神經(jīng)精神病學(xué)課件：多發(fā)性硬化

多發(fā)性硬化MultipleSclerosis(MS)定義及基本特點發(fā)病機(jī)制及病理臨床表現(xiàn)及分型診斷及鑒別診斷治療原則及預(yù)后多發(fā)性硬化（MultipleSclerosis，MS)是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘為主要病理特點的自身免疫性疾病，大多數(shù)患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，多次復(fù)發(fā)緩解，病情每況愈下。定義怎樣理解“多發(fā)性”？多發(fā)性（mutiple）時間多發(fā)性空間多發(fā)性病程中多次復(fù)發(fā)緩解病灶在位置上的多發(fā)性（腦干，小腦，脊髓，白質(zhì)，視神經(jīng)等）世界范圍內(nèi)均有發(fā)病，白種人多發(fā)發(fā)病與緯度有關(guān)，高緯度國家發(fā)病率高多發(fā)于中青年（10-60歲），20-40歲常見女性多于男性，男女比=1:1.8流行病學(xué)有明顯家族傾向，目前認(rèn)為第六對染色體上的HLA與發(fā)病有關(guān)MS發(fā)病的地理特點，表明其可能與氣溫，日照，食物等有關(guān)發(fā)病機(jī)制◆感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原◆病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近◆T細(xì)胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變分子模擬機(jī)制病理點狀，多發(fā)的病損白質(zhì)，視神經(jīng)受累多見脫髓鞘性改變炎性改變（急性期充血，血管周圍炎性細(xì)胞浸潤）后期膠質(zhì)增生，硬化斑形成病理特點：多灶性損害急性期：血管旁淋巴細(xì)胞浸潤慢性期：膠質(zhì)增生及硬化斑形成多見于中青年女性多見，男女比例為1：2多數(shù)為急性或亞急性起病病程呈復(fù)發(fā)—緩解為本病主要特征之一,殘余癥狀可逐漸積累加重臨床癥狀依每次發(fā)病的病灶部位不同而異臨床表現(xiàn)常見癥狀及體征1.顱神經(jīng)損害

視神經(jīng)損害為最常見及早期癥狀之一，主要表現(xiàn)為視物模糊。一側(cè)或雙側(cè)視力減退或喪失，視野缺損或同向性偏盲。病變以球后視神經(jīng)炎或視神經(jīng)炎最多，常從一側(cè)開始而后累及對側(cè)，視力障礙多具有緩解、復(fù)發(fā)的特點

核間性眼肌麻痹高度提示本病腦干病灶可引起復(fù)視，斜視，眩暈，眼球震顫，聲嘶，三叉神經(jīng)痛，面癱等癥狀體征2.運(yùn)動障礙

皮質(zhì)脊髓束損害可引起單癱，偏癱或截癱等，癱瘓常較輕，不對稱。錐體束征可（+）3.共濟(jì)失調(diào)

30%-40%患者可見不同程度的共濟(jì)障礙，部分晚期患者可見Charcot三主征：眼球震顫，意向性震顫，吟詩樣語言常見癥狀及體征4.若脊髓馬尾圓錐處受累，可出現(xiàn)尿便障礙，性功能障礙等5.感覺障礙：感覺減退及感覺異常;Lhermittesign常見癥狀及體征被動屈頸時會誘導(dǎo)出刺痛感或閃電樣感覺，從頸部放射至背部，稱Lhermittesign，系脫髓鞘的頸髓后索受激惹引起，為MS的特征性癥狀之一Lhermitte征常見癥狀及體征6.發(fā)作性癥狀：持續(xù)短暫的感覺或運(yùn)動異常，過度換氣，焦慮或維持肢體某種姿勢可誘發(fā)，為MS特征性癥狀7.精神癥狀：抑郁，焦慮，淡漠，妄想等復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型 臨床最常見,約2/3患者疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展型約50%R-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型,進(jìn)行性加重而不再緩解,出現(xiàn)漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀惡化,伴或不伴有急性復(fù)發(fā)。臨床分型原發(fā)進(jìn)展型約占10%,起病年齡偏大(40-60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長時間內(nèi)緩慢進(jìn)展,呈漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀惡化,出現(xiàn)小腦或腦干癥狀,常有進(jìn)展性脊髓病,MRI增強(qiáng)顯示強(qiáng)化病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少,CSF也較少炎性改變，用藥效果及預(yù)后均差進(jìn)展復(fù)發(fā)型

少見,發(fā)病后病情逐漸進(jìn)展,并間有復(fù)發(fā)臨床分型1.腦脊液(CSF)檢查可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代（1）CSF單個核細(xì)胞(MNC)輕度增多&正常(一般<15×106/L)

