關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

肌肉骨骼康復(fù)學(xué)主編：武繼祥副主編：張長(zhǎng)杰岳壽偉虞樂(lè)華第十一章

關(guān)節(jié)置換康復(fù)第一節(jié)全髖關(guān)節(jié)置換一、概述人工關(guān)節(jié)置換外科和康復(fù)醫(yī)學(xué)取得成就自20世紀(jì)60年代以來(lái)的發(fā)展人工全髖、關(guān)節(jié)置換技術(shù)已經(jīng)被肯定術(shù)后康復(fù)治療技術(shù)也獲得肯定術(shù)后康復(fù)治療的基礎(chǔ)和臨床研究方面更高要求二、臨床特點(diǎn)（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)

1.髖關(guān)節(jié)的骨骼韌帶結(jié)構(gòu)：髖關(guān)節(jié)是連接軀干和下肢的穩(wěn)定而多軸性杵臼關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)由股骨頭、髖臼和股骨頸組成下方與股骨相連，頸干交界處內(nèi)外側(cè)有大小轉(zhuǎn)子，股骨頭為2/3球狀體髖臼周圍附有纖維軟骨構(gòu)成的髖臼唇以增加其深度髖臼切跡被髖臼橫韌帶封閉，使髖臼關(guān)節(jié)面擴(kuò)大為環(huán)形以緊抱股骨頭髖臼通過(guò)股骨頭向股骨頸傳導(dǎo)的應(yīng)力大小和作用力的方向二、臨床特點(diǎn)（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)2.髖關(guān)節(jié)周圍肌肉群：(1)大腿屈肌群：主要由髂腰肌、恥骨肌組成股直肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、長(zhǎng)收肌、短收肌、大收肌、骨薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束(2)大腿伸肌群：主要由臀大肌組成協(xié)助肌包括股二頭肌、半腱肌、半膜肌、臀中肌、臀小肌后部肌束、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌(3)大腿外展肌群：主要由臀中肌、臀小肌組成闊筋膜張肌、梨狀肌、縫匠肌大腿屈肌群背側(cè)二、臨床特點(diǎn)（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)2.髖關(guān)節(jié)周圍肌肉群：(4)大腿內(nèi)收肌群：主要由大收肌、長(zhǎng)收肌、短收肌、恥骨肌、骨薄肌組成輔助肌有臀大肌、股四頭肌、股二頭肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、半腱肌、半膜肌、髂肌、腰大肌(5)大腿內(nèi)旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌前部肌束以及闊筋膜張肌組成(6)大腿外旋肌群：臀中肌、臀小肌后部肌束、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、臀大肌、縫匠肌、恥骨肌、股方肌、股二頭肌長(zhǎng)頭、髂腰肌等二、臨床特點(diǎn)（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)

3.髖關(guān)節(jié)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈曲0～125°，伸展0～15°內(nèi)收、外展各0～45°內(nèi)旋、外旋各0～45°4.股骨頭負(fù)重區(qū)此區(qū)為幾何扇形體，中心夾角約65°，股骨頭重心位于此半球狀頭的幾何中心處

髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度二、臨床特點(diǎn)（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)5.前傾角

股骨頸軸與額狀面形成一個(gè)銳角，稱為前傾角是股骨干兩個(gè)重要的角度關(guān)系之一前傾角測(cè)量：α＝sin-1(P/0.4D)，P為X線平片上的鋼絲環(huán)最大直徑（D）和在直徑的1/5處垂直線與弧相交兩點(diǎn)間的距離前傾角增大---外翻

