臨床藥理學(xué) 第22章 糖尿病的臨床用藥

第二十二章糖尿病的臨床用藥臨床藥理學(xué)學(xué)習(xí)導(dǎo)引掌握胰島素治療的適應(yīng)癥及注意事項。掌握常用口服降糖藥的分類及適用癥、作用機(jī)制。熟悉糖尿病的分型及各型糖尿病治療原則的不同。思考？DM的主要臨床表現(xiàn)、分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)？DM的自然病程、治療五駕馬車？DM的血糖控制目標(biāo)？IR的治療和DM并發(fā)癥的藥物治療？OAD的分類及作用？INSULIN的分類和作用？T2DM的治療路徑？一.糖尿病概述常見?。豪先?、中年人、青少年多發(fā)?。?0歲以上大于2000萬，我國患者多于

3000萬，60歲以上占11.34%發(fā)病率的改變:上升低齡化全球糖尿病患者3.66億預(yù)計2030年將5.22億預(yù)后：死亡率僅次于腫瘤、心血管疾病糖尿病是：中國已成為糖尿病第2大國

Kingetal,Globalburdenofdiabetes,1995-2025,DiabetesCare,1998,21(9):1414-1430中國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥患病率高中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組.1991~2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報2002;24:447-51.一.糖尿病概述糖尿病的特點(diǎn)高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝疾?。阂葝u素分泌不足靶細(xì)胞對胰島素的敏感性↓特征：血糖↑尿糖↑碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂多尿、多飲、多食、體重下降糖尿病的特點(diǎn)

一.糖尿病概述一.糖尿病概述糖尿病的分型一.糖尿病概述糖尿病的分型1型(免疫介導(dǎo)和特發(fā)1型糖尿病)針對胰島B細(xì)胞的抗體，青少年發(fā)病急、癥狀明顯、有DKA傾向、胰島素絕對缺乏2型糖尿病占95%

胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗一.糖尿病概述糖尿病的分型妊娠期糖尿病妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不論其是否需要胰島素治療。其他特殊類型的糖尿病

B細(xì)胞遺傳性缺陷

胰腺外疾病、內(nèi)分泌病、藥物化學(xué)品致糖尿病、感染、不常見的免疫介導(dǎo)的、其他1型與2型糖尿病的區(qū)別特點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病病因遺傳因素、環(huán)境因素、病毒感染、自身免疫損傷遺傳因素（較1型強(qiáng)）環(huán)境因素多食、少動、肥胖、增齡患病率(占DM%)約0.5%(＜10）2-10%(＞90)發(fā)病年齡多＜30歲,高峰12-14歲多＞40歲,高峰60-65歲起病體重正常或消瘦60%－80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長時間無自覺癥狀急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高糖高滲綜合征胰島素/C肽低下或缺乏正?；蛏?，釋放峰值延遲治療依賴胰島素治療飲食+運(yùn)動+OAD胰島素糖尿病的自然病程環(huán)境因素病毒感染自身免疫遺傳因素環(huán)境因素肥胖營養(yǎng)衛(wèi)生體力活動糖尿病前期高血糖及相關(guān)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及相關(guān)表現(xiàn)視網(wǎng)膜病變腎病變動脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭心肌梗死卒中截肢死亡致殘?zhí)悄虿∑谔悄虿〔l(fā)癥期糖尿病晚期糖尿病的治療——五駕馬車運(yùn)動飲食藥物監(jiān)測教育

駕馭好這五套馬車，就能獲得良好的糖尿病控制，避免急性或慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

綜合治療

綜合治療-五駕馬車，持之以恒手段：1糖尿病教育是前提

2合理的飲食計劃

3適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動

4藥物治療是重要的輔助手段

5血糖監(jiān)測是理想控制的重要保證一.糖尿病概述糖尿病的病因復(fù)雜，是多因素的結(jié)果病毒感染因素遺傳因素其它：年齡、飲食習(xí)慣、肥胖、生活環(huán)境最近英國學(xué)者發(fā)現(xiàn)：過量胰島淀粉多肽（1APP）使胰島B細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞Fastingplasmaglucoselevel≥7.0mmol/l(126mg/dl)Plasmaglucose≥11.1mmol/l(200mg/dl)twohoursaftera75goralglucoseloadasinaglucosetolerancetestSymptomsofhighbloodsugarandcasualplasmaglucose≥11.1mmol/l(200mg/dl)Glycatedhemoglobin(HbA1C)≥48mmol/mol(≥6.5DCCT%).diabetesdiagnosticcriteriaDiabetesmellitus(DM),commonlyreferredtoasdiabetes,isagroupofmetabolicdiseasesinwhichtherearehighbloodsugarlevelsoveraprolongedperiod.Symptomsofhighbloodsugarincludefrequenturination,increasedthirst,andincreasedhunger.Ifleftuntreated,diabetescancausemanycomplications.Acutecomplicationscanincludediabeticketoacidosis,nonketotichyperosmolarcoma,ordeath.Seriouslong-termcomplicationsincludeheartdisease,stroke,chronickidneyfailure,footulcers,anddamagetotheeyes.

DiabetesmellitusType1DMresultsfromthepancreas'sfailuretoproduceenoughinsulin.Thisformwaspreviouslyreferredtoas"insulin-dependentdiabetesmellitus"(IDDM)or"juvenilediabetes".Thecauseisunknown.Type2DMbeginswithinsulinresistance,aconditioninwhichcellsfailtorespondtoinsulinproperly.Asthediseaseprogressesalackofinsulinmayalsodevelop.Thisformwaspreviouslyreferredtoas"noninsulin-dependentdiabetesmellitus"(NIDDM)or"adult-onsetdiabetes".Theprimarycauseisexcessivebodyweightandnotenoughexercise.Gestationaldiabetesisthethirdmainformandoccurswhenpregnantwomenwithoutaprevioushistoryofdiabetesdevelophighblood-sugarlevels.TherearethreemaintypesofDM:一.糖尿病概述糖尿病的診斷我國糖尿病協(xié)會采納的新標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀+一天中任何時候血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或2.空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）3.過夜空腹后口服G.S75克2h后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）注：需再測一次，予以證實，診斷才能成立。

