城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)1徐州市銅山區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（一級(jí)醫(yī)院）甲方：徐州市銅山區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心乙方：甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商，就銅山區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜明確如下。乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象包括：1、本統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；2、異地就醫(yī)參保人員。乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍包括：1、普通門診；2、普通住院；3、門診特殊病；4、按病種付費(fèi)；5、家庭病床；6、其它醫(yī)療服務(wù)。2為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（2016版）的通知》（人社險(xiǎn)中心函〔2016〕136號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)的通知》（徐人社規(guī)〔2016〕3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“協(xié)議管理規(guī)程”）以及徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和銅山區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，甲乙雙方簽訂本協(xié)議。第一章總則第一條本協(xié)議適用于銅山區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其他統(tǒng)籌區(qū)參保人員在我區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用管理。第二條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國(guó)家的有關(guān)政策規(guī)定及徐州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和銅山區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定。甲方應(yīng)為乙方提供政策指導(dǎo)，提高醫(yī)保管理服務(wù)水平。甲方工作人員應(yīng)自覺遵守有關(guān)規(guī)定的各項(xiàng)紀(jì)律，請(qǐng)乙方監(jiān)督和配合；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違紀(jì)違規(guī)行為。第三條乙方應(yīng)依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，為參保人員就醫(yī)提供方便；健全醫(yī)保管理組織系統(tǒng)，有院領(lǐng)導(dǎo)分管，專設(shè)醫(yī)保辦公室以及相應(yīng)的負(fù)責(zé)人和工作人員，有明確的崗位責(zé)任制，職能發(fā)揮正常；健全與醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施，與甲方共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。3第四條乙方應(yīng)按照甲方要求，真實(shí)、及時(shí)、完整、一致地登記（錄入）、核對(duì)、填報(bào)、保存和提供有關(guān)資料、數(shù)據(jù)、票據(jù)、藥品包裝等，上傳數(shù)據(jù)資料最遲不超過(guò)24小時(shí)。第五條甲方按照規(guī)定對(duì)乙方醫(yī)療服務(wù)相關(guān)情況進(jìn)行檢查。甲方工作人員開展執(zhí)法檢查、監(jiān)督管理工作時(shí)，必須兩人以上，并向乙方（當(dāng)事人）出示執(zhí)法證件或甲方統(tǒng)一制發(fā)的工作證件，否則乙方（當(dāng)事人）有權(quán)拒絕。乙方應(yīng)根據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，予以積極合作。第六條乙方應(yīng)主動(dòng)準(zhǔn)確宣傳、解釋醫(yī)保政策，在本單位顯要位置設(shè)置醫(yī)保專用的政策宣傳欄、服務(wù)窗口、投訴箱、甲乙雙方咨詢和監(jiān)督電話號(hào)碼、醫(yī)保信息查詢系統(tǒng)等，按甲方規(guī)定發(fā)放醫(yī)保宣傳資料。第七條甲乙雙方應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行參保門診病人、出院病人滿意度調(diào)查，并采取聘請(qǐng)義務(wù)監(jiān)督員、明察暗訪、召開座談會(huì)等措施，對(duì)執(zhí)行醫(yī)保政策、服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)等情況進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。乙方出院病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥90%，門診病人滿意度≥90%。第八條甲方按規(guī)定下達(dá)醫(yī)保各項(xiàng)控制指標(biāo)（另行下達(dá)），包括住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、自付率、自費(fèi)率、藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例、大型檢查陽(yáng)性率（CT、磁共振、大型X光機(jī)檢查）、次均住院費(fèi)用、人次人頭比等，并對(duì)以上指標(biāo)實(shí)行按月統(tǒng)計(jì)，按季度公示，按年度考核。