前傾角內(nèi)傾角二、臨床特點(diǎn)（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)6.頸干角或內(nèi)傾角成人正常頸干角范圍110°~140°，平均為127°大于正常為髖外翻，此時(shí)股骨頭所承受的壓力增加小于正常為髖內(nèi)翻，此時(shí)股骨頭、頸部的壓力分布正好與髖外翻相反7.股骨距是股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的延伸位于股骨頸與股骨干連接部的后內(nèi)方是直立負(fù)重時(shí)壓應(yīng)力最大的部位（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)8.髖關(guān)節(jié)力學(xué)：（1）雙足站立時(shí)，髖關(guān)節(jié)支撐人體的頭、軀干和上肢，占人體重量的62%，其重心在兩股骨頭中心連線中點(diǎn)。每側(cè)髖關(guān)節(jié)支持人體重量的31%，應(yīng)力垂直作用在髖關(guān)節(jié)上。（2）單足站立負(fù)重負(fù)重一側(cè)髖關(guān)節(jié)支持頭、軀干、雙上肢和對(duì)側(cè)下肢約為體重的81%該重心通過(guò)負(fù)重足與地面垂直。但重量中心偏離髖關(guān)節(jié)，使骨盆傾斜二、臨床特點(diǎn)（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)8.髖關(guān)節(jié)力學(xué)：（3）步行時(shí)單腿負(fù)重兩側(cè)髖關(guān)節(jié)交替支撐頭、軀干、雙上肢和擺動(dòng)的對(duì)側(cè)下肢受加速度產(chǎn)生的慣性力矩作用股骨內(nèi)收，股骨頭受到三維空間合力的作用跑步過(guò)程中髖關(guān)節(jié)承受的壓力是1/3～5倍于體重的重量股骨頭和髖臼之間的不均衡股骨頭和髖臼之間的壓力增加每一次跨步髖關(guān)節(jié)的平均活動(dòng)范圍大約是40°～50°（30°～40°屈曲和5°～10°伸展）

二、臨床特點(diǎn)二、臨床特點(diǎn)（二）人工全髖關(guān)節(jié)固定方式1.骨水泥是固定

骨水泥假體的松動(dòng)率和翻修率均低于非骨水泥型假體用于老年患者和合并骨質(zhì)疏松者2.非骨水泥固定表面多為金屬多孔結(jié)構(gòu)長(zhǎng)入組織的面積很有限適合>65歲的患者金屬髖關(guān)節(jié)骨水泥髖關(guān)節(jié)二、臨床特點(diǎn)（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥1.術(shù)后脫位

關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史手術(shù)部位肌肉癱瘓，神經(jīng)支配功能喪失假體之間撞擊手術(shù)入路、假體位置放置不當(dāng)關(guān)節(jié)周圍軟組織張力差術(shù)后康復(fù)治療或活動(dòng)時(shí)下肢體位不當(dāng)二、臨床特點(diǎn)（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥1.術(shù)后脫位

人工假體脫位處理整復(fù)后反復(fù)脫位或整復(fù)失敗者，考慮重新手術(shù)固定假體位置無(wú)錯(cuò)誤，可麻醉下手法復(fù)位髖關(guān)節(jié)固定在屈曲20°、外展20°~30°位后側(cè)脫位者應(yīng)將下肢放置在輕度外旋位前方不穩(wěn)定則放置在內(nèi)旋位術(shù)后避免過(guò)度內(nèi)收屈髖的動(dòng)作如有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，延長(zhǎng)外固定時(shí)間二、臨床特點(diǎn)（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥2.深靜脈血栓形成是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥最致命的是繼發(fā)肺栓塞

40%~60％的病人可以發(fā)生深靜脈血栓骨水泥比非骨水泥者發(fā)生率高全麻較局麻的患者發(fā)生率高二、臨床特點(diǎn)（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥2.深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成因素：血流緩慢、血管壁損傷、血液為高凝狀態(tài)高齡患者、原靜脈血栓史、骨盆、股骨頸、髖關(guān)節(jié)骨折史長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)體位、術(shù)中止血帶的使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)長(zhǎng)期臥床體弱下肢活動(dòng)明顯受限損傷增加血管間接損傷二、臨床特點(diǎn)（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥3.疼痛術(shù)后能明顯緩解髖疼痛術(shù)后幾個(gè)月疼痛常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)臀部、腹股溝區(qū)、大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)或大腿前內(nèi)側(cè)正方髖臼的松動(dòng)或異位骨化表現(xiàn)為臀部或腹股溝區(qū)的疼痛大腿部疼痛在非骨水泥假體發(fā)生率較骨水泥假體高二、臨床特點(diǎn)（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥4.假體松動(dòng)

假體松動(dòng)是關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期失敗的主要原因。1.髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)分為三期：

早期

5年以內(nèi)中期

5～10年遠(yuǎn)期

10年以上二、臨床特點(diǎn)（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥4.假體松動(dòng)假體松動(dòng)的相關(guān)因素