一.糖尿病概述糖尿病的診斷糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L和或服糖后2h血糖≥11.1mmol/L2.糖耐量減低空腹血糖<7.0mmol/L和服糖后2h血糖7.8-11.1mmol/L3.血糖調(diào)節(jié)受損空腹血糖6.1-6.9mmol/L

服糖后2h血糖<7.8mmol/L糖代謝分類及糖尿病診斷糖代謝分類

WHO1999(mmol/L)空腹血糖（FBG）餐后兩小時血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-＜7.0＜7.8糖耐量減低（IGT）＜7.0≥7.8-＜11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1糖尿病的診斷空腹血糖(mmol/L)7.07.8

6.1糖尿病空腹血糖受損IFG糖耐量低減IGTIGT+IFG血糖正常11.1餐后2小時血糖(mmol/L)糖調(diào)節(jié)受損（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)，包括IFG

（impairedfastingglucose）與IGT（impairedglucosetolerance），為糖尿?。―M）的前期狀態(tài)全面控制1）控制血糖

FBG≤6.1mmol/L,P2hBG≤8.1mmol/LHbA1c≤6.5%2）控制血壓

BP≤130/80mmHg；有蛋白尿，BP≤125/75mmHg3）調(diào)脂治療

總膽固醇（mmol/L）<5.2LDL-膽固醇<2.6

HDL-膽固醇>1.1甘油三脂<1.54）抗凝、抗血小板、并發(fā)癥處理等二.糖尿病藥物治療（一）控制血糖糖尿病患者血糖控制目標(biāo)空腹血糖：3.9mmol/L～7.2mmol/L，非空腹血糖:≤10mmol/L。糖化血紅蛋白：小于7%；危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：7.8～10mmol/L。

《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》二.糖尿病藥物治療（一）控制血糖1.1型糖尿病胰島素+飲食療法+OAD輔助2.2型糖尿病飲食治療，運(yùn)動1個月檢查血糖未達(dá)標(biāo)，考慮OAD+胰島素（必要）二.糖尿病藥物治療（二）胰島素抵抗的藥物防治胰島素抵抗（insulinresistance,IR）是指靶組織對Insulin的敏感性下降，導(dǎo)致超常量的insulin才能引起正常量反應(yīng)的一種狀態(tài)，常伴高胰島素血癥。二.糖尿病藥物治療（二）胰島素抵抗的藥物防治1.基礎(chǔ)治療：飲食控制和運(yùn)動控制體重２.藥物治療：（１）胰島素增敏劑

①噻唑烷二酮類

②二甲雙胍二.糖尿病藥物治療（二）胰島素抵抗的藥物防治２.藥物治療：（２）調(diào)脂藥

①煙酸及其衍生物

②苯氧酸類調(diào)脂藥③抗高血壓藥④減肥藥⑤其他藥物二.糖尿病藥物治療（三）糖尿病并發(fā)癥的藥物防治1.糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosisDKA）補(bǔ)液：補(bǔ)充所失水份（5-6L）外，還需補(bǔ)充電解質(zhì)，24h內(nèi)補(bǔ)入氯化鉀3-6g胰島素治療：速效胰島素小劑量5U/d靜滴糾正酸中毒：若血pH<7.1或7.0時，應(yīng)輸入

5%NaHCO384ml二.糖尿病藥物治療（三）糖尿病并發(fā)癥的藥物防治2.高滲性非酮癥性糖尿病昏迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma,HNDC）補(bǔ)液：應(yīng)雙通道生理鹽水輸液或鼻飼溫水小劑量胰島素：普通胰島素4-6U/d靜滴補(bǔ)鉀：根據(jù)尿量補(bǔ)鉀其他對癥治療二.糖尿病藥物治療（三）糖尿病并發(fā)癥的藥物防治3.糖尿病乳酸酸中毒（lacticacidosis,LA）常發(fā)生于老年2型糖尿病，且伴有心血管、腦、腎病變的患者。消除病因：停用雙胍類藥物，應(yīng)用小劑量胰島素使酮體和血糖降低。糾正酸中毒：輸入生理鹽水和等滲碳酸氫鈉。二.糖尿病藥物治療（四）口服降糖藥失效的對策1.原發(fā)性失效見于肥胖型的2型糖尿病患者，嚴(yán)格控制飲食及體育療法，最大劑量的磺脲類降糖藥1個月仍未能控制病情。第一代磺脲改為二代磺脲類藥物加用雙胍類降糖藥、糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物仍無效，改用胰島素治療二.糖尿病藥物治療（四）口服降糖藥失效的對策2.繼發(fā)性失效見于口服足量的磺脲類降糖藥，療效漸降，最后失效，并持續(xù)3個月以上。加用雙胍類降糖藥或加用芬氟拉明嚴(yán)重者可聯(lián)合或改用胰島素治療不宜采取兩種磺脲類或兩種雙胍類藥合用的重疊治療各類降糖藥物的特點(diǎn)藥物分類主要機(jī)制、特點(diǎn)及不良反應(yīng)磺脲類（SU）指南推薦：T2DM主要用藥主要機(jī)制：促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素。主要特點(diǎn)：適用于β細(xì)胞功能尚存、飲食控制失效的患者。同時降低餐后及空腹血糖對正常人及高血糖病人均有降糖作用。主要不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)、體重增加、繼發(fā)性失效（5%-10%）、胃腸道反應(yīng)、磺胺過敏禁用。雙胍類指南推薦：T2DM基礎(chǔ)用藥主要機(jī)制：減少G來源，增加G去路。主要特點(diǎn)：與胰島β細(xì)胞功能無關(guān)；單用不導(dǎo)致低血糖，聯(lián)用INS可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險同時降餐后及空腹血糖；可減少心血管事件和死亡不增加體重，改善血脂。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（二甲雙胍20%）。各類降糖藥物的特點(diǎn)藥物分類主要機(jī)制、特點(diǎn)及不良反應(yīng)α-糖苷酶抑制劑

