對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)識(shí)

對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)識(shí)人的一生就是練習(xí)死亡我最青蔥的學(xué)習(xí)時(shí)光是在中文系度過的，那時(shí)最吸引我的恰恰是那些看起來最痛苦的生命，甚至是更激烈的自殺。生命的悲劇深深地吸引了我，雖然我并不真正了解他們，但并不妨礙我尊重他們，比如屈原、老舍，又比如茨維塔耶娃、茨威格。研究生時(shí)讀哲學(xué)和宗教著作，我依然被死亡這個(gè)概念深深迷醉。有一天，一個(gè)學(xué)弟問我：“你是否經(jīng)常想到死亡？”我一下子呆住，雖然我經(jīng)常閱讀有關(guān)死亡的著作、談?wù)撍劳?，但?nèi)心并沒有經(jīng)常想到死亡，因?yàn)槲腋杏X死亡離我非常遙遠(yuǎn)，畢竟我還非常年輕。這幾年，似乎死亡的腳步一下子跟上了我的身影。我的博士生導(dǎo)師去世了，我們社會(huì)工作系有兩位非?；钴S的老師又先后離世，整個(gè)系的同仁很長時(shí)間陷入死亡的哀傷之中無法自拔。更令我震驚的是，我的大學(xué)室友有一天撒手西去了，甚至來不及說一聲告別……古希臘哲學(xué)家柏拉圖曾經(jīng)說過：人的一生就是練習(xí)死亡。當(dāng)年我只是把它作為抽象的哲學(xué)文字朗讀，而今，當(dāng)自己的身邊也有人逝去，我才突然開始醒悟。這有點(diǎn)像當(dāng)年我們第一次做臨終關(guān)懷的公益項(xiàng)目。現(xiàn)在想來，當(dāng)時(shí)那只是一個(gè)為他人服務(wù)的項(xiàng)目，而今，臨終關(guān)懷更多地是為我自己所展開的生命追問與死亡探索。從行為矯正到生命療愈很長一段時(shí)間，我很迷戀行為主義。我覺得，心理看不見摸不著，心理治療更像玄學(xué)，既不能證實(shí)又無法證偽，而行為是外在可見且可測的，社會(huì)工作對(duì)于個(gè)案的干預(yù)應(yīng)該更多地集中和體現(xiàn)在行為上。比照戈夫曼的印象管理，我覺得社工更應(yīng)該進(jìn)行行為管理，我甚至頗為自得地將社工稱為“行為大師”。班杜拉的出現(xiàn)打破了我的幻想，主體性的認(rèn)知乃至情感開始被引入行為的決定變量，而薩提亞提出的冰山理論則讓我一下子將外在的表象行為與最深處的生命本質(zhì)關(guān)聯(lián)起來。我有一段時(shí)間一直在認(rèn)真地琢磨，行為主義的確看起來淺薄了許多，就行為論行為，很容易將人物化。認(rèn)知行為主義將人作為具有認(rèn)知能力的行為主體展現(xiàn)出來，但這個(gè)人其實(shí)是馬爾庫塞所說的單面人，或者說是單向度的人。而生命行為主義則將人的外在行為與內(nèi)在生命關(guān)聯(lián)起來，所展示出來的更像是全人。生命的本質(zhì)不外乎生與死，生與死的關(guān)系則是海德格爾所說的“向死而生”，或者莊子所言“方生方死，方死方生”。這也可以解釋為什么十多年來我們的臨終關(guān)懷服務(wù)外延一直在拓展，最終達(dá)至生命教育。死亡其實(shí)是生的繼續(xù)關(guān)于臨終關(guān)懷的著作有很多，我印象最深的是加拿大醫(yī)生喬奇諾寫的《尊嚴(yán)療法》。他在行醫(yī)過程中目睹了大量的病人死得缺乏尊嚴(yán)，于是創(chuàng)造了一種尊嚴(yán)療法，希望幫助人們死得更有尊嚴(yán)。很多人在談到臨終關(guān)懷時(shí)都沉湎于情緒化痛苦或自我感動(dòng)式淚水，甚至有個(gè)醫(yī)生說：“我不相信死亡是快樂的，我看到的死亡是痛苦的?！