①機(jī)械因素

假體-骨或骨水泥、骨界面的微動(dòng)假體磨損假體對(duì)周圍應(yīng)力的遮擋作用假體與骨界面間出現(xiàn)>150μm，抑制骨的生長(zhǎng)微動(dòng)<28μm，不影響骨組織向假體表層的長(zhǎng)入②體重或負(fù)重：體重>80kg有不利影響③手術(shù)原因：假體植入位置不當(dāng)④骨溶解：磨損產(chǎn)生顆粒物質(zhì)誘發(fā)生物反應(yīng)⑤年齡：年齡過(guò)大、原發(fā)病致殘嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松、手術(shù)創(chuàng)傷等二、臨床特點(diǎn)（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥5.異位骨化

發(fā)生率在5%～81%1)異位骨化兩個(gè)主要特征①發(fā)病為多因素起源

②形成廣泛骨化2)髖關(guān)節(jié)異位骨化分級(jí)髖關(guān)節(jié)X線正位上骨化分為4級(jí):Ⅰ級(jí)：髖關(guān)節(jié)周圍組織內(nèi)骨島形成Ⅱ級(jí)：從骨盆或者股骨近端延伸出的骨刺力對(duì)位骨表面至少1cmⅢ級(jí)：髖關(guān)節(jié)周圍發(fā)生彌漫性骨化Ⅳ級(jí)：股骨和骨盆之間發(fā)生橋梁狀連續(xù)性骨化，出現(xiàn)骨性強(qiáng)直二、臨床特點(diǎn)（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥5.異位骨化3)導(dǎo)致異位骨化的危險(xiǎn)因素①性別：男性是女性的2倍②高發(fā)病強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎③手術(shù)：軟組織損傷和出血三、

康復(fù)評(píng)定（一）功能評(píng)定1.體格檢查

術(shù)前評(píng)定做髖關(guān)節(jié)功能的局部檢查脊柱與關(guān)節(jié)形態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)情況2.Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表（1969）Charnley髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（1972）改良Aubigne-Postel臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)視覺(jué)評(píng)估（VAS）三、

康復(fù)評(píng)定（一）功能評(píng)定3.肌力評(píng)定測(cè)試肌肉或肌群對(duì)抗重力或外在阻力完成運(yùn)動(dòng)的能力神經(jīng)系統(tǒng)功能:注意肢體有無(wú)神經(jīng)功能障礙三、

康復(fù)評(píng)定（二）X線診斷雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片患髖蛙式位片與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比觀察髂骨、坐骨、恥骨、骶骨和骶髂關(guān)節(jié)三、

康復(fù)評(píng)定（三）CT和MRI檢查骨贅和剝脫骨碎片骨質(zhì)改變MRI軸位像補(bǔ)充矢狀位、冠狀位和三維影像不足雙側(cè)對(duì)比游離體關(guān)節(jié)積液三、

康復(fù)評(píng)定（四）核素骨掃描（ECT）ECT反映骨的代謝股骨頭缺血性壞死、感染、骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)力骨折、腫瘤和營(yíng)養(yǎng)不良性骨病四、康復(fù)治療（一）術(shù)前康復(fù)教育術(shù)前心理準(zhǔn)備康復(fù)注意事項(xiàng)、正確轉(zhuǎn)移訓(xùn)練要點(diǎn)正確使用助行器\拐杖使用方法關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練髖部肌肉,股四頭肌和膕繩肌的肌力練習(xí)深呼吸和咳嗽訓(xùn)練腰背肌功能鍛煉四、康復(fù)治療（二）康復(fù)治療目的是通過(guò)功能訓(xùn)練防止組織粘連與攣縮恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍肌群的力量重建髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性四、康復(fù)治療（三）術(shù)后康復(fù)治療分4階段⑴早期保護(hù)期訓(xùn)練階段：術(shù)后0~2周⑵中期保護(hù)期階段：術(shù)后3~12周⑶肌力強(qiáng)化訓(xùn)練階段：術(shù)后3~6月⑷運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練階段：>3~6月四、康復(fù)治療術(shù)后0～1周（1）康復(fù)治療目標(biāo)控制疼痛和出血減輕水腫，保護(hù)創(chuàng)傷部位防止下肢深靜脈血栓和關(guān)節(jié)粘連維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度（2）基本方法：①疼痛控制②髖部冰袋冷敷③體位擺放