主要機(jī)制：減少葡萄糖的來源（適用主食為糖類的患者）主要特點(diǎn)：與胰島β細(xì)胞功能無關(guān)降餐后血糖，不增加體重不吸收，無全身副作用主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)胰島素增敏劑安全性尚存爭議，僅在其它降糖藥無效時，才考慮使用。主要機(jī)制：增加胰島素敏感性主要特點(diǎn)：必須在有胰島素的情況下使用主要不良反應(yīng)：水腫、體重增加，聯(lián)合胰島素時更明顯，骨折、心衰風(fēng)險增加。餐時血糖調(diào)節(jié)劑主要機(jī)制：促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素（類似磺脲類藥物，但作用于胰島細(xì)胞膜上不同受體）主要特點(diǎn)：吸收快，起效快（0.5-1.5h),作用時間短(1-1.5h)餐前即刻服。主要不良反應(yīng)：低血糖（16%），體重增加。（一）抗高血糖藥物

（anti-hyperglycemicagents)包括：TZD、雙胍類和α糖苷酶抑制劑特點(diǎn)：降低高BG，單獨(dú)使用一般不導(dǎo)致低BG，

對血糖正常者無明顯作用。適應(yīng)證：單用于肥胖或超重的2型糖尿病可與降BG藥物聯(lián)合治療2型或1型糖尿病

IGT的干預(yù)治療

TZD和雙胍類藥物：PCOS、脂肪肝等（二）降血糖藥物

（hypoglycemicagents)包括：胰島素促分泌劑（磺酰脲類、苯甲酸衍生物和氨基酸衍生物）和胰島素。特點(diǎn)：降低高BG，可導(dǎo)致低BG，對血糖正常者也有降低作用。適應(yīng)證：首選用于非肥胖2型糖尿病與抗高血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用2型糖尿病1型糖尿病(胰島素)口服抗糖尿病藥物

胰島素促泌劑：促使胰島素分泌磺酰脲類（SU）

非磺酰脲類（苯甲酸衍生物）類胰高糖素肽-1（GLP-1）

噻唑烷二酮類（TZDs）：改善胰島素抵抗羅格列酮吡格列酮

a-糖苷酶抑制劑(Acar)：抑制a-糖苷酶阿卡波糖伏格列波糖

雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出苯乙雙胍二甲雙胍

胰島素

●動物胰島素

正規(guī)胰島素（RI）長效胰島素（PZI）●人胰島素

短效胰島素中效胰島素（NPH）諾和靈NPH

甘舒霖NPH

預(yù)混胰島素：諾和靈30R諾和靈50R

優(yōu)泌林30R優(yōu)泌林50R

甘舒霖30R胰島素類似物：

超速效Lispro或Aspart

超長效人胰島素類似物

Detemir（NN304）；Gargine（HOE901）HOE901

胰島素類似物預(yù)混制劑

BIAsp30（Aspart30%+NPH70%）NOVOMix30(諾和銳30)：Aspart30%+魚精蛋白Aspart70%；NOVOMix50Aspart50%+魚精蛋白Aspart50%；

NOVOMix70Aspart70%+魚精蛋白Aspart30%

HumalogMix25；Lispro25%+NPL75%-魚精蛋白LisproHumalogMix50：Lispro50

三.常用治療藥物（一）口服降糖藥I.促進(jìn)胰島素分泌劑1.磺脲類（Sulfonylureas,SUs）適應(yīng)證：適用于無急性并發(fā)癥的T2DM，不適用T1DM，有嚴(yán)重并發(fā)癥的T2DM，孕婦、哺乳期婦女、大手術(shù)圍手術(shù)期、兒童DM和全胰腺切除術(shù)后等。藥理作用及作用機(jī)制：①SU與其SUR結(jié)合后，關(guān)閉KATP，阻止K外流、使胰島B細(xì)胞膜去極化，電壓依賴性鈣通道開放，胞外鈣內(nèi)流，促發(fā)B細(xì)胞分泌胰島素。②增加胰島素與靶組織及受體的結(jié)合力。③促進(jìn)糖原和脂肪的合成，促進(jìn)葡萄糖的利用。三.常用治療藥物（一）口服降糖藥I.促進(jìn)胰島素分泌劑1.磺脲類（Sulfonylureas,SUs）常見不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)可誘發(fā)冠心病患者的心絞痛和心肌梗死，格列本脲藥效長，易致低血糖；格列齊特也可致低血糖；格列吡嗪和格列喹酮時效短，較安全。消化系統(tǒng)反應(yīng)：惡心、腹瀉、肝功能損害等過敏反應(yīng)：偶見皮疹、蕁麻疹等血液系統(tǒng)：一代可見白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少，二代罕見降糖藥的藥理機(jī)制促胰島素分泌劑比喻：磺脲類藥和格列奈類藥都是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素的藥物，好比是“馬鞭子”，馬累了，跑得慢了，打它一鞭子馬會跑得快一點(diǎn)兒，拉車的仍然是馬（胰島素），不是馬鞭子。藥物：磺脲類藥：格列笨脲（優(yōu)降糖、消渴丸）格列奇特（達(dá)美康、舒降糖）格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧、迪沙片）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫利、伊瑞、迪北）格列奈類藥：瑞格列奈（諾和龍、孚來迪）那格列奈（唐力、萬蘇欣）

三.常用治療藥物（一）口服降糖藥I.促進(jìn)胰島素分泌劑1.磺脲類（Sulfonylureas,SUs）藥物相互作用：拮抗作用糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥（-）Insulinreceptor

敏感性；噻嗪類利尿藥、呋塞米、苯妥英鈉（-）胰島釋放

Insulin，甲狀腺素、腎上腺素、胰升糖素、煙酸等對抗Insulin的低血糖作用。協(xié)同作用：氯霉素、雙香豆素、保泰松和某些磺胺藥是肝藥酶抑制劑，可致SUs游離濃度增高。保泰松、水楊酸類、吲哚美辛、青霉素、磺胺藥競爭與血漿蛋白結(jié)合，致SUs游離濃度增高。普萘洛爾和胍乙啶抑制CA和胰升糖素的肝糖原分解和糖異生作用。三.常用治療藥物（一）口服降糖藥I.促進(jìn)胰島素分泌劑1.磺脲類（Sulfonylureas,SUs）臨床應(yīng)用與評價：降糖效果強(qiáng)度順序：格列本脲>格列吡嗪>格列波脲、格列喹酮、格列齊特>甲苯磺丁脲.三.常用治療藥物（一）口服降糖藥表1：磺脲類品種作用比較表藥物名稱作用開始時間（h）作用持續(xù)時間（h）半衰期(h）劑量范圍(mg/日)服藥次數(shù)其他作用甲苯磺丁脲（甲磺丁脲）0.5~1.06~124~8500~3000每片0.5g2~3