蔽以?jīng)認(rèn)真回想過我們做過的臨終關(guān)懷服務(wù)的重要案例，至少從留下的文字記錄里并沒有看到太多的悲苦與絕望，反倒充滿了欣慰與滿足。死亡本身作為一種粗暴的剝奪肯定是痛苦和絕望的，但我們迎接死亡的方式卻并不一定是痛苦與絕望的，當(dāng)然還可能是有尊嚴(yán)的、體面的，甚至是美麗的、幸福的！我很喜歡用再社會(huì)化理論來解釋社會(huì)工作甚至臨終關(guān)懷。在此視角下，生與死不再對(duì)立，死不是生的異化和中斷，而是生的繼續(xù)，向死而生成為死亡最好的表達(dá)。看看那些成功的臨終關(guān)懷服務(wù)案例，幾乎每個(gè)都是帶著尊嚴(yán)積極去生，而不是滿懷絕望消極等死。死亡本身不是問題，如何面對(duì)死亡才是問題！

對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)識(shí)我的很多病人都是腫瘤患者，經(jīng)過各種漫長的治療過程，除了少部分患者能得到永久存活外，絕大部分最后遲遲早早會(huì)走到腫瘤晚期。對(duì)于這些晚期病人，雖然已經(jīng)沒有有效治療方案了，但他們還是需要良好和溫馨的照顧的，但是目前的醫(yī)療體系里顯然是短缺了這一個(gè)板塊。臨床醫(yī)生常常能體會(huì)到一種尷尬，我們多年的老病人，有些已經(jīng)慢慢成為了老朋友，但是當(dāng)他們到了疾病最后一期的時(shí)候，似乎沒有一個(gè)合適的地方能安排他們繼續(xù)維持。各級(jí)日常繁忙的醫(yī)院一般不愿意收治這類病人，因?yàn)闆]有實(shí)質(zhì)意義上的腫瘤治療任務(wù)，而可能占用不充裕的床位和醫(yī)務(wù)人員的精力。這些床位一般會(huì)讓給還需要用手術(shù)、藥物積極治療的病人。這也是合理的。但是每當(dāng)看到這些晚期的老病友們，面臨這種情況時(shí)一臉躊躇、無助和失落的神態(tài)，我心里還是很難受的。但之后大凡都被繼續(xù)接診的新病人的繁忙而自然淡化了。實(shí)際上終末期的病人自己也是知道，就疾病本身而言到了這個(gè)地步也應(yīng)該沒有轉(zhuǎn)機(jī)了。他們需要的是一個(gè)能良好安置、被悉心的照顧地方。在那里他們可以被解除疼痛及其他癥狀，做一些必要的支持治療。人是需要有一個(gè)安心和安身之處的。但是在目前的醫(yī)療體系中找到這么一個(gè)地方還是比較困難的。雖然我們已經(jīng)看到了一些正在進(jìn)行中的努力（如合作建立安寧醫(yī)療病房等），但是大部分病人最后是通過自己和家人的「關(guān)系」，不規(guī)則地分散到各處地段或者基層醫(yī)院里去了。實(shí)際上是一種無奈。在西方，醫(yī)療體系里有一套臨終關(guān)懷系統(tǒng)（Hospicecare），已經(jīng)行之有效地存在了很多年。他們各國有各國自己的特點(diǎn)，應(yīng)該是根據(jù)自己的國情演變、完善而成的。這些理念和做法是值得我們學(xué)習(xí)的。雖然可能不能完全照搬（東方人的家庭、親戚關(guān)系不一樣），但是有很多理念和構(gòu)架很值得我們借鑒。近年，隨著中國國力崛起的趨勢，有些已經(jīng)崛起的守成民族和國家有時(shí)會(huì)表現(xiàn)出不太友善的姿態(tài)，實(shí)際上這是很好理解的，我們不能意氣用事，這些也千萬不能妨礙我們學(xué)習(xí)西方很多好的成熟的系統(tǒng)和做法。奇怪的是，當(dāng)我回憶起30多年前我剛剛出道行醫(yī)的年代里，好像醫(yī)患雙方都感受不到病人在疾病晚期時(shí)有強(qiáng)烈的臨終關(guān)懷的需求。那個(gè)時(shí)候大凡一當(dāng)病入膏肓之后，家屬就會(huì)自己將病人「拉回去」了。之后怎么處理，也不甚了解。那為什么現(xiàn)在這個(gè)問題慢慢凸顯出來成為一個(gè)迫切需求了呢？