髖關(guān)節(jié)外展30°（3）注意事項(xiàng)健側(cè)臥位

患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)伸屈角度為0°～90°

防止髖內(nèi)收、屈曲，防止髖脫位髖關(guān)節(jié)術(shù)后外展位四、康復(fù)治療術(shù)后0～1周（4）康復(fù)程序術(shù)后第1天：床旁運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練1）一般訓(xùn)練①呼吸訓(xùn)練②踝泵運(yùn)動(dòng)2）肌力訓(xùn)練

①下肢肌力訓(xùn)練②上肢肌力練習(xí)③患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展20°~30°,每次保持5~15ｍｉｎ

3）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

①髖關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練②髖關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練4）負(fù)重訓(xùn)練

①骨水泥固定型假體負(fù)重②非骨水泥固定型假體負(fù)重③大粗隆截骨或結(jié)構(gòu)植骨，用雙拐12周5）步行訓(xùn)練6）臥坐位、坐站位訓(xùn)練四、康復(fù)治療術(shù)后第2周⑴康復(fù)治療目標(biāo)

改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少疼痛和水腫⑵基本方法1）肌力訓(xùn)練：等長(zhǎng)收縮、直腿抬高、角度小于30°2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：被動(dòng)屈髖：角度為30°~60°3）負(fù)重、步行訓(xùn)練：①骨水泥固定型假

部分負(fù)重②非骨水泥固定型假體術(shù)后第3周⑴康復(fù)治療目標(biāo)增強(qiáng)肌力，保持ROM本體感覺(jué)訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練增加生活活動(dòng)能力⑵基本方法

1）肌力訓(xùn)練：患側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮、等張收縮加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)外展肌群肌力2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：加強(qiáng)髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度髖關(guān)節(jié)外旋及內(nèi)收功能3）負(fù)重、步行訓(xùn)練：①平衡杠內(nèi)少量負(fù)重站立②扶雙拐練習(xí)行走4）開(kāi)始本體感覺(jué)訓(xùn)練四、康復(fù)治療四、康復(fù)治療術(shù)后第4周（>4周以后）（1）康復(fù)治療目標(biāo)：以增強(qiáng)肌力為主，提高患側(cè)負(fù)重能力，加強(qiáng)本體感覺(jué)訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練改善步態(tài)（2）基本方法1）肌力訓(xùn)練：增加抗阻力的主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：站立下主動(dòng)屈髖,角度小于90°3）負(fù)重、步行訓(xùn)練：骨水泥固定者可以完全負(fù)重，非骨水泥固定者>6周四、康復(fù)治療（四）注意事項(xiàng)：1.正確的翻身方法：向術(shù)側(cè)翻身伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)向健側(cè)翻身伸直術(shù)側(cè)髖,兩腿之間夾軟枕正確的下床健腿先離床并使足部著地

患肢外展屈髖離床四、康復(fù)治療（四）注意事項(xiàng)：2.正確的穿襪方法伸直健側(cè)膝關(guān)節(jié),術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋,膝屈曲,用足跟沿健側(cè)下肢前方向近端滑動(dòng)

3.正確的上下樓梯法上樓時(shí)健側(cè)先上下樓時(shí)術(shù)側(cè)先下四、康復(fù)治療（四）注意事項(xiàng)：4.拐杖的使用骨水泥固定型假體

術(shù)后用雙拐4~6周，然后改用健側(cè)單拐3～4周非骨水泥固定型假體

雙拐8周后改用健側(cè)單拐4周四、康復(fù)治療（四）注意事項(xiàng)：患者需要注意以下問(wèn)題：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)防止髖關(guān)節(jié)屈曲>90o

