慢病健康管理

根本公共衛(wèi)生效勞工程慢性病(高血壓、糖尿病)管理1精選ppt(一)總體效勞要求1.通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)慢病患者；2.健康管理團(tuán)隊(duì)共同負(fù)責(zé)社區(qū)慢病管理。應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，對(duì)依從性不好的患者，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，以保證管理的連續(xù)性；3.隨訪形式包括門診就診、追蹤和家庭訪視等；2精選ppt4.堅(jiān)持個(gè)體化干預(yù)原那么，并積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法對(duì)慢病患者進(jìn)行綜合管理；5.加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受效勞；6.每次提供效勞后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案。3精選ppt〔二〕首次就診——排除危急情況1.病史采集——全科診療記錄〔SOAP〕2.首次評(píng)估〔年初/度評(píng)估表〕4精選ppt〔三〕隨訪要求1.病情平穩(wěn)〔血壓、血糖達(dá)標(biāo)〕2.病情變化⑴第一次調(diào)整治療方案，2周內(nèi)必須隨訪1次；⑵仍未達(dá)標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。記錄于隨訪記錄表應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄5精選ppt〔四〕隨訪內(nèi)容——病癥體征不同疾病各自特點(diǎn)輔助檢查生活方式指導(dǎo)服藥依從性藥物不良反響用藥情況轉(zhuǎn)診6精選ppt輔助檢查目的——早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期治療。原那么——至少每年全面體檢一次，根據(jù)檢查結(jié)果增加復(fù)查次數(shù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。內(nèi)容——觀測(cè)病情是否進(jìn)展的重要指標(biāo)血糖*血脂腎功肝功尿檢尿微量白蛋白心電圖眼底……*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血紅蛋白7精選ppt輔助檢查調(diào)脂治療——1.檢測(cè)血脂：初次調(diào)脂藥物治療，調(diào)脂藥物治療后6~8周復(fù)查一次，以后4~6個(gè)月復(fù)查一次。2.檢測(cè)肝功、肌酶：調(diào)脂藥物治療前基線，6~8周復(fù)查一次，以后需要時(shí)。8精選ppt〔五〕隨訪記錄形式

電子版記錄紙質(zhì)記錄——隨訪表i.高血壓〔高危個(gè)體〕、糖尿病〔高危個(gè)體〕、高血壓合并糖尿病1.年度隨診超過4次：再填寫一張表；2.輔助檢查：超過2次，檢查結(jié)果可記錄于隨訪表的反面也可記錄于全科診療中，并注明檢查時(shí)間。ii.冠心病腦卒中按照培訓(xùn)要求。9精選ppt隨訪表優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)單、方便、不易漏項(xiàng)②有利于各項(xiàng)指標(biāo)的連續(xù)觀測(cè)及橫向比照缺乏：①病情變化時(shí)不能提供變化的原因分析②不能提供醫(yī)生調(diào)整方案的思考在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時(shí)事件發(fā)生時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄中。10精選ppt年度評(píng)估表1.用于已管理的患者⑴本年度個(gè)體管理評(píng)估⑵下年度管理方案2.用于初次管理的患者〔注明首次評(píng)估、根據(jù)患者提供的信息對(duì)依從性等進(jìn)行判斷，暫不進(jìn)行管理效果評(píng)價(jià)〕11精選ppt特別提示★填寫隨訪表和年度評(píng)估表前應(yīng)仔細(xì)閱讀填表說明，按照說明標(biāo)準(zhǔn)填寫各項(xiàng)內(nèi)容?！锿瑫r(shí)患有高血壓和糖尿病時(shí)可選用“高血壓、糖尿病患者隨訪效勞記錄表〞進(jìn)行隨訪管理。！12精選ppt特別提示★由正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的患者輔助檢查結(jié)果均應(yīng)予以認(rèn)可，以防止重復(fù)檢查，增加費(fèi)用?！铩奥』颊吖芾砟甓仍u(píng)估表〞是在日常隨訪表根底進(jìn)行的年度綜合性評(píng)估，應(yīng)相互照應(yīng)。！13精選ppt

高血壓病管理

〔原發(fā)性高血壓〕14精選ppt高血壓篩查流程圖

15精選ppt高血壓患者隨訪流程圖16精選ppt高血壓易患人群具有以下≥1項(xiàng)的危險(xiǎn)因素⑴血壓高值〔收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg〕⑵體重：BMI≥24kg/m2和/或腹型肥胖：腰圍男≥85cm，女≥80cm⑶高血壓家族史〔一、二級(jí)親屬〕⑷長(zhǎng)期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml且每周飲酒在4次以上〕⑸年齡≥55歲⑹長(zhǎng)期高鹽膳食。17精選ppt高血壓患者的管理高血壓常規(guī)篩查重點(diǎn)對(duì)本轄區(qū)35歲及以上居民開展血壓篩查，篩查方式：首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查測(cè)量血壓；通過工程健康教育讓患者主動(dòng)與基層衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)聯(lián)系測(cè)量血壓；在居民健康檔案建立過程中開展人群高血壓篩查。18精選ppt建議慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群每半年至少測(cè)量一次血壓。

慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者：①血壓水平為130-139/85-89mmHg；②現(xiàn)在吸煙者；③空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。19精選ppt高血壓的隨訪管理對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。隨訪工作要求：測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。詢問病情、病癥，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況；對(duì)患者的體重、心率、體質(zhì)指數(shù)〔BMI值〕等進(jìn)行測(cè)量；了解患者吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、攝鹽和用藥等情況并進(jìn)行健康指導(dǎo)。20精選ppt高血壓的分類管理與干預(yù)對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和〔或〕舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。21精選ppt高血壓的分類管理與干預(yù)對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。22精選ppt高血壓的健康檢查對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表，并將檢查結(jié)果歸檔保存管理。23精選ppt高血壓的標(biāo)準(zhǔn)管理1、標(biāo)準(zhǔn)管理首次門診測(cè)血壓制度，一人一檔案，一年一次較全面的健康體檢〔內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷等〕，至少四次隨訪，必須測(cè)血壓、血糖，及時(shí)更新檔案，記錄完整不缺項(xiàng)，無邏輯錯(cuò)誤。24精選ppt2、隨訪要求對(duì)原發(fā)性高血壓進(jìn)行登記，并定期開展隨訪評(píng)估，一年至少四次面對(duì)面隨訪，隨訪要測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，測(cè)量患者的體重、心率、計(jì)算BMI指數(shù)，了解心腦血管疾病、糖尿病等情況，并對(duì)其吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、攝鹽和用藥等進(jìn)行健康指導(dǎo)，每次隨訪如實(shí)記錄不缺項(xiàng)，并預(yù)約下次隨訪時(shí)間，隨訪時(shí)信息記錄要一致，及時(shí)更新(包括紙質(zhì)檔案和電子檔案)。25精選ppt3、健康教育以全國高血壓日為契機(jī)，限制鈉鹽、戒煙、限酒、減少脂肪攝入、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡、提高人群對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)、控制體重、保持健康血壓，以推遲或預(yù)防高血壓病的發(fā)生。26精選ppt高血壓危險(xiǎn)分層對(duì)進(jìn)入管理的高血壓患者按照高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將其分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)等級(jí)。27精選ppt體重管理管理對(duì)象超重且中心性肥胖者〔BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm〕即為體重管理對(duì)象。隨訪管理主要內(nèi)容①身體活動(dòng)指導(dǎo)②平衡膳食指導(dǎo)③對(duì)其體重、腰圍進(jìn)行測(cè)量，判斷體重的變化情況。隨訪的間隔時(shí)間原那么上不超過2周。28精選ppt信息采集〔身高、體重、腰圍〕—篩查表新的一周膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)指導(dǎo)隨訪管理調(diào)整指導(dǎo)方案體重正常人群超重/肥胖人群體重分類“體重管理〞個(gè)人體重評(píng)估報(bào)告維持“健康體重〞體重管理報(bào)告〔膳食、體力活動(dòng)指導(dǎo)方案〕個(gè)人信息管理〔膳食、身體活動(dòng)情況〕身體活動(dòng)評(píng)估報(bào)告膳食評(píng)估報(bào)告體重監(jiān)測(cè)記錄表體重管理流程圖29精選ppt體重正常平衡膳食積極參加各種身體活動(dòng)監(jiān)測(cè)體重健康生活方式〔戒煙、限酒、控油、限鹽〕定期檢查與肥胖有關(guān)疾病的危險(xiǎn)指標(biāo)盡早發(fā)現(xiàn)高血壓、血脂異常、冠心病和糖尿病等隱患腰圍超標(biāo)？是否存在危險(xiǎn)因素？

腰圍不超標(biāo)無危險(xiǎn)因素

腰圍超標(biāo)有肥胖傾向者肥胖家族史、有肥胖相關(guān)疾病、膳食不合理、體力活動(dòng)少等腰圍超標(biāo)管理流程30精選ppt考核指標(biāo)1.、高血壓篩檢人數(shù)2、患者健康管理率年內(nèi)已管理某病人數(shù)=—————————————×100％年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)某病患病總?cè)藬?shù)注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)×45%×25%估算〔這里45%為廣西2021年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，25%為城鄉(xiāng)35歲及以上居民高血壓患病率〕。31精選ppt2.某病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率標(biāo)準(zhǔn)管理數(shù)*=————————————×100％年內(nèi)管理某病患者人數(shù)*按照要求進(jìn)行某病患者管理的人數(shù)注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)×45%×25%估算〔這里45%為廣西2021年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，25%為城鄉(xiāng)35歲及以上居民高血壓患病率〕32精選ppt3、高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)管理率。指按照要求已進(jìn)行高血壓標(biāo)準(zhǔn)管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的高血壓患者人數(shù)×100%4、血壓控制率。指在隨機(jī)抽查的20份已標(biāo)準(zhǔn)管理的高血壓患者檔案中，最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/20×100%

