普外科小腸手術技術操作規(guī)范

普外科小腸手術技術操作規(guī)范一、腸套疊復位術. 二、腸粘連松解術.三、小腸排列術. 四、小腸切除吻合術. 五、腸瘺閉合術. 一、腸套疊復位術【適應證】1.腸套疊空氣灌腸或鋇灌腸復位治療失敗。2.腸套疊疑有腸絞窄壞死。3.成人腸套疊。4.多次復位后復發(fā)、慢性腸套疊、小腸套疊或疑有其他病因導致套疊的病人?！窘勺C】1.病人狀態(tài)差，伴有器官功能障礙，尚未糾正，應慎重考慮手術時機。2.套疊腸管確已壞死，應手術切除，而非進行單純復位術。【操作方法及步驟】1.切口根據術前預測的梗阻部位來決定，嬰幼兒腸套疊多屬回結腸套疊，可釆取右側經腹直肌切口；成人腸套疊梗阻部位難以確定時，可做臍區(qū)正中切口，進腹后根據發(fā)現(xiàn)再擴大切口。2.進腹后，探査梗阻原因，根據術前檢查可找到套疊部位。3.發(fā)現(xiàn)套疊部腸管色澤紅潤、無壞死改變色斑點等，即在腹腔內采用擠捏外推的方法將套入的臘管擠出。如套疊腸段能從切口中取出，移出后在腹腔外用雙手拇指和示指交替擠壓套疊頭部進行整復。切勿勉強用力牽拉套入的腸管，以免腸管破裂，4.仔細觀察復位后腸管的顏色、蠕動和腸系膜動脈搏動、靜脈有無梗死、腸壁損傷程度等.檢査腸管有無腫瘤等引起的誘因，若無這些情況，觀察腸管活力正常，則返納腸管人腹腔。如復位后發(fā)現(xiàn)腸壁有較廣泛的出血或破損、壞死、腸管無活力，則宜行腸切除吻合術。5.成人腸套疊多繼發(fā)于腫瘤或其他腸管病變，則可根據病變昀性質進行部分切除或區(qū)域根治性切除。6.套疊部分處理結束后，清洗腹腔，如果有腸壞死或污染程度較重，應留置引流管。【注意事項】1.術前伴有休克者，立即進行輸液、輸血、抗休克治療，待情況有好轉，立即急診手術。2.成人腸套疊多呈慢性不完全梗阻，術前應行腸道準備。術前置胃腸減壓。糾正水與電解質、酸堿失衡。3.根據全身情況給予適當?shù)闹С种委?。二、腸粘連松解術【適應證】1.小腸粘連引起急性腸梗阻，經非手術治療無效或出現(xiàn)腹膜炎癥狀時則應考慮手術。2.反復發(fā)作的粘連性腸梗阻，可根據病情做擇期手術，雖然手術后仍可形成粘連，但在非手術療法無效時手術仍是有效的治療方法?！窘勺C】手術后早期發(fā)生的腸梗阻，多為炎癥及纖維素粘連引起，稱之為“炎性腸梗阻”，如無絞窄，經非手術治療常可吸收，自行解除，不宜早期手術。【操作方法及步驟】1.切口：根據術前預測的梗阻部位與以往手術部位來決定。常用接近病變所在的經腹直肌切口。梗阻部位難以確定時，可做臍區(qū)正中切口，進腹后根據發(fā)現(xiàn)再擴大切口。如原有腹部切口，一般考慮粘連在切口的鄰近，從原切口進入是合適的，可切除原切口瘢痕并延伸至原切口上或下端數(shù)厘米的正常皮膚，逐層切開人腹，注意避免傷及黏著于切口的腸襻。2.進腹后逐步分離與腹壁的粘連。可根據擴張或空瘍的腸管進行探查，擴張的腸管是梗阻的近段，空癟的腸曲是梗阻的遠段。帶狀粘連多起自病變部位，常與附近腹壁或腸系膜相連，將一段腸襻擠壓在帶下，以致近端腸腔膨脹，易于發(fā)現(xiàn)，可鉗夾、切斷、剪去束帶。3.若是成片的粘連使腸管成銳角粘著或引起腸管狹窄時，應將粘連松解，細心分離，銳性分離為佳，從容易剝離處開始逐漸向粘著最緊密處剝離、擴展。