口服常用量一次0.5g，一日1～2g。一日3次，于餐前半小時前服

.格列本脲（優(yōu)降糖、苯磺吡脲、達(dá)安寧、達(dá)安療）易引起低血糖反應(yīng)0.5~1.010~2410~162.5~20每片2.5mg1~2格列本脲比甲苯磺丁脲降糖作用強(qiáng)200倍口服開始2.5mg，早餐前或早餐及午餐前各1次，輕癥者1.25mg，一日3次，格列吡嗪（美吡達(dá)，吡磺環(huán)己脲、格列甲嗪，瑞易寧）對老年DM降糖效果好,老年每日劑量不超過20mg.0.5~1.012~183~62.5~30每片5mg1~3劑量視病情而定。一般一日2.5-30mg，從小量開始，飯前30分

中服用三.常用治療藥物（一）口服降糖藥藥物名稱作用開始時間（h）作用持續(xù)時間（h）半衰期（h）劑量范圍(mg/日)服藥次數(shù)其他作用格列齊特（甲磺吡脲，達(dá)美康，甲磺雙環(huán)脲）可致低血糖，老年用藥應(yīng)減量0.5~1.012~241280~240每片80mg2~3降糖作用為D-860的20倍，抗血小板聚集和粘附，減輕胰島素抵抗，降血脂，減肥格列喹酮（糖適平，喹磺環(huán)己脲，磺甲苯脲，克羅龍）經(jīng)膽道排泄，腎功不全者也可應(yīng)用0.5~1.082~330~180每片30mg1~3降糖作用為D-860的50倍，避免高胰島素血癥，增加胰島素受體，強(qiáng)化胰島素受體后作用表1：磺脲類品種作用比較表格列齊特：口服開始80mg，早餐前或早餐前及午餐前各一次，也可40mg，一日3次，三餐前服，必要時7日后每日量增加80mg。一般每日劑量80～240mg，最大劑量每日不超過320mg。

格列喹酮：餐前服用。根據(jù)患者個體情況，可適當(dāng)調(diào)節(jié)劑量，一般日劑量為15～180mg。日劑量30mg以內(nèi)者可于早餐前一次服用。大于此劑量者可酌情分為早、晚或早、中、晚分次服用。開始治療量應(yīng)從15～30mg開始，根據(jù)血糖情況逐步加量，每次加量15～30mg。

三.常用治療藥物（一）口服降糖藥藥物名稱作用開始時間（h）作用持續(xù)時間（h）半衰期（h）劑量范圍(mg/日)服藥次數(shù)其他作用格列波脲（克糖利，甲磺冰脲）可致體重增加，應(yīng)嚴(yán)格控制飲食0.5~1.012~246~1212.5~100每片15mg1~2降糖作用為D-860的40倍，副作用較少。格列美脲（亞莫利）1~2

1~4，每片1mg1

表1：磺脲類品種作用比較表格列美脲：初始劑量及劑量調(diào)整：初始劑量為1mg，一天一次。若需要，可以增加每天的劑量。建議根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，逐漸增加劑量，如：每1－2個星期按以下步驟增加劑量：1mg－2mg－3mg－4mg－6mg，僅個別病人需用至8mg。糖尿病得到良好控制的病人，一般每天劑量為1－4mg，僅少數(shù)病人每天劑量大于6mg。三.常用治療藥物（一）口服降糖藥I.促進(jìn)胰島素分泌劑2.非磺脲類藥理作用機(jī)制：阻斷KATP，使胰島B細(xì)胞在第一時相就分泌胰島素。瑞格列奈(Repaglinide，諾和龍)，那格列奈（Nateglinide，唐力）。本類為新型短效口服促胰島素分泌降血糖藥，其特點(diǎn)是起效快，作用時間短，可控制餐后高血糖三.常用治療藥物（一）口服降糖藥II.雙胍類降糖藥藥理作用及作用機(jī)制：①抑制肝糖異生，減少肝葡萄糖的輸出。②抑制腸道葡萄糖的吸收；③增加外周胰島素靶組織對葡萄糖的攝取和利用。④對血脂和血脂蛋白有良好的調(diào)理作用。適用癥及臨床作用評價：①中年以上T2DM，控制飲食和運(yùn)動治療不滿意時；②磺脲類藥物原發(fā)性、繼發(fā)性失效或與胰島素合用磺脲類藥物失效；③糖耐量異常預(yù)防發(fā)展為臨床DM者；④對胰島素有抗藥性的DM，用雙胍類可減少胰島素的用量。二甲雙胍藥理：

降低肝糖從細(xì)胞內(nèi)輸出，以致肝糖原異生（脂肪和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成葡萄糖）增加組織對葡萄糖的利用。比喻：該藥好比“倉庫保管員”，當(dāng)基礎(chǔ)血糖低時，將倉庫大門打開一個小縫，使糖釋放到血里少一點(diǎn)，使基礎(chǔ)血糖升高的幅度小，使有限的基礎(chǔ)胰島素能發(fā)揮降低基礎(chǔ)血糖的作用，真正起降糖作用的還是胰島素,二甲雙胍只起到“幫幫胰島素的忙而以”。三.常用治療藥物（一）口服降糖藥II.雙胍類降糖藥常見不良反應(yīng)與處理：乳酸性酸血癥：

可危及生命，苯乙雙胍的發(fā)生率高。消化道反應(yīng)惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉等T1DM或中、重度T2DM、酮癥酸中毒、高滲性昏迷者必須用胰島素有肝腎功能損害者不宜使用三.常用治療藥物（一）口服降糖藥II.雙胍類降糖藥常用品種有苯乙雙胍（降糖靈）、二甲雙胍（格華止）、丁福明等。為了增加療效，減少毒副作用，近年來有的藥廠將二甲雙胍分別與格列本脲、格列齊特做成復(fù)方制劑。苯乙雙胍：劑量大時125-150mg/d易誘發(fā)LA。二甲雙胍：每日500-1500mg,每日2-3次，餐時或餐后服用。三.常用治療藥物（一）口服降糖藥III.