4第九條甲乙雙方按照有關(guān)規(guī)定健全公示制度，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。乙方應(yīng)按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)信息，并建立完善查詢制、費(fèi)用清單制等；按要求設(shè)置電腦觸摸屏。乙方不得以醫(yī)保定點(diǎn)冠名進(jìn)行商業(yè)廣告宣傳，不得進(jìn)行有獎(jiǎng)銷售、禮品銷售。促銷活動(dòng)僅限于附贈(zèng)藥品、以贈(zèng)券或積分等形式換購(gòu)藥品。第十條甲方堅(jiān)持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度例會(huì)制度，交流情況，通報(bào)醫(yī)保政策及管理制度、操作規(guī)程等信息變化情況，公示醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保管理、重點(diǎn)監(jiān)控病種以及指標(biāo)、結(jié)算、考核等情況，并利用多種形式按季度向社會(huì)公示。第十一條乙方應(yīng)按甲方要求及時(shí)上報(bào)相關(guān)資料、領(lǐng)取指定材料，對(duì)于甲方布置的工作，應(yīng)按相關(guān)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。第十二條乙方應(yīng)按甲方要求積極配合安裝實(shí)名就醫(yī)認(rèn)證系統(tǒng)、遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，藥房、藥柜、收費(fèi)處均應(yīng)納入視頻監(jiān)控覆蓋范圍，其余公共區(qū)域由甲方視情況安裝視頻監(jiān)控設(shè)備。第十三條乙方應(yīng)保證遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)保刷卡結(jié)算系統(tǒng)使用同一串聯(lián)電源線路；定期對(duì)遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行檢查、維護(hù)，保證甲方對(duì)結(jié)算、就醫(yī)、取藥過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)控，不得采取斷電、遮擋、停用、損毀及其他方式影響甲方監(jiān)控。乙方在向參保人員提供就醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)時(shí)，結(jié)算、配藥、取藥過(guò)程應(yīng)在視頻監(jiān)控可視區(qū)域內(nèi)完成，不得發(fā)生遮擋、利用障5礙物視線死角等故意回避視頻監(jiān)控的行為。乙方發(fā)藥時(shí)須與參保人員逐一核對(duì)藥品種類與數(shù)量并不得使用非透明包裝袋（箱）盛放藥品。監(jiān)控設(shè)備出現(xiàn)故障，乙方應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)部門進(jìn)行維修，保證設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。乙方因搬遷、裝修及其他原因，需暫停、挪移視頻監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)提前5個(gè)工作日向甲方備案，領(lǐng)取《醫(yī)保視頻監(jiān)控系統(tǒng)變更申請(qǐng)單》并按要求如實(shí)填寫。因營(yíng)業(yè)場(chǎng)所布局變更需挪移視頻監(jiān)控系統(tǒng)，由甲方現(xiàn)場(chǎng)勘查后通知乙方遵照電信部門業(yè)務(wù)流程，辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。電信施工完畢后，乙方應(yīng)主動(dòng)告知甲方，確認(rèn)設(shè)備安裝效果。在經(jīng)過(guò)甲方驗(yàn)收通過(guò)后方能恢復(fù)營(yíng)業(yè)。甲乙雙方解除協(xié)議，需拆除視頻監(jiān)控系統(tǒng)的，乙方需填寫《醫(yī)保視頻監(jiān)控系統(tǒng)變更申請(qǐng)單》，并遵照電信部門的業(yè)務(wù)流程，辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。第十四條乙方應(yīng)積極、主動(dòng)參與異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，提高異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算效率，加強(qiáng)內(nèi)部信息系統(tǒng)建設(shè)，暢通和甲方之間的協(xié)作機(jī)制。乙方應(yīng)做好異地參保人員在我區(qū)就醫(yī)服務(wù)，并做好費(fèi)用結(jié)算等其他相關(guān)服務(wù)，不得以患者參保地為由，無(wú)故拒絕為患者辦理刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)。乙方在收治異地來(lái)賈以及其他現(xiàn)金病人的就醫(yī)過(guò)程中，應(yīng)登記病人的身份證號(hào)，通過(guò)信息系統(tǒng)核驗(yàn)病人是否是參保人員。如果該自費(fèi)病人具備刷卡結(jié)算的條件，應(yīng)主動(dòng)提醒其攜帶社?？ㄍ瓿删歪t(yī)過(guò)程。