diǎn)是假肢或假關(guān)節(jié)24小時(shí)內(nèi)行過(guò)骨內(nèi)IO通路EZ-IO適應(yīng)癥適應(yīng)癥燒傷脫水麻痹低血壓癲癇創(chuàng)傷休克腦外傷

服鎮(zhèn)靜劑過(guò)量PICC的過(guò)渡心律失常心搏驟停呼吸衰竭大量傷員意識(shí)喪失EZ-IO并發(fā)癥并發(fā)癥液體滲漏皮下或骨膜下骨髓炎骨室筋膜綜合癥皮下膿腫脂肪栓塞脛骨骨折（常見(jiàn)于幼兒或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者）皮膚壞死穿刺針斷裂文獻(xiàn)證明可通過(guò)IO通路輸注的藥物和溶液列表腺苷白蛋白阿芬太尼氨茶堿胺碘酮氨芐西林Anascorp(抗蝎毒血清)麻醉藥抗生素(多種)抗毒素(多種)阿曲庫(kù)銨阿托品氨曲南血液及血制品氯化鈣葡萄糖酸鈣鹽酸頭孢吡肟頭孢曲松造影劑(如歐乃派克)地塞米松右旋糖苷D5?NS10%葡萄糖25%葡萄糖50%葡萄糖地西泮二氮嗪地高辛地爾硫卓苯海拉明鹽酸多巴酚丁胺多巴胺麻黃堿腎上腺素艾司洛爾依托咪酯芬太尼氟康唑氟馬西尼磷苯妥英呋塞米慶大霉素氟哌啶醇肝素羥鈷胺醋酸鹽(B12)萬(wàn)古霉素抗利尿激素維庫(kù)銨任何可以通過(guò)外周靜脈途徑安全輸入的液體或藥物，都可以安全地通過(guò)骨IO（intraosseous)通路輸注。不推薦輸入化療藥物。通過(guò)IO通路輸注的藥物劑量與外周通路是一致的。通過(guò)IO通路達(dá)到有效的血藥濃度等同于外周血管通路。以下列出的是通過(guò)IO通路有效輸入的藥物或液體，并且沒(méi)有不良事件的報(bào)道。文獻(xiàn)證明可通過(guò)IO通路輸注的藥物和溶液列表氫嗎啡酮胰島素異丙腎上腺素氯胺酮拉貝洛爾左乙拉西坦利多卡因利奈唑胺勞拉西泮硫酸鎂甘露醇納布啡納洛酮硝普鈉萬(wàn)可松甲基撥尼松龍美托洛爾咪達(dá)唑侖美維庫(kù)銨硫酸嗎啡新斯的明硝酸甘油去甲腎上腺素生理鹽水昂丹司瓊泮庫(kù)溴銨對(duì)乙酰氨基酚苯巴比妥苯腎上腺素苯妥英哌拉西林血漿蛋白粉氯化鉀異丙嗪丙泊酚普萘洛爾瑞芬太尼乳酸林格氏液羅庫(kù)溴銨碳酸氫鈉標(biāo)準(zhǔn)IV溶液琥珀酰膽堿替奈普酶硫胺素硫噴妥鈉硫酸妥布霉素1.VonHoffDD,KuhnJG,BurrisHA,MillerLJ.Doesintraosseousequalintravenous?Apharmacokineticstudy.AmerJEmergMed2008;26:31-8.2.HoskinsSL,KramerGC,StephensCT,ZachariahBS.EfficacyofepinephrinedeliveryviatheintraosseoushumeralheadrouteduringCPR.Circulation2006;114:II_1204.VS3.HoskinsS,NascimentoP,EspanaJ,KramerG.PharmacokineticsofintraosseousdrugdeliveryduringCPR.Shock2005;23:35.VS4.HoskinsSL,NascimentoPJr.,LimaRM,Espana-Tenorio,JM,KramerGC.Pharmacokineticsofintraosseousandcentralvenousdrugdeliveryduringcardiopulmonaryresuscitation.Resuscitation2012;83(1):107-12.VSEZ-IO的疼痛管理？使用注射器通過(guò)EZ-IO套管向骨髓腔內(nèi)緩慢注入2%利多卡因，對(duì)于管理EZ-IO疼痛是有效的。2%利多卡因局麻用于較敏感患者成人劑量20–40mg小兒劑量0.5mg/kg緩慢推注大于30秒，慢！慢！慢！一分鐘后見(jiàn)效必要時(shí)可重復(fù)使用劑量不得超過(guò)3mg/kg注射完畢生理鹽水沖管?。?！EZ-IO置入或拔除后患者活動(dòng)有哪些限制？下肢置有EZ-IO?套針時(shí)，不鼓勵(lì)走動(dòng)。對(duì)于肱骨近端置有EZ-IO套針時(shí)，應(yīng)盡量減少此手臂的運(yùn)動(dòng)，并且手臂外展不應(yīng)超過(guò)90度(如高于肩部水平)，可能會(huì)導(dǎo)致套針移位。EZ-IO?套針拔除后沒(méi)有運(yùn)動(dòng)限制，醫(yī)生特殊醫(yī)囑除外。