我覺得還是生活水平和社會(huì)文明發(fā)展的關(guān)系。在溫飽還沒有解決或需要花很大努力去解決的時(shí)代里，有很多人文的細(xì)節(jié)容易被忽略或遮蓋起來，顯得不那么突出。我小時(shí)候的一些行為，如隨意將一塊小偷的牌子掛在胡同里不幸被逮住的小偷的脖子上、在玩耍時(shí)小動(dòng)物被殘害也沒感到難受等，這些放在現(xiàn)在就完全不可想象了?，F(xiàn)在的年輕人明顯比我們以前要文明多了，他們以后還會(huì)構(gòu)建一個(gè)更加好的合理的溫暖的社會(huì)框架，帶著老思想的老人終會(huì)退出。社會(huì)在進(jìn)步。所以從這個(gè)變化上來看，晚期病人需要尊嚴(yán)地活完最后一段時(shí)間的需求將會(huì)越來越強(qiáng)烈，他們應(yīng)該在人生最后一刻活在有尊嚴(yán)、有溫情、相對(duì)舒適的環(huán)境里。這個(gè)漏缺我們要趕緊補(bǔ)上。因此我一直想邀請(qǐng)一位權(quán)威的合適的專家來論述一下中國在臨終關(guān)懷方面的歷史背景、發(fā)展經(jīng)過和以后的方向。當(dāng)我電話我的老熟人北大醫(yī)學(xué)人文學(xué)院著名的叢亞麗教授，咨詢國內(nèi)誰合適寫這個(gè)文章的時(shí)候，叢老師直接回答：我合適。這讓我欣喜不已，我們通過文章的提綱和構(gòu)架的討論，對(duì)于該文要傳達(dá)的內(nèi)容和意思一拍即合。這篇文章的英文版已經(jīng)在近期的HBSN上登出來了，同時(shí)吸引了不少國際讀者的點(diǎn)擊；它的中文版現(xiàn)在在丁香園相應(yīng)欄目中登出。我對(duì)于丁香園一直來支持我們?cè)谝恍﹤惱?、道義、規(guī)則問題上討論給予的支持是由衷感激的。我也非常希望通過這些自由的討論能使我們國內(nèi)同行們更加理性和成熟，共同建立我們更加文明的社會(huì)。該關(guān)懷我國的臨終關(guān)懷了北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，醫(yī)學(xué)倫理與法律系柳葉刀死亡的價(jià)值委員會(huì)委員叢亞麗

教授一、臨終關(guān)懷：需要關(guān)注的大問題本以為對(duì)死亡的問題有了理解，直至加入柳葉刀死亡的價(jià)值委員會(huì)，才發(fā)現(xiàn)原來的理解尚淺；本以為對(duì)臨終關(guān)懷也有所了解，當(dāng)肝膽外科和營養(yǎng)（HEPATOBILIARYSURGERYANDNUTRITION）雜志主編國毛一雷教授詢問，「每當(dāng)我的老病人經(jīng)過了手術(shù)、復(fù)發(fā)、再治療、再擴(kuò)散的姑息治療以后，我沒有辦法繼續(xù)在北京協(xié)和醫(yī)院這種醫(yī)院里為他服務(wù)了，因?yàn)檫@個(gè)病情狀態(tài)已經(jīng)不可能在我們這里接受住院治療了。然后那個(gè)時(shí)候，老病人會(huì)問我，那還有什么地方能夠去嗎？......」才發(fā)現(xiàn)自己對(duì)此問題的感受是多么蒼白。也促成對(duì)此問題的一點(diǎn)思考。其實(shí)，從我們自己的病人沒有地方得到臨終照護(hù)，可以得知，諾大的中國，絕大部分臨終患者沒有其容身之處；從我們醫(yī)生自己所在的醫(yī)院無法繼續(xù)幫助生命末期的患者，可以知道，無論是綜合醫(yī)院還是專科醫(yī)院，可以提供安寧療護(hù)的醫(yī)院，是多么有限；從我們醫(yī)生看到病人的處境，而想到自己未來可能遭遇的情境，那么，所有的醫(yī)生也面臨相似的未來。而我們每個(gè)人都將迎來那么一天。臨終關(guān)懷溯源英國的桑德斯（DameCicelySaunders）早在1948年便開始涉及對(duì)臨終者的照顧，這與其宗教情懷相關(guān)。