約1/3急性起病&惡化病例可輕-中度增多,>50×106/L大于此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS，約40%MS病例CSF-Pro輕度增高輔助檢查(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測：

MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成①CSF-IgG指數(shù)：(IgG鞘內(nèi)合成定量指標(biāo))

[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]■IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成,約>70%MS患者(+)■CNS24小時IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似輔助檢查②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo))

CSF中存在寡克隆帶而血清中缺如提示IgG鞘內(nèi)合成

瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)OB陽性率達(dá)95%↑■CSF-OB并非MS特有■Lyme病\神經(jīng)梅毒\HIV感染&多種結(jié)締組織病CSF也可檢出(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測輔助檢查(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測同時檢測CSF&S,CSF-OB(+),S-OB(－)才支MS診斷輔助檢查◆MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢潛伏期延長,波幅降低■視覺誘發(fā)電位(VEP)■腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)■體感誘發(fā)電位(SEP)■50%~90%的MS患者可有一&多項異常2.誘發(fā)電位3.磁共振（MRI）成像腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)長T1，長T2異常信號，腦內(nèi)病灶直徑多<1cm，可見于腦室周圍，小腦，腦干等處側(cè)腦室旁病灶呈橢圓形或線條型，其長軸垂直于側(cè)腦室(Dawson手指征)脊髓病灶以頸胸段常見輔助檢查MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)長T1長T2信號，病灶與側(cè)腦室長軸垂直，并有強(qiáng)化MS患者脊髓MRIT2WI上高信號，

增強(qiáng)后強(qiáng)化MRI能夠幫助確定病灶的時間及空間多發(fā)性，從而進(jìn)一步明確MS的診斷，并有助于排除腫瘤等緩解-復(fù)發(fā)病史癥狀體征提示CNS兩個以上分離病灶即時間，空間多發(fā)性診斷要點Poser(1983)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)McDonald的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000）MCDonald2005MRI空間多發(fā)性：至少滿足3項:一個普通增強(qiáng)病灶或9個普通病灶；至少一個幕下病灶；至一個近皮層病灶；至少3個腦室周圍病灶；MRI時間多發(fā)性：臨床發(fā)作后至少3個月MRI出現(xiàn)新的增強(qiáng)病灶，或臨床發(fā)作至少30天后，與參考掃描相比出現(xiàn)新的T2病灶。鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎ADEM(前驅(qū)感染史或疫苗接種史；彌漫性腦損害；單相病程；OB陰性；大量廣泛不對稱腦白質(zhì)損害，可累及深部灰質(zhì))腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(遺傳疾病，過氧化物酶體病，大腦白質(zhì)進(jìn)行性髓鞘脫失+腎上腺皮質(zhì)功能不全)多發(fā)性腦梗塞脊髓腫瘤，腦干膠質(zhì)瘤等治療目前尚無根治多發(fā)性硬化的措施，治療的主要目的在于抑制急性期炎性脫髓鞘病變進(jìn)展減少緩解期復(fù)發(fā)晚期對癥支持療法，緩解神經(jīng)功能障礙帶來的痛苦1.對因治療（免疫治療）腎上腺皮質(zhì)激素:MS急性發(fā)作與復(fù)發(fā)的主要治療2）β干擾素治療IFN–β1a(Rebif)，主要用于預(yù)防復(fù)發(fā)血漿置換療法免疫球蛋白沖擊免疫抑制劑：甲氨蝶呤，環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素A等，僅用于激素治療無效者①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中~重癥復(fù)發(fā)病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3-5d一療程,潑尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐漸減量②潑尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,

每5d減10mg,1療程4-6w(發(fā)作較輕病人)

抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用

MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā)加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù)縮短復(fù)發(fā)期病程不能預(yù)防復(fù)發(fā)可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用腎上腺皮質(zhì)激素干擾素（INF）

IFN–β能順利通過血腦屏障，抑制組織相容性復(fù)合物（MHC）在T細(xì)胞的表達(dá)，使特異性的免疫反應(yīng)的激活受到以致。皮下注射對減少RR-MS的復(fù)發(fā)率達(dá)32%。2.對癥治療

痛性痙攣：首選巴氯芬。并可選用卡馬西平，替扎尼定等膀胱與直腸功能障礙：尿潴留患者可用擬膽堿藥，導(dǎo)尿；尿失禁患者用抗膽堿藥疲乏：金剛烷胺100mgbid震顫：安坦或左旋多巴◆急性發(fā)作后可部分恢復(fù),但無法預(yù)測