臥位時(shí)保持雙下肢外展位

不要交叉雙腿，不將患腿放在另外腿上

保持身體不會(huì)前屈，髖關(guān)節(jié)屈曲不>90o衛(wèi)生間的坐便器必要時(shí)應(yīng)加高不要下蹲取物不要在短時(shí)間超強(qiáng)度訓(xùn)練，不可以髖關(guān)節(jié)承受反復(fù)沖擊性運(yùn)動(dòng)第二節(jié)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)一、概述定義人工全膝關(guān)節(jié)置換是指應(yīng)用人工材料制作的全膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)植入人體以替代病損的自體關(guān)節(jié)，從而獲得膝關(guān)節(jié)功能。發(fā)展人工膝關(guān)節(jié)技術(shù)發(fā)展比人工髖關(guān)節(jié)較晚在20世紀(jì)早期最早期的膝關(guān)節(jié)是鉸鏈?zhǔn)郊袤w置換術(shù)人工關(guān)節(jié)的材料要求：強(qiáng)度高、耐磨損、耐腐蝕、生物相容性好、無(wú)毒性多采用合金、碳素、微晶陶瓷及硅膠20世紀(jì)70年代之后相繼出現(xiàn)全髁型假體手術(shù)成功影響因素外科技術(shù)器械的正確操作患者的依從性康復(fù)治療計(jì)劃及相關(guān)技術(shù)的正確實(shí)施工全膝關(guān)節(jié)置換（TKR）手術(shù)的最終成功5個(gè)環(huán)節(jié)1.病例適應(yīng)證的選擇2.假體設(shè)計(jì)3.假體材料4.手術(shù)操作技術(shù)5.術(shù)后康復(fù)技術(shù)實(shí)施一、概述二、臨床特點(diǎn)（一）膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制（二）人工膝關(guān)節(jié)遵守三項(xiàng)原則（三）手術(shù)適應(yīng)證

（四）手術(shù)禁忌癥（一）膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制：兩種1.膝關(guān)節(jié)的靜力性穩(wěn)定結(jié)韌帶，關(guān)節(jié)囊，半月板等2.膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉3.力學(xué)問(wèn)題（二）人工膝關(guān)節(jié)遵守三項(xiàng)原則

固定：保護(hù)股骨近端(1)脛骨近端面積減少，強(qiáng)度隨之下降(2)保護(hù)脛骨近端防止假體松動(dòng)運(yùn)動(dòng)學(xué)因素：保持關(guān)節(jié)力線磨損因素：耐磨損及破裂，延長(zhǎng)假體使用壽命（三）手術(shù)適應(yīng)證

嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形正常生活活動(dòng)嚴(yán)重障礙保守治療無(wú)效膝部各種炎癥性關(guān)節(jié)炎

包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、charcot關(guān)節(jié)炎少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎脛骨高位截骨術(shù)失敗后骨性關(guān)節(jié)炎骨結(jié)核嚴(yán)重原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾?。ㄋ模┦中g(shù)禁忌癥

膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓嚴(yán)重屈膝攣縮畸形(>60°)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重肌力減退關(guān)節(jié)不穩(wěn)定局部感染三、康復(fù)評(píng)定1.膝關(guān)節(jié)評(píng)分體系者術(shù)前狀況評(píng)價(jià)2.1976年美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表3.X線片評(píng)定4.膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°~145°5.關(guān)節(jié)是否有畸形，力線是否正確三、康復(fù)評(píng)定6.關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形和髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直7.下肢肌肉和肌力評(píng)定8.手術(shù)情況9.局部軟組織情況評(píng)定10.原發(fā)疾病的診斷、病程、發(fā)展經(jīng)過(guò)、治療及效果11.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥

血栓形成及栓塞傷口愈合與感染關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分析神經(jīng)損傷假體及半脫位假體松動(dòng)假體磨損假體變形及斷裂四、康復(fù)治療

康復(fù)原則個(gè)體化：客觀地設(shè)計(jì)TKR的康復(fù)治療計(jì)劃全面訓(xùn)練：心肺功能、局部功能，全面治療循序漸進(jìn)：切忌操之過(guò)急

