角膜屈光手術(shù)

角膜屈光手術(shù)2002級眼視光學研究生課程12/10/20231整理課件屈光手術(shù)分類一矯正近視的屈光手術(shù)矯正遠視的屈光手術(shù)矯正散光的屈光手術(shù)12/10/20232整理課件屈光手術(shù)分類二非激光角膜屈光手術(shù)RK和MiniRKAKICR、ICRS〔角膜基質(zhì)環(huán)〕Epikeratophakia(表層角膜鏡片術(shù))ALK和MLK激光角膜屈光手術(shù)PRK和LASIKLASEK〔準分子激光上皮下角膜切削術(shù)〕LTK〔激光角膜熱成形術(shù)〕12/10/20233整理課件非激光角膜屈光手術(shù)角膜切開屈光術(shù)RK和MiniRKAK板層角膜屈光術(shù)ALK和MLK表層角膜成形術(shù)/表層角膜鏡片術(shù)(Epikeratoplasty,Epikeratophakia)角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)〔ICR、ICRS〕12/10/20234整理課件激光角膜屈光手術(shù)光屈光性角膜切削術(shù)〔PhotorefractiveKeratectomy,PRK〕激光角膜原位磨鑲術(shù)〔LaserinSituKeratomileusis,LASIK〕準分子激光角膜上皮下切削術(shù)〔LaserEpithelialKeratomileusis，LASEK〕激光角膜熱成形術(shù)〔LaserThermokeratoplasty,LTK〕12/10/20235整理課件理想的屈光手術(shù)平安預測性好視覺質(zhì)量無下降保持眼球結(jié)構(gòu)完整反響輕、無痛苦恢復快保持適當調(diào)節(jié)力可逆可調(diào)整12/10/20236整理課件現(xiàn)代放射狀角膜切開術(shù)

是屈光手術(shù)史上一個光輝的里程碑

使手術(shù)矯正屈光不正的人類夢想得以實現(xiàn)

推動了屈光手術(shù)的快速開展

12/10/20237整理課件為防止RK并發(fā)癥而產(chǎn)生

開辟激光屈光手術(shù)的新紀元

帶動其他波長激光的應用準分子激光角膜切削術(shù)12/10/20238整理課件

為解決Haze而產(chǎn)生

出現(xiàn)了角膜瓣帶來的新的并發(fā)癥

仍然存在著屈光手術(shù)的共同問題

準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)12/10/20239整理課件國外LASIK已占屈光手術(shù)的90%以上12/10/202310整理課件國內(nèi)的開展RK→PRK→LASIK現(xiàn)有準分子激光機約300多臺12/10/202311整理課件放射狀角膜切開術(shù)〔RadialKeratotomy,RK〕12/10/202312整理課件歷史1950日本佐滕〔Sato〕角膜內(nèi)皮和上皮兩面作大量放射狀切口手術(shù)損傷角膜內(nèi)皮多數(shù)病人數(shù)年后發(fā)生嚴重的大泡性角膜病變而失明70年代初前蘇聯(lián)Fyodorov角膜前層切開法中央光學區(qū)3~5mm切口深度達角膜厚度的90%明顯提高了矯正效果80年代末及90年代初世界大局部國家和地區(qū)廣泛開展約數(shù)百萬患者施行了手術(shù)12/10/202313整理課件手術(shù)方法表麻角膜光學中心定位作角膜切口標記微型金剛刀沿標記作垂直于角膜外表的切開12/10/202314整理課件12/10/202315整理課件12/10/202316整理課件手術(shù)參數(shù)切口數(shù)目 4~12條,放射狀切口長度 3~3.5mm

切口深度 85%~98%

光學區(qū)直徑 3~4.5mm12/10/202317整理課件影響切口深度的因素角膜測厚儀的可靠性金剛刀刀鋒長度的準確性角膜厚度的均勻性術(shù)者的熟練程度、重復性 12/10/202318整理課件優(yōu)點

手術(shù)簡便平安、有效、可靠〔PERK10年結(jié)果，遠視漂移0.1%/年〕設備簡單價格廉價12/10/202319整理課件缺點

預測性較差，操作不當有較大回退并發(fā)癥多，約60多種個體差異大矯正范圍有限，6D以下

角膜結(jié)構(gòu)破壞大，遇外傷易破裂

散光矯正效果差12/10/202320整理課件實例王勤美等1994.4114/224例/眼，平均24歲

0.8~1.0者205眼/91.5%，0.4~0.6者19眼/8.5%

平均屈光度-5.9D,平均角膜屈光度44.15D

角膜中央厚度0.47~0.61mm

分四組≤-3.00D-3.25~-6.00-6.25~-9.00≥-9.2512/10/202321整理課件結(jié)果術(shù)后三個月時比術(shù)前降低眼屈光度%角膜屈光度D裸眼視力1組93.83.760.802組92.64.160.923組80.94.420.934組72.74.621.0412/10/202322整理課件手術(shù)并發(fā)癥1.微穿33眼，14.7%2.前房變淺3眼，1.34%3.一過性黑蒙9眼，7.8%4.伴感冒25例，21%5.次日眼瞼水腫3例,2.6%6.單眼中度眼瞼下垂1例,0.4%7.術(shù)后散光輕度增加16眼(7.1%)加散光切口后散光減少12/10/202323整理課件矯正散光性角膜切開術(shù)