33精選ppt

糖尿病管理34精選ppt一、糖尿病的概述1、病因：糖尿病是以胰島素抵抗為主伴相對(duì)胰島素分泌缺乏到以胰島素分泌缺陷及胰島素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代謝失常。出現(xiàn)多飲、多尿、體重減輕或肥胖、視物模糊，等合一系列酮癥酸中毒及酮性高滲綜合癥。2、糖尿病的危害：患病率高、并發(fā)癥發(fā)生率高、造成組織器官損害、具有致殘致死的嚴(yán)重危害，具體表現(xiàn)有酮癥酸35精選ppt

中毒乳酸中毒、酮性高滲綜合癥，并發(fā)血腦腎及關(guān)節(jié)皮膚、足受損和低血糖，代謝綜合癥，性勃起功能障礙，以及急性慢性尿路及膽道感染。二、糖尿病的常接樣病因診斷治療和預(yù)防1、臨床分型1型、2型、其他特殊型妊娠型糖尿病，無論哪一類型糖尿病在自然病程中患者的血糖控制可能經(jīng)過①正常血糖-正常耐糖量階段；②高血糖階段。

36精選ppt2、診斷①正常血糖值：4.0mmol/L-6.6mmol/L〔80-120mg/dI〕3、治療①改善不良的飲食習(xí)慣、控制健康體重、進(jìn)行個(gè)體化食療、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)②監(jiān)測(cè)血糖、服用降糖藥可聯(lián)合用藥③胰島素治療37精選ppt4、預(yù)防實(shí)行三級(jí)預(yù)防①糖尿病的一級(jí)預(yù)防：在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識(shí)，糖尿病的定義、病癥、體征、常見的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素，提倡健康的行為，合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡；②糖尿病的二級(jí)預(yù)防：即對(duì)已診斷的糖尿病患者預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，主要是慢性并發(fā)癥。關(guān)鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖、血壓、糾正血脂紊亂和肥胖，戒煙等導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。③糖尿病的三級(jí)預(yù)防：就是減少糖尿病的38精選ppt

殘廢率、死亡率，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。

三、糖尿病患者的篩查及干預(yù)1、估算病人數(shù)是以18歲以上人群為估算對(duì)象，估算率為2.6%。2、篩查對(duì)象是以轄區(qū)內(nèi)常住人口篩查病人人群。3、干預(yù)①生活方式干預(yù)：一般要求：主食減少2～3兩/日，體重減少5%～7%，運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周。②藥物干預(yù)：根據(jù)患病人群個(gè)體需要什么藥物干預(yù)，什么時(shí)候進(jìn)行藥物干預(yù)，用何種藥物干預(yù)。

39精選ppt1、危險(xiǎn)因素：遺傳易感性體力活動(dòng)減少及〔或〕能量攝入增多肥胖病胎兒及新生兒期營(yíng)養(yǎng)不良中老年吸煙及藥物應(yīng)激

四、糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素40精選ppt

2、控制血糖達(dá)標(biāo)①空腹：＜6.1mmol/L〔110mg/dl〕②餐后2小時(shí)：＜8.1mmol/L〔144mg/dl〕

41精選ppt糖尿病患者的管理空腹血糖篩查對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上居民開展空腹血糖篩查。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每半年至少測(cè)量一次空腹血糖。42精選ppt糖尿病患者的健康管理：

對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行登記，并定期開展隨訪評(píng)估與健康指導(dǎo)，每年應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行至少4次面對(duì)隨訪。每次隨訪要免費(fèi)對(duì)患者測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，測(cè)量患者的體重，計(jì)算BMI指數(shù)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，了解心腦血管疾病情況，對(duì)其吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、主食攝入和用藥等進(jìn)行健康指導(dǎo)。43精選ppt糖尿病患者的標(biāo)準(zhǔn)管理：1、對(duì)確診的糖尿病患者要每年至少提供一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，體檢內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖、一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷等，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查，具體以?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表內(nèi)容檢查。44精選ppt糖尿病患者的隨訪管理

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。45精選ppt糖尿病患者的隨訪要求測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。在詢問病情、病癥過程中，測(cè)量患者的體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI值，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況。進(jìn)一步了解患者吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、主食攝入和用藥等情況并進(jìn)行健康指導(dǎo)。46精選ppt糖尿病患者分類管理與干預(yù)對(duì)血糖控制滿意〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕，無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類降糖藥物，2周時(shí)隨訪。47精選ppt糖尿病患者分類管理與干預(yù)對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。48精選ppt糖尿病患者健康檢查每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民健