乙方結(jié)算管理系統(tǒng)內(nèi)所有現(xiàn)金病人的費(fèi)用明6細(xì)數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)是與中心端數(shù)據(jù)對(duì)照成功的數(shù)據(jù)，并做好定期向中心端上傳數(shù)據(jù)的工作。第十五條按照《關(guān)于加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)管理的通知》（徐衛(wèi)社婦〔2013〕8號(hào)）和《關(guān)于加強(qiáng)市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（徐人社發(fā)〔2014〕247號(hào)）要求，村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）應(yīng)與所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）簽訂一體化管理協(xié)議，管理協(xié)議中應(yīng)明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，重點(diǎn)要明確村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）功能定位、基本醫(yī)療服務(wù)模式、基本公共衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)內(nèi)容，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對(duì)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的管理與指導(dǎo)、考核要求等。村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的指導(dǎo)、管理和考核，承擔(dān)本轄區(qū)的公共衛(wèi)生職能。簽訂本協(xié)議前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)將與其簽訂一體化管理協(xié)議的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）名單報(bào)甲方備案，協(xié)議執(zhí)行期間如有變化，及時(shí)通知甲方。如因各種原因，一體化管理協(xié)議終止的，村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）應(yīng)在30天內(nèi)聯(lián)系其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），簽訂一體化管理協(xié)議，否則，該村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）在重新簽訂一體化管理協(xié)議前產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算。乙方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的監(jiān)管，對(duì)于甲方查實(shí)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的違約行為，由乙方按村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）違約金的20%承擔(dān)相應(yīng)的管理失職7責(zé)任。第二章就醫(yī)管理第十六條乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，熱心為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)師接診，必須認(rèn)真查看參保人員以往病史記錄，避免同院、跨院同種疾病重復(fù)檢查、重復(fù)配藥和超量配藥等。按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，各類檢查結(jié)果予以互相認(rèn)可。第十七條乙方為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)全部、逐一“刷卡”，認(rèn)真核驗(yàn)參保憑證；乙方接診應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等規(guī)范性要求書寫病歷；如購(gòu)藥（開具診療項(xiàng)目）人非參保人員本人，則乙方須核對(duì)購(gòu)藥（開具診療項(xiàng)目）人合法身份證件并在刷卡結(jié)算時(shí)登記備案（附表一）且登記備案過(guò)程在視頻監(jiān)控范圍內(nèi)，登記備案資料保存兩年以上備查；辦理住院或家庭病床入住登記等手續(xù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)、逐一發(fā)放《參保人員住院須知》或《參保人員入住家庭病床須知》。嚴(yán)禁冒名住院（就診）、掛床（名）住院等套取醫(yī)保基金的違約行為。嚴(yán)禁搭車開藥（診治）或?yàn)榉腔颊弑救擞盟帲ㄔ\治）或非適應(yīng)癥用藥（診治）或所用藥品（診治）與診斷不符等。第十八條非?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)備售藥品中甲類藥品不得低于150種，年度醫(yī)保結(jié)算額中甲類藥銷售額不得低于25%。第十九條乙方向享受門診特定項(xiàng)目待遇的人員提供醫(yī)療8服務(wù)，必須對(duì)參保人員姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、就診時(shí)間、所購(gòu)藥品名稱、規(guī)格、用法用量等信息登記備案，乙方核實(shí)上述信息后方可提供醫(yī)療服務(wù)（附表二）。登記備案資料保存兩年以上備查。