EZ-IO移除后穿刺點(diǎn)會(huì)漏液?jiǎn)幔縀Z-IO移除后會(huì)有少量或沒(méi)有出血壓迫穿刺點(diǎn)1至2分鐘便可止血在經(jīng)抗凝治療的患者需要壓迫更長(zhǎng)的時(shí)間不需要特殊敷料，創(chuàng)可貼或者清潔敷料覆蓋即可雙下肢屈曲擠壓心肺復(fù)蘇

CPR-BPLE雙下肢屈曲擠壓心肺復(fù)蘇（CPR-BPLE）心肺復(fù)蘇自60年代在臨床應(yīng)用以來(lái)，雖然每年成功救治了數(shù)以萬(wàn)計(jì)的心臟驟停（CA）患者，但是總體復(fù)蘇成功率仍然很低。盡管有20%-40%患者可以恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC），但住院期間死亡率仍高達(dá)50%-70%，而最終生存率僅30%。為了提高復(fù)蘇成功率，人們不斷地對(duì)標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇術(shù)（S-CPR）進(jìn)行改良，“輔以雙下肢屈曲擠壓心肺復(fù)蘇（CPR-BPLE）”是根據(jù)心肺復(fù)蘇的基本原理結(jié)合人體自身解剖特點(diǎn)進(jìn)行改良后得到的一種復(fù)蘇技術(shù)。CPR-BPLE技術(shù)與方法雙人方法：圖1：患者平臥，一施救者位于患者身體一側(cè)，實(shí)施S-CPR。另一施救者位于患者身體足端，雙膝跪于地面或病床上，上半身前傾，雙臂伸直，雙手置于患者雙小腿中間位置，把患者雙側(cè)小腿交叉、雙下肢自髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲并向下腹部方向用力擠壓。圖2：當(dāng)施救者臂力較小時(shí)，也可以直接把上半身壓在患者屈曲的雙下肢上CPR-BPLE技術(shù)與方法圖3：

病人雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲。施救者雙手置于病人小腿中間位置，雙上臂用力方向與水平面呈45°角。CPR-BPLE技術(shù)與方法單人方法：圖4：患者平臥，施救者將患者雙下肢向內(nèi)側(cè)盤(pán)腿屈曲，并適當(dāng)固定，然后實(shí)施S-CPR。患者雙下肢屈曲程度越大越好。CPR-BPLE技術(shù)與方法

S-CPR術(shù)只能使冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈得到正常1/3的血流灌注。因此，提高CPR成功率，必須增加冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈灌注量。由于人類(lèi)的雙下肢在進(jìn)化過(guò)程中變得異常發(fā)達(dá)，因此，無(wú)論是直立或是平臥，其雙下肢均有大量血液分布。心臟驟停后大量血液淤積在雙下肢。CPR時(shí)，盡管胸泵和/或心泵機(jī)制發(fā)揮作用，但循環(huán)血容量有限同時(shí)血流速度緩慢，回心血量少，不能保證冠狀動(dòng)脈的最低有效灌注量，因此恢復(fù)自主循環(huán)率很低。胸外按壓時(shí)，若同時(shí)雙下肢淤積的血液回流增加，將有助于提高復(fù)蘇成功率。CPR-B