她先后作為護(hù)士、社會(huì)工作者和醫(yī)生的角色接受培訓(xùn)，并率先把照顧臨終者的理念和實(shí)踐帶到現(xiàn)實(shí)中。其背景因素包括上個(gè)世紀(jì)50年代開始出現(xiàn)的大部分人是死在醫(yī)院中，而非自己家中的現(xiàn)象，這個(gè)變化反映了醫(yī)院提供了很多的治療和幫助，但也意味著醫(yī)療行業(yè)逐漸把死亡看做醫(yī)學(xué)的失敗。還存在一些無家可歸的人，需要幫助。針對(duì)這種情況，桑德斯創(chuàng)辦了圣·克里斯托弗醫(yī)院（StChristopher's），1967年在7月24日醫(yī)院正式對(duì)外開放。桑德斯于2005年7月14日卒于倫敦，欣慰的是，臨終前她在自己創(chuàng)辦的臨終關(guān)懷醫(yī)院接受過一段時(shí)間的照護(hù)。人們一般用身心社靈（「身體-心理-社會(huì)-靈性」）來說明臨終關(guān)懷的內(nèi)涵。圣·克里斯托弗醫(yī)院這樣界定臨終關(guān)懷：即，對(duì)病人從生理、精神和心理完好方面進(jìn)行整體的照護(hù)路徑，它不僅是在對(duì)臨終者的照護(hù)，而且也在醫(yī)療實(shí)踐整合方面，標(biāo)志著一個(gè)新開端

[1]。現(xiàn)在的圣·克里斯托弗醫(yī)院與時(shí)俱進(jìn)，不僅為住院的患者提供多種形式的服務(wù)，也為其所在的社區(qū)提供相關(guān)服務(wù)，包括為居家的患者和家庭提供幫助，還提供線上服務(wù)和線上活動(dòng)，等。臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀各國的患者在臨終階段對(duì)于疼痛的控制，是衡量死亡質(zhì)量和死亡是否平等的一個(gè)重要角度。從全球范圍看，有人能享受到臨終照護(hù)，有人享受不到；有的人希望得到臨終照護(hù)但卻享受不起；有的人能享受得起但又不接納。其中的差異，有的是觀念的原因，有的是制度導(dǎo)致的死亡不平等。柳葉刀就安寧療護(hù)也曾組建委員會(huì)，安寧療護(hù)委員會(huì)在2018年發(fā)布了題為「緩解姑息治療和疼痛舒緩的可及性深淵——全民健康覆蓋的必要條件」的報(bào)告。報(bào)告提到，全球范圍內(nèi)的臨終關(guān)懷現(xiàn)狀的特點(diǎn)之一表現(xiàn)為發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家之間的鮮明對(duì)比，以及貧窮人群對(duì)安寧療護(hù)的不可及的問題

[2]。實(shí)質(zhì)就是死亡不平等的現(xiàn)實(shí)。死亡不平等還是個(gè)較新的概念，其中主要體現(xiàn)在臨終階段。我國的伴隨疼痛的臨終患者人數(shù)多，但在疼痛緩解藥品的消費(fèi)量方面，卻不多。例如十年前的數(shù)據(jù)，美國病人人均使用68000mg，而每個(gè)中國病人則為314mg，僅滿足不到16%的病人

[2]。其中既有對(duì)疼痛忍受的理念的原因，也有醫(yī)療系列內(nèi)部的理念的轉(zhuǎn)變得不徹底等原因，而導(dǎo)致一些臨終患者遭受了極大的折磨。臨終關(guān)懷問題，不僅是關(guān)涉每個(gè)人的問題，也是一個(gè)社會(huì)生活質(zhì)量提升的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。但這個(gè)問題并沒有引起應(yīng)有的關(guān)注。