急性心梗心電圖新進(jìn)展課件

急性心梗心電圖新進(jìn)展急性心梗心電圖新進(jìn)展急性心梗心電圖新進(jìn)展急性心肌梗死（AMI）是心血管內(nèi)科常見急癥。快速、準(zhǔn)確地診斷急性心肌梗死并予以及時(shí)、有效的治療對預(yù)后至關(guān)重要。近來由于介入治療的迅猛發(fā)展，新的敏感性高、特異性強(qiáng)的心肌壞死生化標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)，使臨床診斷不足1g的心肌微梗死成為現(xiàn)實(shí)，與此同時(shí)，也推動(dòng)了心電圖診斷技術(shù)的創(chuàng)新和進(jìn)展。2020/11/142

急性心肌梗死（AMI）是心血管內(nèi)科常見急癥?？焖佟?zhǔn)確地診斷急性心肌梗死并予以及時(shí)、有效的治療對預(yù)后至關(guān)重要。近來由于介入治療的迅猛發(fā)展，新的敏感性高、特異性強(qiáng)的心肌壞死生化標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)，使臨床診斷不足1g的心肌微梗死成為現(xiàn)實(shí)，與此同時(shí)，也推動(dòng)了心電圖診斷技術(shù)的創(chuàng)新和進(jìn)展。2020/11/142主要內(nèi)容2020/11/143急性心肌梗死的診斷模式從3：2模式轉(zhuǎn)變1+1模式2020/11/144急性心肌梗死的診斷模式①缺血性胸痛病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)變化（有ST段動(dòng)態(tài)變化和Q波）；③血清心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化（升高與回落）。傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)3：2模式以上3個(gè)條件中符合2個(gè)條件時(shí)，則可診斷心肌梗死。2020/11/145

急性心肌梗死診斷新模式

隨著對心肌壞死更敏感和特異性更高的生化標(biāo)志物—肌鈣蛋白的發(fā)現(xiàn)及更精確的影像顯示技術(shù)的發(fā)展，人們對心肌梗死有了更新的認(rèn)識，心肌梗死的定義也逐步修訂。2020/11/146急性心肌梗死診斷新模式

為了在全球統(tǒng)一急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）于2007年10月聯(lián)合頒布了心肌梗死全球統(tǒng)一定義。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)召開專家研討會(huì)，一致同意我國采用全球統(tǒng)一定義。2020/11/147第二個(gè)“1”是指下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③ST段抬高或壓低；④影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常。符合“1+1”模式時(shí)AMI診斷成立。

急性心肌梗死診斷新模式

1+1模式第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。2020/11/148急性心肌梗死診斷新模式

1+1診斷模式的出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性很高心肌壞死生化標(biāo)志物檢測方法的問世。肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標(biāo)志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗持續(xù)時(shí)間長：7－14天2020/11/149急性心肌梗死診斷新模式

新模式的優(yōu)勢：心梗的臨床診斷敏感性增高，微梗死的診斷成為現(xiàn)實(shí)。心肌梗死新定義：即心肌缺血引起的任何面積大小的心肌細(xì)胞的壞死均定義為心肌梗死

2020/11/1410急性心肌梗死診斷新模式

新模式的優(yōu)勢

過去診斷為嚴(yán)重的穩(wěn)定性或不穩(wěn)性心絞痛病人。凡心肌壞死生化標(biāo)志物升高者均應(yīng)診斷為小灶性心肌梗死。使心肌梗死臨床診斷的敏性增高。2020/11/1411急性心肌梗死診斷新模式對新舊標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識：任何新技術(shù)、新概念、新理論都有其兩重性和局限性。

心肌梗死診斷新模式提高了心肌生化標(biāo)志物在心梗診斷中作用，但不意味著心電圖診斷作用的下降。2020/11/1412急性心肌梗死診斷新模式盡管標(biāo)記物檢測的敏感性、特異性高，但其升高有一定的時(shí)間段，一般在AMI后2~3小時(shí)才能檢測到。在此之前患者可出現(xiàn)胸痛及心電圖改變,因而對AMI超急性期和急性期的診斷標(biāo)記物不如心電圖敏感和及時(shí)。心電圖對AMI的診斷其他方法仍不能取代。2020/11/1413心臟標(biāo)志物的評價(jià)心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征橫紋肌溶解伴心肌損傷cTn升高的非缺血性心臟病原因2020/11/1414心臟標(biāo)志物的評價(jià)肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病,如心肌炎、擴(kuò)張性心肌疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30％體表面積者

cTn升高的非缺血性心臟病原因2020/11/1415急性心肌梗死的心電圖分類

急性心肌梗死的心電圖分類歷經(jīng)透壁性心梗和非透壁性心梗（20世紀(jì)80年代前）、Q波心梗和非Q波心梗（80年代），到近年隨著再灌注治療的臨床應(yīng)用已演變?yōu)镾T段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗。2020/11/1416心肌梗死的圖形演變及分期

急性心肌梗死發(fā)生后，心電圖的變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復(fù)而呈現(xiàn)一定演變規(guī)律。根據(jù)心電圖圖形的演變過程和演變時(shí)間可分為：超急性期；急性期；近期（亞急性期）；陳舊期。

2020/11/1417超急性期（亦稱超急性損傷期）

心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變。此期若治療及時(shí)而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。2020/11/1418急性心肌梗死超急性期2020/11/1419

心梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周。ST段抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞死導(dǎo)致面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波；T波由直立開始倒置，并逐漸加深。損傷型的ST段抬高、壞死型的Q波和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)并存。

急性期（充分發(fā)展期）2020/11/1420急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進(jìn)展期）2020/11/1421

近期（亞急性期）出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。2020/11/1422急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）2020/11/1423急性下壁心肌梗死（亞急性期）2020/11/1424

陳舊期（愈合期）

常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個(gè)月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正常或T波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。2020/11/1425急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）2020/11/1426近年來，急性心肌梗死的診斷和治療手段已發(fā)生很大變化，通過對急性心肌梗死患者早期實(shí)施有效治療（溶栓、抗栓或介入性治療等），已顯著縮短整個(gè)病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程.2020/11/1427非ST段抬高型心肌梗死

急性冠脈綜合征廣義包括：①ST段抬高型心梗、②非ST段抬高型心梗，③不穩(wěn)定型心絞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱“非ST段抬高的急性冠脈綜合征”，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相似，但缺血的程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有明顯不同。2020/11/1428非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷

非ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù)：新發(fā)生的ST—T改變持續(xù)24小時(shí)以上。

非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據(jù)：臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標(biāo)記物。2020/11/1429

不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA2020/11/1430

ST段壓低或T波改變：兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.15mV.2020/11/1431

ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：T波、ST段及Q波2020/11/1432T波改變超急性期T波改變①出現(xiàn)的時(shí)間：心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變。②心電圖特征：典型者T波增高變尖，呈帳頂狀或尖峰狀，電壓振幅可高達(dá)2mv。ST段抬型高心肌梗死2020/11/1433急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）2020/11/1434

ST段改變

ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2~V3導(dǎo)聯(lián)，男性≥0.2mv或

女性≥0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv（2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。2020/11/1435A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回2020/11/14362020/11/1437急性前間壁、前壁心肌梗死2020/11/1438急性前間壁心肌梗死2020/11/1439急性前間壁、前壁心肌梗死2020/11/1440急性廣泛前壁心肌梗死2020/11/1441急性下壁心肌梗死2020/11/1442

可見對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段變化

對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST改變30%前壁梗死70%下壁梗死2020/11/1443

STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移2020/11/1444STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移2020/11/1445Q波

急性心肌梗死后6～14h，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q波。新出現(xiàn)的病理性Q波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)難以恢復(fù)。目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性Q波的原因有兩種：①組織學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性Q波；②心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性Q波。2020/11/1446病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)

傳統(tǒng)的病理性Q波的心電圖標(biāo)準(zhǔn)為時(shí)限≥40ms，振幅≥同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波。目前病理性Q波心電圖的標(biāo)準(zhǔn)變?yōu)闀r(shí)限≥30ms，振幅≥1mv,而且需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。2020/11/1447V1～Ｖ3呈“QS”型2020/11/1448常見的非梗死性Q波

（1）病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)不適合用在Ⅲ、V1、aVR導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)檎r(shí)這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”。（2）間隔部Q波：指小的非病理性Q波（在Ⅰ、aVL、aVf、和V4－V6導(dǎo)聯(lián)其寬度﹤0.03秒，深度﹤1/4R波振幅），見于預(yù)激綜合征、梗阻型或擴(kuò)張型心肌病、RBBB、左前分支阻滯、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心臟病等。2020/11/1449急性心肌梗死心電圖定位診斷1、傳統(tǒng)定位診斷依據(jù)多年來急性心肌梗死的定位主要依據(jù)壞死圖形（病理Q波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)做診斷。如前間壁心肌梗死出現(xiàn)在V1、V2、（V3）導(dǎo)聯(lián)，前壁心肌梗死：V3、V4、（V5）導(dǎo)聯(lián)，前側(cè)壁：V5、V6﹙Ⅰ、aVL）導(dǎo)聯(lián)，高側(cè)壁Ⅰ、aVL﹙V5、V6﹚導(dǎo)聯(lián)，下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，后壁：V7—V9導(dǎo)聯(lián)，右室：V3R—V5R導(dǎo)聯(lián)等。2020/11/1450

定位診斷依據(jù)的演進(jìn)

壞死性Q波：隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，梗死面積的縮小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波；壞死性Q波平均要在9小時(shí)才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。

2020/11/1451損傷性ST段抬高

在再灌注治療廣泛應(yīng)用的今天，2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高不僅是急性心肌梗死早期診斷、分類和指導(dǎo)治療的重要依據(jù)，同時(shí)也是最佳定位診斷依據(jù)。2020/11/1452

急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率12%左右，一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單純右室梗死較少見。急性右心室肌梗死的特點(diǎn)2020/11/1453

1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以V4R導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高。目前認(rèn)為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mv，診斷右冠狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性82~100%，特異性68~77%。但ST段抬高持續(xù)時(shí)間短暫，約一半患者胸痛12小時(shí)后即消失。急性右心室肌梗死的心電圖診斷2020/11/1454

２、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Ｑ波的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會(huì)均出現(xiàn)ＱＳ型，若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，且伴有ＳＴ段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。急性右心室肌梗死的心電圖診斷2020/11/1455綜上所述，心電圖是診斷右心室心肌梗死的一種無創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減少漏診的發(fā)生，對疑診急性心肌梗死的病人，首次心電圖檢查做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高右心室心肌梗死的診斷率。急性右心室肌梗死的心電圖診斷2020/11/1456STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型V3RV4RV5R2020/11/1457STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型返回2020/11/1458STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“Q