康復(fù)目標(biāo)力求客觀最終努力恢復(fù)正常日常生活活動(dòng)最大程度減輕疼痛癥狀康復(fù)教育人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后康復(fù)的重要性術(shù)后康復(fù)基本程序和注意事項(xiàng)正確預(yù)計(jì)康復(fù)治療目標(biāo)緩解心理壓力，患者建立較好的依從性康復(fù)程序術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度的最大程度改善指導(dǎo)患者使用步行器或拐杖深呼吸和咳嗽技巧的訓(xùn)練進(jìn)行患肢肌力訓(xùn)練指導(dǎo)肥胖患者減肥術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練第Ⅰ階段（術(shù)后1天~1周）康復(fù)目標(biāo)控制疼痛、腫脹、預(yù)防感染和血栓形成，促進(jìn)傷口正常愈合基礎(chǔ)治療：深呼吸和咳談?dòng)?xùn)練下肢穿彈力襪抬高肢體患膝冰敷基礎(chǔ)治療踝泵運(yùn)動(dòng)肢體循環(huán)治療儀鎮(zhèn)痛措施物理治療康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)負(fù)重訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練肌力訓(xùn)練術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練第Ⅱ階段(術(shù)后1~2周)康復(fù)目標(biāo)重點(diǎn)巡練關(guān)節(jié)活動(dòng)度不負(fù)重狀態(tài)下的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)股四頭肌和膕繩肌肌力獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)基礎(chǔ)治療：繼續(xù)控制疼痛與水腫防止深靜脈血栓訓(xùn)練物理治療控制疼痛和腫脹冷敷康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)負(fù)重訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練肌力訓(xùn)練本體感覺(jué)訓(xùn)練第Ⅲ階段(術(shù)后2~4周)康復(fù)目標(biāo)控制腫脹保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增加肌力負(fù)重站立行走訓(xùn)練關(guān)節(jié)本體感覺(jué)訓(xùn)練基礎(chǔ)治療運(yùn)動(dòng)后局部冷敷繼續(xù)控制在腫脹物理治療康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)負(fù)重訓(xùn)練：扶拐或助行器部分或完全負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：逐漸達(dá)到完全伸直與屈曲肌力訓(xùn)練：多角度下肢肌力訓(xùn)練本體感覺(jué)訓(xùn)練術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練第Ⅳ階段(術(shù)后2~4周)康復(fù)目標(biāo)恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)患肢負(fù)重能力步態(tài)、平衡功能訓(xùn)練基礎(chǔ)治療繼續(xù)上述運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目物理治療肌力器械訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)負(fù)重訓(xùn)練：靜態(tài)自行車、步行器步態(tài)訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練肌力訓(xùn)練負(fù)荷訓(xùn)練本體感覺(jué)訓(xùn)練術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練第Ⅴ階段（術(shù)后6~12周）康復(fù)目標(biāo)繼續(xù)增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力保持正常關(guān)節(jié)ROM加強(qiáng)肌肉功能改善膝部穩(wěn)定性功能性控制生活自理能力基礎(chǔ)治療繼續(xù)上述訓(xùn)練項(xiàng)目有針對(duì)性地選用物理治療項(xiàng)目康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)負(fù)重訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練肌力訓(xùn)練維持性康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練物理治療冷療法毫米波療法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法光療法蠟療注意事項(xiàng)1.閉式引流2.傷口愈合情況3.防止深靜脈血栓形成4.負(fù)重問(wèn)題5.關(guān)節(jié)不穩(wěn)6.假體松動(dòng)7.假體屈曲限值第三節(jié)

人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)一、概述定義人工全肩關(guān)節(jié)置換（totalshoulderarthroplasty,TSA）是指應(yīng)用人工材料制作的全肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)植入人體以替代病損的自體關(guān)節(jié)，從而獲得肩關(guān)節(jié)功能。簡(jiǎn)介人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)從20世紀(jì)50年代開(kāi)始臨床應(yīng)用通常多用于治療肱骨近端骨折和腫瘤治療盡管存在關(guān)節(jié)功能不足的缺陷，假體的前景依然被認(rèn)可

在設(shè)計(jì)和材料方面的不斷改進(jìn)，促進(jìn)了人工肩關(guān)節(jié)外科的進(jìn)步第三代人工肩關(guān)節(jié)假體和生物型肩關(guān)節(jié)假體問(wèn)世力求設(shè)計(jì)出更加完美、仿生的人工肩關(guān)節(jié)假體手術(shù)成功的關(guān)鍵精確地重建技術(shù)準(zhǔn)確地重建肱骨大結(jié)節(jié)保持肩袖的完整性和關(guān)節(jié)功能以及重建肩峰下滑動(dòng)機(jī)制

人工肩關(guān)節(jié)置換康復(fù)治療外科技術(shù)的進(jìn)步，大大促進(jìn)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展手術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練是解決功能問(wèn)題最有效的措施康復(fù)治療方法依手術(shù)方法的不同而有區(qū)別

一、概述二、臨床特點(diǎn)（一）解剖特點(diǎn)（二）人工肩關(guān)節(jié)分為三型（三）人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥（一）解剖特點(diǎn)

肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大、最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)三個(gè)關(guān)節(jié)兩個(gè)結(jié)合部肩關(guān)節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu)肩盂關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性三個(gè)關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)兩個(gè)接合部肩胛胸廓間接合部喙突肩峰下接合部一個(gè)較大的肱骨與較小的肩胛盂所組成肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度比任何關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大肱骨的特點(diǎn)是肱骨干的傾斜度（inclination）平均為130°（114°~147°）由于肩胛骨的位置關(guān)系，肱骨頭必須向后轉(zhuǎn)，才能與肩盂相吻合構(gòu)成關(guān)節(jié)，肱骨頭的平均后轉(zhuǎn)度為17.9°。肱骨髓腔的中線（肱骨假體干中線）與肱骨頭最高邊緣的交點(diǎn)為關(guān)鍵點(diǎn)（criticalpoint），與指導(dǎo)假體插入位置有關(guān)主要取決于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織特別是肩袖肌肉的完整性肩袖及肩周韌帶受損，會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)由于解剖學(xué)和動(dòng)力學(xué)方面的特殊性和復(fù)雜性，使其康復(fù)訓(xùn)練方面也有很大不同（二）人工肩關(guān)節(jié)分為三型

1.非限制型非制約式假體由肩胛盂假體和肱骨頭假體組成適宜于肱骨頭壞死2.限制型限制型人工全肩關(guān)節(jié)由于球頭曲面較小，安放在較深的臼窩中，后期骨與假體間松動(dòng)率較高僅適用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3.半制約型可用于各種關(guān)節(jié)痛，如骨腫瘤人工半肩關(guān)節(jié)（即人工肱骨假體）多用于骨折并發(fā)癥發(fā)生率約為14%，最常見(jiàn)的并發(fā)癥：假體松動(dòng)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定肩袖損傷假體周圍骨折

異位骨化

神經(jīng)損傷感染三角肌損傷若重建位置不正確，將導(dǎo)致肩袖肌肉張力紊亂，導(dǎo)致撞擊征早期康復(fù)要注意不損傷縫合的肩袖外傷是發(fā)生異位骨化的重要因素反復(fù)手法復(fù)位延遲的手術(shù)治療肱骨近端骨折肩關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重軟組織損傷術(shù)前注意增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗感染能力，及時(shí)防治原發(fā)病灶術(shù)前作好皮膚準(zhǔn)備及抗生素的應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，杜絕醫(yī)院性感染的發(fā)生術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作術(shù)后加強(qiáng)觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生假體松動(dòng)是全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是翻修的主要原因X線片上的診斷依據(jù)是：假體下沉或周圍透亮區(qū)完整，并且超過(guò)2mm。通常X線片上松動(dòng)較普遍，而臨床松動(dòng)相對(duì)較少關(guān)節(jié)盂假體的松動(dòng)與疼痛相關(guān)，而肱骨假體松動(dòng)與疼痛無(wú)關(guān)盂假體松動(dòng)發(fā)生率高于肱骨假體假體松動(dòng)隨時(shí)間延長(zhǎng)而呈進(jìn)行性發(fā)展術(shù)后改變和影響關(guān)節(jié)表面的對(duì)合性三角肌和肩袖肌肉的協(xié)同收縮作用關(guān)節(jié)囊、盂唇結(jié)構(gòu)以及骨性結(jié)構(gòu)的互相作用上方不穩(wěn)定---三角肌的強(qiáng)力收縮與肩袖肌肉力量不平衡下方不穩(wěn)定---假體體置入過(guò)深而導(dǎo)致肱骨長(zhǎng)度減少，三角肌力弱前方不穩(wěn)定---假體后傾不足，肩胛下肌重建后斷裂或者三角肌前方部分功能喪失后方不穩(wěn)定---假體后傾過(guò)大，軟組織張力不平衡，以及關(guān)節(jié)盂磨損（三）人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥三、康復(fù)評(píng)定1.手術(shù)前評(píng)定肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量肌肉萎縮程度評(píng)定（1~5度）肌力分級(jí)及測(cè)量（0~5級(jí)）疼痛測(cè)定三、康復(fù)評(píng)定2.肩關(guān)節(jié)X線測(cè)量肩關(guān)節(jié)CE角(shouldercenteredge,SCE)肱骨頭中心至下盂緣連線與水平線的垂線（縱軸）所成角度顯示肱骨頭自關(guān)節(jié)盂腔的移位程度若肱骨頭外移，即盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)正常肩CE正常值為27°，外展150°時(shí)，SCE為19.5°±5.6°外展180°時(shí)，SCE角有所下降，CE變小時(shí)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定三、康復(fù)評(píng)定3.盂角