二、從反思醫(yī)生和醫(yī)學(xué)的角色開始文章開頭提到的現(xiàn)狀可以歸納為這幾個(gè)擔(dān)憂：首先，患者怕自己沒有尊嚴(yán)地活著，怕沒有地方得到照顧，沒有地方安心地死去；其次，家庭作為臨終者主要的照護(hù)場所，缺乏社會(huì)支持和必要的資源而不堪重負(fù)，即便自己「盡力了」但不確定患者是否滿意，也擔(dān)心周圍對(duì)自己的負(fù)面評(píng)價(jià)；第三，醫(yī)生既擔(dān)心自己的老病人沒有地方被照顧，也擔(dān)心自己那個(gè)時(shí)候該怎么辦?？梢哉f，面對(duì)這些困境的，是包括醫(yī)生在內(nèi)的所有人。我們與臨終的關(guān)系不健康：醫(yī)生/醫(yī)學(xué)難辭其咎死亡的價(jià)值委員會(huì)官網(wǎng)上的第一個(gè)圖片和一段話，便旗幟鮮明地點(diǎn)出來：現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)與死亡之間的關(guān)系不健康，我們正在努力使其更健康。圖片來源：我們都非常熟悉的「知識(shí)就是力量」的提出者弗朗西斯·培根(FrancisBacon)早在16世紀(jì)末便把醫(yī)學(xué)的職能分成維護(hù)健康、治療疾病和延長壽命三類，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)生的職責(zé)逐漸被定在了第三個(gè)方面。逐漸地，人們生活的方方面面都需要制度化醫(yī)療系統(tǒng)的干涉。醫(yī)學(xué)是規(guī)則的制定者，醫(yī)生是死亡判定的仲裁者，人只能死在醫(yī)院中。只有醫(yī)生經(jīng)過努力后沒有能力制止死亡時(shí)，才宣布某人的死亡。這時(shí)，這個(gè)人才能死

[3]。不難看出，造成這種不健康的關(guān)系的原因之一，就是我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，包括我們醫(yī)生，是我們自己把自己塑造成與死神做斗爭和不接納死亡的角色?；蛘哒f，是我們醫(yī)療系統(tǒng)自己把我們與臨終和死亡的關(guān)系，弄僵了。三、探索臨終關(guān)懷之路，醫(yī)療系統(tǒng)當(dāng)仁不讓安寧療護(hù)之花正在喀拉拉邦盛開喀拉拉邦（Kerala）是印度西南部的一個(gè)很小的邦，擁有3500萬人口，然而在全球卻是安寧療護(hù)做得最好的地方，真正做到了將低費(fèi)用、公平可及、共同參與，以及大批量培訓(xùn)社會(huì)工作者等融合在其中。其成功的原因可以歸結(jié)為針對(duì)如何看待疾病、臨終、照護(hù)和哀傷等的理念和一系列范式的轉(zhuǎn)變。起初由兩名醫(yī)生MRRajagopal（死亡的價(jià)值委員會(huì)成員）和SureshKumar以及一名志愿者AsokaKumar在1993年成立的一個(gè)民間組織，初始目的是管理重病患者的疼痛和其他癥狀，工作地點(diǎn)是基于門診，盡管社區(qū)捐款支持這項(xiàng)工作并有志愿者協(xié)助，但該項(xiàng)目是基于姑息治療的臨床模型。隨后這種模式的缺陷很快顯現(xiàn)，因?yàn)楹芏嗉彝]有能力把患者送到診所，否則失去一天的工資，便難以維持生計(jì)；另外，患者的精神需求和照顧在診所難以滿足。后來便改革，發(fā)展成志愿者去家里探望和幫助家人照顧他們。隨后的范式轉(zhuǎn)變集中在醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)民眾對(duì)臨終和照護(hù)的態(tài)度和理念，提倡所有初級(jí)衛(wèi)生保健中心嵌入這種以家庭為基礎(chǔ)、由志愿者主導(dǎo)的臨終關(guān)懷模式，并應(yīng)納入全民健康覆蓋的核心組成部分。通過印度最大的地區(qū)性報(bào)紙開展媒體宣傳活動(dòng)，向公眾講述臨終或患有慢性病的人們的需求......