第二十條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一規(guī)格（印制）、規(guī)范書寫（分類、記錄、計(jì)價(jià)、記帳、收費(fèi)、開票）、按規(guī)定妥善保存（無(wú)規(guī)定的最少保存1年）醫(yī)保病歷、處方（診治申請(qǐng)單）、醫(yī)囑、藥品價(jià)格清單、門急診費(fèi)用清單、住院病人每日費(fèi)用明細(xì)清單、出院病人或家庭病床病人費(fèi)用結(jié)算明細(xì)清單、收據(jù)和有關(guān)表格等，且內(nèi)容應(yīng)規(guī)范、真實(shí)、準(zhǔn)確、清晰、及時(shí)、完整、一致，化驗(yàn)檢查須有結(jié)果分析。病歷（醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)憑證等）中未記載或記載不一致的醫(yī)療服務(wù)不得收費(fèi)。第二十一條乙方要嚴(yán)格執(zhí)行入院病人登記制度，按照甲方要求真實(shí)完整填寫《入院病人信息登記表》（附表三），次月5日前將當(dāng)月登記材料及電子檔報(bào)送至甲方，由甲方進(jìn)行審核。乙方要嚴(yán)格掌握參保病人的入院、出院指征，禁止放寬入院條件把應(yīng)在門診治療的患者收治入院或不及時(shí)為符合出院條件的病人辦理出院手續(xù)。符合出院條件的參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起按自費(fèi)病人處理，并于2個(gè)工作日內(nèi)將有關(guān)情況書面通知甲方。參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，乙方應(yīng)自事故發(fā)生之日起2個(gè)工作日內(nèi)書面通知甲方，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他責(zé)任由乙方承擔(dān)。9第二十二條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)行政部門核定并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的診療科目執(zhí)業(yè)，專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，遵循“專收專治”原則，不得發(fā)生未經(jīng)批準(zhǔn)的非“專收專治”，以及超范圍診療、手術(shù)、“外協(xié)項(xiàng)目（科室）”等（包括將科室、診室、藥房、社區(qū)服務(wù)站、門診部等承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)并提供刷卡結(jié)付）。乙方應(yīng)加強(qiáng)空白處方的管理，不得轉(zhuǎn)讓使用或借用。乙方不得為其他單位提供刷卡服務(wù)。第二十三條乙方應(yīng)尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)，無(wú)償?shù)叵騾⒈；颊咛峁┦論?jù)、藥品價(jià)格清單、門急診費(fèi)用清單、住院病人每日費(fèi)用明細(xì)清單和出院（含家庭病床）病人費(fèi)用結(jié)算明細(xì)清單等，向參保人員提供丙類藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料時(shí)，必須先向病家說(shuō)明，征得參保人員或其家屬同意并簽字確認(rèn)。不得將基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)變成由基金支付。參保人員未知情同意的，有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用，由乙方承擔(dān)。第二十四條乙方嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”的通知》（國(guó)衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕49號(hào)），嚴(yán)禁向科室或個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)療衛(wèi)生人員獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤；嚴(yán)禁將“住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)”分解到科室、醫(yī)療組或醫(yī)生，不得以任何理由推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員或動(dòng)員患者提前出院或轉(zhuǎn)為自費(fèi)病人再入院、縮減必須的醫(yī)療服務(wù)、該用的藥品（材料）、檢查和治療10不給使用、降低護(hù)理等級(jí)、縮短必要的住院天數(shù)等。無(wú)住院指征但病家要求住院治療的參保人員，乙方應(yīng)給予耐心、合理解釋，專項(xiàng)記錄不收治其入院的原因等備查。對(duì)因乙方設(shè)備和技術(shù)條件所限，需要轉(zhuǎn)院治療的參保人員，乙方應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，事先與擬轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后方可轉(zhuǎn)院。否則，甲方均按照“推諉、拒收參保人員”處理。第二十五條乙方不得轉(zhuǎn)移住院（家庭病床）費(fèi)用。患者住院期間由于儀器設(shè)備原因，無(wú)法進(jìn)行某項(xiàng)目診治，需轉(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行單項(xiàng)（次）診治的，按門診患者轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理，所需費(fèi)用先由患者個(gè)人現(xiàn)金自付，診治后回乙方按規(guī)定報(bào)銷，并計(jì)入乙方住院費(fèi)用總