葡萄糖苷酶抑制劑藥理作用及作用機(jī)制：競爭性抑制小腸內(nèi)

葡萄糖苷酶活性，抑制葡萄糖、蔗糖、麥芽糖的分解，使葡萄糖的吸收減慢，有效降低餐后高血糖，且不升高胰島素的水平。阿卡波糖：空腹葡萄糖<=11.1mmol/L的T2DM 飲食控制和運(yùn)動治療的同時可單有阿卡波糖?？崭寡敲黠@高者，可與磺脲類或雙胍類合用。

T1DM阿卡波糖聯(lián)合胰島素治療，可減少胰島素的用量。小劑量，開始劑量為25-50mg,每日3次，進(jìn)餐時服用。若無胃腸反應(yīng)可增加用量，150mg/d滿意療效，最大劑量300mg/d。

妊娠、哺乳、肝腎病、惡性腫瘤等禁用。α－葡萄糖苷酶抑制劑比喻：小腸前1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比“超載”，糖尿病病人胰島素少，好比車?yán)粍樱痢咸烟擒彰敢种苿┍茸鳌敖钩d”，每輛車少裝點(diǎn)兒（餐后血糖高峰降低），多裝幾輛車（延長消化吸收的時間），車就拉得動了，但是，沒有車（沒有胰島素）貨物（餐后的血糖矮峰）仍然拉不走（不能下降）。藥物：阿卡波糖（拜唐蘋、卡博平）伏格列波糖（倍欣）米格列醇（奧恬蘋）α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---三.常用治療藥物（一）口服降糖藥III.

葡萄糖苷酶抑制劑米格列醇：阿卡波糖相似，便在小腸中幾乎完全吸收治療劑量為50-100mg,每日3次，餐中服用。不良反應(yīng)為腹脹或腹瀉IV.噻唑烷二酮類藥物格列酮類：包括羅列格酮、吡格列酮、曲格列酮、噻格列酮、恩格列酮等

藥理作用機(jī)制：增加胰島素外周組織的作用。

臨床適用癥：T2DM，特別是胰島素抵抗者可單用，或與其他口服降糖藥及胰島素合用。

常見不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)、肝損傷、水鈉潴留，不宜用于

T1DM，酮癥酸中毒者禁用。噻唑烷二酮類藥物AdaptedfromBuseJBetal.InWilliamsTextbookofEndocrinology.10thed.Philadelphia,Saunders,2003:1427–1483;T2DM的病理生理包括三方面主要缺陷肝臟

胰島素不足葡萄糖輸出過多胰島素抵抗

(葡萄糖攝取減少)胰腺肌肉和脂肪胰島α細(xì)胞產(chǎn)生過多胰高糖素β細(xì)胞產(chǎn)生胰島素減少高血糖噻唑烷二酮類藥藥理：增加組織細(xì)胞對胰島素的敏感性，使細(xì)胞在胰島素的作用下啟動PPARγ蛋白，使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4增多，打開葡萄糖通道，使血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而減少胰島素的需要量（好比往生銹的車軸里上潤滑油）。比喻：該藥使細(xì)胞對胰島素再敏感，如果沒有胰島素也不會發(fā)揮降糖作用（車軸里上的潤滑油再多沒有馬拉車也不會走）。藥物：

羅格列酮類：馬來酸羅格列酮（文迪雅）羅格列酮鈉（太羅）吡格列酮類：鹽酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、瑞彤、安可妥）噻唑烷二酮注意事項●注意事項

1）不宜單用于<18歲的1型糖尿病，>18

歲與胰島素可合用

2）活動性肝病，ALT高于上限2.5倍不用

3）水腫患者慎用

4）心功能不全3—4級患者不用；

5）聯(lián)合用藥時，有低血糖風(fēng)險，注意減量；

6）腎功能不全者，老年，無需調(diào)整劑量，

7）可能導(dǎo)致絕經(jīng)期前伴胰島素抵抗患者排卵，注意避孕

8）過敏者不用。促進(jìn)胰島素分泌磺脲類，格列奈類雙胍類，胰島素噻唑烷二酮類增加肌肉的葡萄糖攝取和代謝雙胍類延緩碳水化合物的吸收α糖苷酶抑制劑雙胍類，胰島素噻唑烷二酮類抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出增加脂肪的合成和葡萄糖的代謝現(xiàn)有治療藥物未能解決糖尿病治療的核心缺陷β細(xì)胞功能減退降糖GLP-1對胰島細(xì)胞作用葡萄糖依賴性胰島素分泌胰高糖素分泌生長抑素分泌肝糖輸出胰島素合成?rskovetal.Endocrinology1988;123:2009–13.Druckeretal.ProcNatlAcadSciUSA1987;84:3434–8胰島細(xì)胞:β-細(xì)胞

-細(xì)胞

-細(xì)胞GLP-1相關(guān)藥物的兩種治療機(jī)制Drucker.ExpertOpinInvestDrugs2003;12:87–100;Ahrén.CurrDiabRep2003;3:365–72GLP-1釋放食物攝入活性的GLP-1(7-36)DPP-4

抑制劑DPP-4GLP-1受體激動劑無活性的GLP-1(9-36)

肥胖或超重以胰島素抵抗為主者

首選抗高血糖藥物如TZD如羅格列酮、雙胍類-二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑-拜糖蘋等。消瘦或以β細(xì)胞功能缺陷為主者

首選胰島素促分泌劑（如SU-達(dá)美康;苯甲酸衍生物-瑞格列奈;氨基酸衍生物-那格列奈)。服藥時應(yīng)注意的問題（1）何時開始口服降血糖藥糖尿病患者一旦被確診后，如果血糖只有輕度增高，且無臨床癥狀，則不一定要立即開始服藥，可以單純采取飲食療法和運(yùn)動療法，待觀察1~3個月再根據(jù)血糖變化考慮口服降血糖藥，只有當(dāng)飲食治療、運(yùn)動治療使血糖達(dá)不到滿意控制時才考慮口服降血糖藥物治療。對癥狀明顯、血糖很高的患者，口服降糖藥應(yīng)及早施行。