4.分離的腸管粗糙面可以行局部修補，也可將系膜上提覆蓋。5.如一組小腸粘連成團，難以分離時，可切除粘連成團的腸管后做一期腸端端吻合，在特殊情況如有難以切除的病變（腫瘤、放射性腸炎等）引起的梗阻，可做短路手術，將梗阻近遠側腸管做側端吻合，如粘連涉及面廣，為防止術后梗阻，可行腸排列術。6.腹壁切口分層縫合，必要時加減張縫合?！咀⒁馐马棥?.術后仍應進行胃腸減壓至腸蠕動恢復及肛門排氣。術后根據情況補充營養(yǎng)及水電解質平衡等。 2.應用抗生素治療。3.注意腹膜炎的并發(fā)癥，應及時診斷和處理。三、小腸排列術【適應證】廣泛、嚴重的小腸粘連，經松解手術后，考慮本術，特別是已數(shù)次進行松解術者?！窘勺C】病人狀態(tài)差，伴有器官功能障礙，慎重考慮此手術。2.腹腔炎癥較重時，不宜此術?！静僮鞣椒安襟E】1.切口與粘連分離步驟同小腸粘連松解術，使全部小腸均能仲展。出血點一一鉗夾止血，滲血部分也應以熱生理鹽水紗布覆蓋止血。2.腸排列外固定法：將橫結腸向上牽拉，折疊從Treiz韌帶下10?15cm左右開始，按15?20cm為一腸段予以折疊縫合，直至距回腸末端10^15cm左右止。腸段之間先行腸系膜縫合。接著行兩腸段間的漿肌層縫合。每個腸段轉折處均應留出3-4cm不縫合，以防形成銳角。全部折疊縫合完成后應使之固定于橫結腸系膜，以防扭轉。3.另一方法采用同樣折疊，僅縫合于腸系膜，使腸系膜固定在一起。腸襻可按排列較為自由活動。4.腸排列內固定法：采用經胃或距Treiz韌帶15cm處空腸處造口，腸腔內放置單氣囊雙腔投管（如Baker管、M-A管）作內襯直至肓腸，將腸襻同樣排列成行，而不予縫合，待其自然粘連后可在術后8?10d拔除慢慢拉出長管，達到與折疊術相同的目的而效栗較好。5.逐層縫合腹壁，必要時加減張縫合。【注意事項】1.術后必須繼續(xù)進行有效胃腸減壓直至腸蠕動恢復及肛門排氣。2.術后根據情況補充營養(yǎng)、注意水電解質平衡等。3.應用抗生素治療。4.注意腹膜炎的并發(fā)癥，應及時診斷和處理。四、小腸切除吻合術【適應證】1.絞窄性疝、腸扭轉、腸套疊或腸粘連等引起腸梗阻，有腸管坯死或壞死傾向時，或一段腸管粘連嚴重難以分離時。2.腸系膜血管閉塞等腸缺血性病變。3.多發(fā)性腸穿孔。4.多處腸破裂。5.小腸炎性腸疾病，如克羅恩病、急性出血性腸炎、腸傷寒、腸結核引起腸狹窄或穿孔。6.美克耳憩室炎。7.腸瘺。8.小腸息肉、腫瘤或腸系膜腫瘤。9.罕見的小腸血管畸形所致的出血。10.腸外病變累及小腸，必須行腸切除時。【禁忌證】嚴重的腹膜炎、腸管血供可疑及術中生命體征不穩(wěn)定時應視為相對手術禁忌，可采取較簡單的造口、腸外置、短路手術等過渡性術式。【操作方法及步驟】1.根據病變所在部位選擇旁正中或正中切口。如系第二次或多次手術，以切除原瘢痕開腹較為合理，為避免切開腹膜時誤傷其下粘連的腸管，可將切口延伸至原切口上或下端的正常皮膚處數(shù)厘米。2.探査病變：進腹后發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變需切除腸管者，將小腸提出。從Treiz韌帶起順序檢査，直至回盲部。3.分離腸系膜：注意其系膜血管弓，考慮切除范圍。