該報(bào)在三天內(nèi)接到了5000多個(gè)希望在運(yùn)動(dòng)中做志愿者的電話。一個(gè)志愿者的「我們看到了煎熬而不是疾病」（Weseesufferingandnotdisease）點(diǎn)出了臨終照護(hù)需要更多的社會(huì)支持，更多的資源需要進(jìn)入衛(wèi)生保健領(lǐng)域。第二次轉(zhuǎn)變迅速擴(kuò)大了可用和重新整合的服務(wù)數(shù)量融入主流醫(yī)療保健服務(wù)的技能。發(fā)生在2005年?？畹貐^(qū)政府響應(yīng)社區(qū)行動(dòng)的熱潮，制定了相應(yīng)姑息治療政策。該政策于2008年宣布，指出姑息治療應(yīng)該是參與性的，并與社區(qū)參與者密切合作。它進(jìn)一步描述了所有初級(jí)衛(wèi)生保健單位應(yīng)如何與當(dāng)?shù)刂驹刚邌挝缓献魈峁┕孟⒅委?。于是出現(xiàn)了在印度的2000家姑息治療服務(wù)中，80%位于喀拉拉邦，并培訓(xùn)了數(shù)萬名志愿者的現(xiàn)實(shí)的烏托邦。至少在喀拉拉邦的每個(gè)地區(qū)都能提供盡管有限的姑息治療服務(wù)，這些服務(wù)估計(jì)覆蓋了超過70%的有需要的人

[4]?？畹陌矊幆熥o(hù)，給我們展示了桃花源式的臨終者照護(hù)模式。它成功的經(jīng)驗(yàn)可以歸結(jié)為：有遠(yuǎn)見的醫(yī)生發(fā)起、受益于當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)自治和大量志愿者參與的傳統(tǒng)、對(duì)當(dāng)?shù)匚幕瘋鹘y(tǒng)模式的尊重和密切合作，建成了死亡與慢性病的社區(qū)網(wǎng)絡(luò)。最后也離不開當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生政策改革，使得阿片類藥物被剛打的臨終者在現(xiàn)實(shí)中可及。死亡的價(jià)值委員會(huì)提出的包括承認(rèn)并認(rèn)可死亡的價(jià)值，把死亡日常化，鼓勵(lì)分享死亡敘事，完善相關(guān)人際網(wǎng)絡(luò)，納入患者家屬、更廣泛的社區(qū)成員以及專業(yè)人員，以引導(dǎo)對(duì)臨終者、照護(hù)者和哀傷者的支持等建議，其實(shí)有受到喀拉拉邦經(jīng)驗(yàn)的啟發(fā)。四、臨終關(guān)懷的根本出路——從觀念到制度的轉(zhuǎn)變活著和死著是人的生命的一體兩面，這是每個(gè)人都需要的生命哲學(xué)一個(gè)人走到生命的最后階段已經(jīng)很脆弱了。我們常人正值壯年時(shí)都難以忍受的痛苦，臨終者如何能耐受？人們多認(rèn)為，死亡是我們要極力避免的，死亡得逃避，但疼痛不能逃避，為此，當(dāng)然要忍受痛苦。一方面，我們?cè)谏砗蛙|體層面，被灌輸忍受疼痛的折磨，另一方面，卻在精神層面鼓勵(lì)人們要克服對(duì)死亡的恐懼。如果生理的關(guān)過不了，心理的關(guān)更難了。這樣的理念和程序，存在難以操作的悖論。中國關(guān)于死亡觀念的歷史文獻(xiàn)很多，簡要說，除了佛教，我們對(duì)于死亡，多是逃避的態(tài)度。有的也多體現(xiàn)在探究人生的意義，死亡本身沒有什么意義，死了就意味著可以休息了，而活著不能休息，得奮斗。西方哲學(xué)史中有較多的對(duì)死亡的探討，其中以德國的哲學(xué)家海德格爾為最著名，大家熟悉的「向死而生」便是他的智慧。他認(rèn)為，正因?yàn)橛辛怂劳?，你才成為?/p>