（2）服藥的次數(shù)和時間

服藥的次數(shù)要根據(jù)各種藥物的藥代動力學(xué)參數(shù)如藥物血漿半衰期、作用持續(xù)時間、代謝產(chǎn)物有無活性等來決定如每天一次，二次或三次不等。要根據(jù)藥物性質(zhì)確定服藥時間，服藥時間是根據(jù)劑量大小、藥物對胃腸道的刺激程度和對食物的相互作用及對血糖控制目標(biāo)來決定。服藥時應(yīng)注意的問題服藥時應(yīng)注意的問題①餐前0.5小時：適于餐前口服的藥物有甲磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、瑞格列奈。瑞格列奈一般劑量（0.5mg）為主餐前15分鐘服，最大推薦劑量（4mg）則在餐中服。②餐中：適于餐中口服的藥物有二甲雙胍、阿卡波糖和格列美脲。阿卡波糖、伏格列波糖應(yīng)在就餐時隨第1~2口飯吞服，可減少對胃腸道的刺激，減少不良反應(yīng)，且增加餐后降糖效果。格列美脲在早餐或第1次就餐時服用。曲格列酮與食物同時攝取時吸收較好（可使吸收增加30~35%），在消化后約3小時血漿濃度達(dá)峰值。④餐后0.5~1小時：食物對藥物影響不大的藥物可在飯后口服。

服藥的時間服藥時應(yīng)注意的問題(3)降血糖藥物類型的選擇

①一般原則：正常體重和偏瘦病人先選用磺脲類、超重和肥胖病人首選二甲雙胍、阿卡波糖、曲格列酮。②餐前血糖高的患者可在晚飯前服用長效降糖藥[格列齊特（達(dá)美康）、格列波脲（克糖利）]。③餐后2h血糖不易控制的最好選用短效降血糖藥[格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列喹酮（糖適平）]。④老年人對磺脲類和雙胍類所致的不良反應(yīng)發(fā)生率較高。故應(yīng)選用阿卡波糖。如要用磺脲類藥物時則應(yīng)選用作用溫和，作用時間較短如甲磺丁脲、格列喹酮等，格列喹酮極少引起低血糖，而且是唯一不經(jīng)腎臟排泄的降糖藥。服藥時應(yīng)注意的問題

(4)要嚴(yán)格掌握降血糖藥物劑量

糖尿病的特點(diǎn)是血糖高，而血糖的高低又受到飲食、運(yùn)動及藥物因素的影響，一般來說，藥物類型應(yīng)從降血糖作用輕的藥物開始，從小劑量開始，定期復(fù)查血糖及時調(diào)整劑量，要防止兩個極端，一是長期服用小劑量且不定期復(fù)查血糖，致使血糖控制不好；二是一開始就服用降糖作用強(qiáng)的藥物且劑量又較大，致使發(fā)生了嚴(yán)重低血糖昏迷。因此一定要按醫(yī)囑服藥，血糖濃度差不多的糖尿病人服藥劑量可能有很大差別，經(jīng)常一天三次的服藥量也不一定相同服藥時應(yīng)注意的問題(5)2型糖尿病人遇嚴(yán)重的應(yīng)激疾病

如酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性糖尿病昏迷、嚴(yán)重急性感染時應(yīng)停用磺脲類降血糖藥，因為此時體內(nèi)對抗胰島素因素太多，胰島素嚴(yán)重不足，應(yīng)改用胰島素治療。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重嘔吐、腹瀉不止、急性胃腸炎且不能進(jìn)食時應(yīng)停用口服降血糖藥，要補(bǔ)充液體、葡萄糖、電解質(zhì)時應(yīng)加適量胰島素；如病情不嚴(yán)重則不必停服，但可酌情減量，并按時進(jìn)食。服藥時應(yīng)注意的問題

(6)口服降血糖藥失效的治療

有些2型糖尿病患者，當(dāng)病程達(dá)5~10年，長期單用一種磺脲類治療可發(fā)生繼發(fā)性失效，有的是暫時性失效者，多為有夾雜病，夾雜病治療后又可恢復(fù)療效；有的是永久性失效者，可能是患者胰島β細(xì)胞功能減退，此時可繼用口服降血糖藥，將劑量減半，同時加用胰島素治療，如單獨(dú)使用胰島素，則需要更大劑量，2型糖尿病患者接受胰島素治療的主要問題是體重增加，有時合用二甲雙胍可獲改善服藥時應(yīng)注意的問題

(7)低血糖反應(yīng)

患者在口服降血糖藥物治療時，常因服藥量、飲食和運(yùn)動之間的關(guān)系失去平衡而發(fā)生低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為難忍的饑餓、心慌、出汗、手抖、渾身疲乏無力、面色蒼白，直至惡心、抽搐而發(fā)生低血糖昏迷。也有無癥狀性低血糖，其危害性更大。發(fā)生低血糖后，不論其原因為何，都應(yīng)立刻糾正低血糖，一般可補(bǔ)充碳水化合物的食物，癥狀較重時可吃些含糖食物，嚴(yán)重伴昏迷時應(yīng)送醫(yī)院救治，迅速靜脈推注葡萄糖溶液。當(dāng)患者空腹去醫(yī)院檢查血糖時，千萬不能先服完降糖藥再去檢查，由于檢查時間難以預(yù)料，過長的拖延進(jìn)餐時間，可能誘發(fā)嚴(yán)重低血糖，空腹參加運(yùn)動也應(yīng)避免三.常用治療藥物（二）胰島素藥理作用及作用機(jī)制：

糖代謝：①促進(jìn)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和攝取。②促進(jìn)葡萄糖的酵解和氧化。③促進(jìn)糖原的合成和貯存。④抑制糖原分解和異生。血糖利用增加、來源減少，降低血糖

脂肪代謝：

①抑制脂肪酶，脂肪分解減慢；②促進(jìn)脂肪酸入胞內(nèi)，增加脂肪合成酶活性；③促進(jìn)脂肪的合成和貯存。

蛋白代謝：促進(jìn)氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成、抑制蛋白質(zhì)的分解，與生長激互產(chǎn)生協(xié)同作用。制劑分類：短效、中效、長效、混合胰島素