(glenoidangle,GA)盂角即關(guān)節(jié)盂上下緣連線與水平線所成夾角與SCE相反，GA隨肩關(guān)節(jié)外展增大而降低肩關(guān)節(jié)外展至180°時(shí)，GA為32.5°±6.2°（17°）肩胛骨外展，外旋時(shí)關(guān)節(jié)盂上傾，盂角變小GA越小，盂肱關(guān)節(jié)越穩(wěn)定三、康復(fù)評(píng)定4.觀察并記錄：手術(shù)部位的皮膚顏色、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能、末梢循環(huán)切口滲血情況有無(wú)手指麻木、肢端發(fā)組、出血觀察和記錄引流液量及顏色三、康復(fù)評(píng)定5.Neer評(píng)定系統(tǒng)內(nèi)容為疼痛35分；功能30分活動(dòng)能力25分解剖10分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：90~100優(yōu)秀，80~89滿意，70~79不滿意，<70失敗三、康復(fù)評(píng)定6.美國(guó)加州大學(xué)肩評(píng)分表

(UCLA)UniversityofCaliforniaatLosAngelesShoulderScores較常用的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表分為五個(gè)項(xiàng)目：疼痛、功能、主動(dòng)前屈、前屈肌力測(cè)定（徒手）、病人滿意度最高分為35分，＞27分：好/優(yōu)秀，＜27分：失敗/差

三、康復(fù)評(píng)定7.采用SST肩關(guān)節(jié)問(wèn)卷（SimpleShoulderTest）SST問(wèn)卷有12個(gè)問(wèn)題，內(nèi)容簡(jiǎn)單易理解顯示出較好的可重復(fù)性同樣的問(wèn)卷每2周對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷患者作1次評(píng)定評(píng)估肩關(guān)節(jié)治療計(jì)劃對(duì)增加肩關(guān)節(jié)功能有效性

四、康復(fù)治療術(shù)后康復(fù)治療方案選擇關(guān)鍵假體的正確植入平衡肩周軟組織張力和維持肩穩(wěn)定肩袖止點(diǎn)重建

四、康復(fù)治療早期康復(fù)提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度減緩肌肉萎縮防止關(guān)節(jié)粘連早期康復(fù)治療的實(shí)施須強(qiáng)調(diào)骨折損傷的類型及程度具體手術(shù)方案大小結(jié)節(jié)重建的穩(wěn)定性是否重建肩袖組織密切注意觀察患者心肺功能的改變循序漸進(jìn)第Ⅰ階段

術(shù)后0～3周制動(dòng)階段第Ⅳ階段術(shù)后12～24周運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)階段第Ⅱ階段

術(shù)后3～6周保護(hù)性被動(dòng)/助動(dòng)訓(xùn)練階段第Ⅲ階段

術(shù)后6～12周功能恢復(fù)階段康復(fù)程序第Ⅰ階段

術(shù)后0～3周制動(dòng)階段康復(fù)目標(biāo)：控制水腫、止痛，保護(hù)修復(fù)重建的組織支具關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練術(shù)后第1天開(kāi)始患側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸肩關(guān)節(jié)松弛和無(wú)張力的狀態(tài)下的鐘擺運(yùn)動(dòng)不引起疼痛仰臥位的被動(dòng)前屈上舉及外旋運(yùn)動(dòng)，逐漸加大肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度合并有肩袖損傷應(yīng)注意避免外展和外旋運(yùn)動(dòng)應(yīng)限制在：前屈<120o，外旋<30o，內(nèi)收<45o肌力訓(xùn)練：術(shù)后1天開(kāi)始進(jìn)行前臂肌肉的等長(zhǎng)收縮肩周肌等長(zhǎng)收縮治療后冰敷15min～20min，止痛、消腫、減少滲出呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽指導(dǎo)患者訓(xùn)練時(shí)不要憋氣，均勻呼吸第Ⅰ階段

術(shù)后0～3周制動(dòng)階段第Ⅱ階段