4.切除腸襻：將預計切除的腸段置于切口外，并把正常部分放入腹腔內用生理鹽水紗布隔開保護。在遠離病變處先切斷腸系膜再切除病變的腸段。腸鉗應斜夾，可使腸系膜有較好的血循環(huán)并使吻合口較大。吻合口兩側腸管緊鄰的系膜游離約1cm，切斷腸管后再次觀察腸管的顏色、搏動以證實有足夠的血循環(huán)。5.腸吻合：小腸吻合采用端端吻合（吻合的腸段口徑相當）、側側吻合或端側吻合法（吻合的腸段口徑不合適、相差較大時）。原則應盡量避免曠置大段腸管形成盲襻。多主張用可吸收縫線，采用連續(xù)或間斷縫合。術畢后應檢查吻合口是否通暢，有無疏漏、血供如何。【注意事項】1.術前后行胃腸減壓，糾正體液和電解質、酸堿失衡，必要時補充A蛋白或血。2.非急診手術者，術前2d服用流質。3.術前用抗生素做腸道準備。4.術中注意無菌操作。5.因腸管有炎癥，或疑有血運障礙（如腸血管缺血性疾?。r，術后宜留置引流管，術后注意腹膜炎發(fā)生，應及時診斷和處理。6.行大段小腸切除時，應盡可能保留回盲部。五、腸瘺閉合術【適應證】1.對不能自行愈合的腸瘺，應采取手術的方法閉合。2.高位腸瘺，原則上應盡早手術閉合。3.唇狀瘺需行手術閉合。4.管狀瘺在3個月尚未自行閉合者，應行手術閉合。5.人工造口已超過4周，又不需要其存在者?！窘勺C】1.有嚴重的腹膜炎或腹腔膿腫時，應先行引流，控制炎癥。2.行炎癥充分引流、控制感染及用腸內外營養(yǎng)支持，及輔以生長激素等治療時，多數(shù)腸瘺均能自愈，因此具有上述條件時不宜早期手術?！静僮鞣椒安襟E】1.先用干紗布條填塞瘺孔，以防賜內容物外溢污染腹腔及手術野。2.在腹壁瘺口周圍做梭形皮膚切口，必要時可向上下延長。切開皮膚后，沿瘺管繼續(xù)向深層分離，直達腹膜。將瘺管提起，分開瘺管與腸管之間的粘連，盡可能分離遠、近端腸櫸。用溫生理鹽水紗布圍繞腸管保護切口，用手排除該段腸管內容物。3.對于時間較短的慢性單純性小腸瘺，沿癭管周圍與腸管縱軸的方向做梭形切開腸壁，切除瘺管，行全層結節(jié)縫合，檢査腸腔通過情況。4.對于大的唇狀瘺、病理性及合并腸腔狹窄的腸瘺采用腸切除端端吻合術：即顯露出有瘺的腸段后，分離該段腸管的系膜，有瘺的腸段，行端端吻合，縫合腹壁切口。5.如瘺管周圍粘連嚴重，由瘺口處直接進入有困難，則于瘺口旁處另做腹壁切口，找到腸瘺遠、近端腸襻將其切斷，再將遠近段端吻合.然后由腹腔內分離被切除的腸管和瘺管，直至腹壁瘺口處皮膚之下。再由瘺口周圍做皮膚梭形切口，切除瘺管及被切離的腸段，切口縫合。6.瘺口周圍皮膚有明顯感染，或腸瘺周圍的腸段與腹壁有廣泛粘連，不能安全分離切除者采用腸瘺曠置術。在腸瘺旁側另做腹壁切口，可切開腹膜后，探査腸瘺的遠近端腸襻，確定不能將腸瘺切除時，則將腸瘺近端無粘連的腸段切斷，閉合遠段端，近段端與腸瘺遠側的做端側吻合，以免腸內容物流至腸瘺處。術后腸瘺周圍感染可被控制，有的瘺口即可自行愈合。如經過8周不愈合，可考慮二期手術切除腸瘺。【注意事項】1.術前應向腸瘺內注入造影劑行X線檢查，確定腸瘺部位、形狀和長度，明確腸瘺遠端腸管的通暢情況，以指導手術。如腸痿遠端腸道有梗阻，在閉合腸瘺時須同時解除。2.因特殊感染(結核、放射菌病)、異物和腫瘤等造成的腸瘺，在術前應對原發(fā)病給予必要治療。3