（一）概述1型糖尿病需終身胰島素替代治療，不可中斷胰島素也是2型糖尿病的重要治療手段，目前的觀點(diǎn)是建議早期使用。國外報道胰島素使用比例占30%～40%。在所有使用胰島素治療的患者中，2型糖尿病占70%～80%。應(yīng)用胰島素,不應(yīng)太遲,該用時早用，切忽用時方恨晚??！

胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài):血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h；三餐后胰島素分泌量相當(dāng)與基礎(chǔ)分泌量。正常情況下：40～50u/d，一般不超過1U/(Kg.d)高血糖時:分泌5u/1h

低血糖時(＜30mg/dl):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;

門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期:內(nèi)源胰島素5min,

靜脈注射外源胰島素20minC-P:5%在肝臟代謝;C-P半壽期:11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍三.常用治療藥物（二）胰島素胰島素按作用時間分類具體藥物超短效胰島素類似物門冬胰島素（諾和銳）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）短效胰島素

（可溶性人胰島素）諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R、重和林R中效胰島素

（低精蛋白鋅胰島素）諾和靈NPH、優(yōu)泌林NPH、甘舒霖NPH、重和林NPH長效胰島素

(魚精蛋白鋅懸濁液)預(yù)混胰島素諾和靈30R、50R優(yōu)泌林30R、50R甘舒霖30R、50R重和林30R、50R長效胰島素類似物諾和平（地特胰島素）來得時（甘精胰島素）正常胰島素分泌模式早餐午餐晚餐10860789101112123456789A.M.P.M.7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時間餐后血糖餐時胰島素分泌持續(xù)的基礎(chǔ)胰島素分泌，抑制肝糖原的輸出，抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生；

水平幾乎保持不變；全天約占總量的50%餐時胰島素分泌，促進(jìn)葡萄糖的利用和儲存，并抑制肝糖原輸出，控制餐后高血糖；

1小時出現(xiàn)胰島素尖銳峰值；每餐劑量占全天總量的10%～20%符合生理的胰島素治療方案

胰島素的治療目的在于模擬生理性胰島素釋放基礎(chǔ)加餐時胰島素胰島素水平(mU/L)時間(h)餐時餐時餐時基礎(chǔ)胰島素需求餐時胰島素需求McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177FPG8-12mmol/LFPG12–15mmol/LFPG<8mmol/LFPG>18mmol/L正常人2型糖尿病人0.401.000.800.60胰島素平均濃度0.200–300306090120150180210240時間(分鐘)正常人和2型糖尿病的病理生理學(xué):

一相消失、餐時胰島素分泌不足

隨空腹血糖升高而加重nmol/L早期聯(lián)合治療方案如果3個月后

HbA1Ｃ

>6.5%*

飲食鍛煉的同時應(yīng)用聯(lián)合治療/胰島素如果診斷時HbA1Ｃ≥

9%

飲食鍛煉的同時應(yīng)用聯(lián)合治療/胰島素0123456如果診斷時HbA1Ｃ<9%飲食鍛煉的同時應(yīng)用單一藥物治療診斷后的月數(shù)6個月內(nèi)達(dá)到

HbA1Ｃ<6.5%的標(biāo)準(zhǔn)*

*

空腹/餐前血漿葡萄糖

<110mg/dL(6.0

mmol/L)（如果沒有條件檢測HbA1c）

?聯(lián)合治療應(yīng)選用作用機(jī)制互補(bǔ)的藥物DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355.胰島素應(yīng)用方案（皮下）皮下胰島素常用方案和適應(yīng)證方案早餐前中餐前晚餐前睡前適應(yīng)證方案1RIRIRINPH

強(qiáng)化治療、手術(shù)前血糖控制

超短效超短效超短效NPH或超長效或PZI方案2RI+PZIRI+PZI維持治療預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素維持治療預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物維持治療

NPHNPH維持治療方案3RI+PZIRINPH維持治療預(yù)混胰島素諾和靈RNPHRIRIRI少用或不建議（1－DM)

胰島素與OAD聯(lián)合治療

方案

適應(yīng)證方案1OAD＋睡前NPHOAD原發(fā)性或繼發(fā)性失效方案2胰島素＋糖苷酶抑制劑伴餐后高血糖方案3胰島素＋Met和/或TZD伴空腹高血糖或胰島素劑量較大或肥胖型糖尿病OAD：oralanti-diabeticdrugs-口服抗糖尿病藥物。

胰島素替代治療使用程序1型糖尿病確定起始量（0.5-0.8U/Kg.d）強(qiáng)化分次（三短+NPH或PZI或超長效）（早RI25-30%中RI15-20%晚RI20-25%睡前NPH20%）根據(jù)血糖調(diào)整劑量血糖控制穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為一日兩次（預(yù)混胰島素或RI+PZI：早2/3，晚1/3左右）胰島素替代治療使用程序2型糖尿病確定起始量（0.3-0.8U/Kg.d）強(qiáng)化分次（三短+NPH或PZI或超長效）（早RI25-30%中RI15-20%晚RI20-25%睡前NPH20%）（三次：總量除3得均數(shù)，早均數(shù)+2，中均數(shù)-2；晚均數(shù)）根據(jù)血糖調(diào)整劑量血糖控制穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為一日兩次或改飲食+口服藥物）三.常用治療藥物（二）胰島素T1DMT2DM飲食和口服降糖藥后血糖未達(dá)標(biāo)者

口服降糖藥失效者

難以分型的消瘦者

并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷、LA者

合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎病者

妊娠、分娩、嚴(yán)重外傷和大手術(shù)的圍手術(shù)期各種特異型DM和妊娠DM

1.胰島素的適應(yīng)癥2型糖尿病胰島素聯(lián)合治療

口服藥失效(2種或3種聯(lián)合)維持口服藥劑量不變+睡前NPH或PZI或超長效起始量:0.1-0.2U/kg.d

根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量,調(diào)整睡前胰島素劑量血糖控制理想,減少口服藥物;若NPH用量大于30U/d,?？诜幬锔囊葝u素替代治療三.常用治療藥物（二）胰島素2.治療方案1）胰島素強(qiáng)化治療：每日3次或4次胰島素注射或胰島素泵治療，維持全天血糖水平接近正常。2歲以下小兒或老年、晚期有并發(fā)癥者不宜采取強(qiáng)化治療。胰島素強(qiáng)化治療嚴(yán)格控制的指標(biāo)：