[5]。但若不把死亡考慮進(jìn)生活之中，終究還是把死亡和生活割裂開。海德格爾的「向死而生」，是說活著和死著，是生活的兩個(gè)時(shí)間向度，是生命本質(zhì)含義的一體兩面。我們活著，是在實(shí)踐生命；但我們也應(yīng)該知道，人從出生便在走向死亡，因此自己同時(shí)也在死著，關(guān)于死亡的思考其實(shí)是每個(gè)人都與生俱來的生命哲學(xué)。而臨終，是把這個(gè)「一體兩面」同時(shí)呈現(xiàn)在我們面前，具有強(qiáng)大的沖擊力。臨終和死亡是生活的一部分，并不難理解，只是多數(shù)人不會(huì)把二者切實(shí)地看為一體兩面，潛意識(shí)中不去觸碰死亡那一面，也自然不會(huì)延伸到臨終關(guān)懷。桑德斯的「因?yàn)槟闶悄?，所以你很重要；我們?cè)诤跄?，直到生命的最后一刻」「Youmatterbecauseyouareyouandyoumatteruntilthelastmomentofyour

life[6]」。死亡是臨終者送給我們?nèi)祟惖亩Y物把臨終、死亡和禮物聯(lián)系起來，是受《死亡的價(jià)值報(bào)告》內(nèi)容的啟發(fā)。其中提到馬塞爾·莫斯和列維納斯關(guān)于禮物與死亡的關(guān)系。莫斯的《禮物》一書提到「禮物的靈魂」，是說人們對(duì)它既期待又敬畏，又不敢獨(dú)自占有。接受禮物便意味著有了不得不回禮的義務(wù)，否則這個(gè)精靈將會(huì)破壞自己的生活

[7]。送禮物，接受禮物和回禮，即給予、接受和回報(bào)，被看做三種義務(wù)。有尊嚴(yán)地回報(bào)是一種強(qiáng)制性的義務(wù)。如果不做回報(bào)，或者沒有毀壞相等價(jià)值的東西，那將會(huì)丟一輩子的「臉」。拒絕收禮物，就表明害怕回報(bào)。因他人的死亡，讓我們對(duì)生命有很多思考，這是臨終者給照護(hù)他的人和周圍人的一個(gè)禮物，我們每個(gè)人都曾經(jīng)或即將接受到這份禮物。如果我們能真正認(rèn)識(shí)到死亡是臨終者給我們?nèi)祟惖亩Y物，我們就要回報(bào)臨終者，把對(duì)于臨終者個(gè)體的照護(hù)在衛(wèi)生制度中予以體現(xiàn)，而不是某個(gè)家庭的個(gè)體行為，這樣每個(gè)人都會(huì)在生命的最后階段得到應(yīng)有的照顧和關(guān)懷，解除身心的痛苦，提高死亡質(zhì)量，促進(jìn)死亡平等。把死亡看做禮物，雖然這不是我們熟悉的觀點(diǎn)，但從前述的分析可以看出它的歷史邏輯和未來前景。我們文化非常崇尚「禮尚往來」，而且民間還有「還愿」的做法。我們可以探討這個(gè)理念如何能幫助我們轉(zhuǎn)變理念，從理念到實(shí)踐上實(shí)現(xiàn)對(duì)臨終者的照護(hù)。醫(yī)生的角色：從我們做起現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展挽救了無數(shù)生命，大大減少了病人的痛苦，但也使我們迷失了醫(yī)學(xué)的目的，以為我們?cè)诩夹g(shù)的幫助下可以無所不能，而不自覺地不惜一切代價(jià)維系生命，醫(yī)生認(rèn)為所有的精力都應(yīng)該用在搶救、搶救、搶救，理念中還沒有充分留出照護(hù)臨終患者的空間。但當(dāng)臨終已經(jīng)來臨，患者正在承受煎熬，那么讓醫(yī)學(xué)發(fā)揮奇跡的理念該讓位于臨終患者關(guān)懷了。即便有醫(yī)生持有臨終關(guān)懷的理念，但醫(yī)療系統(tǒng)和多數(shù)醫(yī)生也被社會(huì)和患者家屬裹挾著，被要求疲于奔命地救治著。2017年，北京、上海、吉林、河南、四川等地參照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)了第一批安寧療護(hù)試點(diǎn)；2019年5月，全國在第二批