①空腹血糖4.0-6.5mmol/L餐后1h、2h、3h分別不超過9、8、7mmol/L.②固定飲食和穩(wěn)定的運(yùn)動量。③定期血、尿糖的自我監(jiān)測。④消除其他疾病及應(yīng)激的干擾。（1）T1DM的胰島素治療方案三.常用治療藥物（二）胰島素2.治療方案（1）T1DM的胰島素治療方案1）胰島素強(qiáng)化治療方案：

①三餐前注射速效胰島素，睡前注射中效胰島素。

②三餐前注射速效胰島素，早餐前同時注射長效胰島素。

③早餐前注射中效和速效胰島素，晚餐前注射速效胰島素，睡前注射中效胰島素。

④胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素。三.常用治療藥物（二）胰島素2.治療方案（1）T1DM的胰島素治療方案2）胰島素常規(guī)治療方案：

每日2次（早、晚餐前），餐前注射速效胰島素加中效胰島素，或速效加長效胰島素。三.常用治療藥物（二）胰島素2.治療方案（2）T2DM的胰島素治療方案1）補(bǔ)充療法：

原口服降糖藥劑量不變，加用長效胰島素于早、晚餐前或睡前一次注射。若用中效胰島素，每日注射2次，則全天量的2/3于早餐前，1/3于晚餐前。2）替代療法：

停用口服降糖藥，初始劑量逐步增加至理想劑量即治療量。全日量分配：早餐前>晚餐前>午餐前，餐前15至30分鐘服用。三.常用治療藥物（二）胰島素2.治療方案（2）T2DM的胰島素治療方案3）半替代療法：

在原用口服二甲雙胍、阿卡波糖的基礎(chǔ)上，加用短效胰島素，或在替代療法基礎(chǔ)上，加用上述口服降糖藥，減少胰島素的用量。三.常用治療藥物（二）胰島素2.治療方案（3）胰島素治療的劑量調(diào)整劑量調(diào)整過程：

初始劑量的選擇；餐前劑量分配；劑量緩慢調(diào)整過程；最終方案確定。三.常用治療藥物（二）胰島素空腹血糖

（mmol/L）尿糖定性胰島素用量（U）每日總量早中晚8.311.1++1618844611.113.9+++2024810668>13.8++++283010128810胰島素用量參照表：

三.常用治療藥物（二）胰島素常見不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)是胰島素治療最為常見、最重要的不良反應(yīng)。早期以交感神經(jīng)興奮為特點(diǎn)，饑餓、頭暈、乏力、出汗等輕者進(jìn)食或食糖可緩解，較重才靜推50%葡萄糖溶液，繼而10%葡萄糖靜脈滴注；出現(xiàn)驚厥、昏迷者可用氫化可的松100-300mg加入5%-10%葡萄糖溶液中靜脈滴注。過敏反應(yīng)：偶見皮疹、蕁麻疹等胰島素樣水腫：一水鈉潴留所致屈光不正胰島素抗藥性產(chǎn)生：產(chǎn)生抗體、受體不敏感、局部反應(yīng)三.常用治療藥物（二）胰島素藥物相互作用：拮抗作用糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥（-）Insulinreceptor

敏感性；噻嗪類利尿藥、呋塞米、苯妥英鈉（-）胰島釋放

Insulin，甲狀腺素、腎上腺素、胰升糖素、煙酸等對抗Insulin的低血糖作用。協(xié)同作用：氯霉素、雙香豆素、保泰松和某些磺胺藥是肝藥酶抑制劑，可致SUs游離濃度增高。保泰松、水楊酸類、吲哚美辛、青霉素、磺胺藥競爭與血漿蛋白結(jié)合，致SUs游離濃度增高。普萘洛爾和胍乙啶抑制CA和胰升糖素的肝糖原分解和糖異生作用。2型糖尿病治療路徑生活方式干預(yù)作為基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿始終。一線治療：二甲雙胍是2型糖尿病首選藥物，如無禁忌癥，應(yīng)一致保留在治療方案中。二線治療：如單獨(dú)使用二甲雙胍血糖仍未達(dá)標(biāo)，可加用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑。三線治療：如兩種口服藥聯(lián)合治療血糖仍不達(dá)標(biāo)，則可加用基礎(chǔ)胰島素或每日1次～2次預(yù)混胰島素治療，或采用3種口服藥聯(lián)合治療。四線治療：如采用上述方法血糖仍未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)采用基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)防一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍基礎(chǔ)胰島素或餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素胰島素促泌劑或α糖甘酶抑制劑胰島素促泌劑或α糖甘酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素胰島素促泌劑或α糖甘酶抑制劑或噻唑烷酮類或DPP-Ⅳ抑制劑噻唑烷酮類或DPP-Ⅳ抑制劑GLP-1受體激動劑或或如HBA1C〉7.0%，進(jìn)入下一步治療主要治療徐徑次要治療徐徑2型糖尿病治療路徑圖糖尿病是以高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，其特點(diǎn)為臨床典型癥狀為三多一少（多尿、多飲、多食、體重下降）伴胰島素絕對或相對不足、或靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降低。糖尿病的分型

T1DM：胰島素B細(xì)胞抗體、胰島素絕對不足

T2DM：胰島素抵抗伴胰島素分泌不足

妊娠DM：妊娠期間血糖升高其他類型DM本章小結(jié)本章小結(jié)糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L和或服糖后2h血糖≥11.1mmol/L2.糖耐量減低空腹血糖<7.0mmol/L和服糖后2h血糖7.8-11.1mmol/L3.血糖調(diào)節(jié)受損空腹血糖6.1-6.9mmol/L

服糖后2h血糖<7.8mmol/L本章小結(jié)糖尿病的藥物治療原則（控制血糖）

1.T1DM：確診后立即應(yīng)用胰島素2.T2DM：確診后先行飲食治療和運(yùn)動治療，觀察和檢查

（1）早期伴肥胖的輕度患者首選胰島素增敏劑如雙胍類、阿卡波糖或格列酮類降糖藥（2）中度患者空腹血糖高于10mmol/L上述降糖藥足量不能控制血糖時，聯(lián)合應(yīng)用磺脲類藥（3）重度患者