〔AstigmaticKeratotomy,AK〕

各種“T〞形切口矯正范圍有限，4D以下效果預測差12/10/202324整理課件12/10/202325整理課件正確認識放射狀角膜切開術(shù)平安、有效〔PERK結(jié)果〕有嚴格適應癥應具備手術(shù)設備和技術(shù)矯正范圍6D以下12/10/202326整理課件評價和趨勢治療低中度近視平安、有效、可靠的方法之一不是理想的屈光手術(shù)預測性、可矯正度數(shù)等有局限性術(shù)者操作對手術(shù)效果影響大手術(shù)并發(fā)癥多在世界大局部地區(qū)被準分子激光角膜切削術(shù)取代12/10/202327整理課件Mini-RadialKeratotomy〔Mini-RK〕12/10/202328整理課件放射狀角膜切開術(shù)的一種改進技術(shù)原理與放射狀角膜切開術(shù)相同減少了切口數(shù)目縮短了切口長度減少了手術(shù)并發(fā)癥縮小了屈光度矯正范圍，在-4D以內(nèi)12/10/202329整理課件手術(shù)參數(shù)

切口數(shù)目 2~8條,放射狀切口長度 1.5~2.5mm

切口深度 95%

光學區(qū)直徑 3~3.5mm12/10/202330整理課件優(yōu)點效果穩(wěn)定平安、破壞性小并發(fā)癥少操作簡單費用少12/10/202331整理課件

RKMiniRK切口數(shù)目 4~12條2~8條切口長度 3~3.5mm1.5~2.5mm

光學區(qū)直徑 3~4.5mm3~3.5mm

屈光度矯正 <-6.00D<-4.00D比較12/10/202332整理課件外表角膜鏡片術(shù)〔epikeratophakia〕12/10/202333整理課件角膜鏡片術(shù)〔keratophakia〕+角膜磨鑲術(shù)〔keratomileusis〕12/10/202334整理課件原理通過置于角膜外表的不同屈光度的角膜組織鏡片改變眼的屈光狀態(tài)，以矯正近視或遠視。12/10/202335整理課件手術(shù)方法去除受體角膜中央?yún)^(qū)上皮不損傷上皮下角膜光學區(qū)的前彈力層及基質(zhì)層將已加工切削成不同屈光度的異體角膜組織鏡片縫于受體角膜外表12/10/202336整理課件凸鏡片治療兒童和成人無晶體眼凹鏡片治療近視平鏡片治療圓錐角膜和角膜小穿孔臨床應用12/10/202337整理課件平安鏡片與植床間無瘢痕形成可隨時取下或更換角膜組織鏡片精確性差不能矯正散光未能得到廣泛推廣優(yōu)缺點12/10/202338整理課件角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)〔IntacsCornealRingSegments,ICRSIntrastromalCornealRing,ICR〕12/10/202339整理課件PMMA環(huán)/半環(huán)屈光度矯正

決定于環(huán)的大小和其在角膜基質(zhì)層的位置較成熟產(chǎn)品：INTACS

12/10/202340整理課件原理通過在旁中央?yún)^(qū)的角膜層間植入由PMMA材料制成的一對半環(huán)或一個圓環(huán)造成該區(qū)角膜局部隆起，使角膜中央?yún)^(qū)變扁平，屈光力減弱，從而到達矯正近視的目的。12/10/202341整理課件12/10/202342整理課件歷史1985年至1998年逐漸開展1999年得到美國FDA批準以三種尺寸的半環(huán)〔150〕取代了360的圓環(huán)12/10/202343整理課件不侵害中央?yún)^(qū)角膜可逆、可調(diào)術(shù)后反響輕(角膜手術(shù)中恢復最快)療效穩(wěn)定〔已有FDA兩年報告〕并發(fā)癥少器械簡單手術(shù)簡便費用低優(yōu)點12/10/202344整理課件缺點手術(shù)源性散光夜間眩光視力波動〔50%>0.5D〕適用范圍小環(huán)周混濁12/10/202345整理課件12/10/202346整理課件ICRS:PMACohortTwoYearClinicalResultsD.J.Schanzlin1999.10

449case/eye-1.00D~-3.50Ds,≤1.00Dc12month,410eye,UCVA74%≤20/20,97%≤20/4068%±0.50D,90%±1.00D99%maintainedorimprovedpreopBSCVA12/10/202347整理課件ALK、MLK根本淘汰PRK、LASIK日益成熟12/10/202348整理課件

激光角膜屈光手術(shù)12/10/202349整理課件準分子激光角膜屈光手術(shù)近年來開展最快的屈光矯治方法在我國開展尤其迅速全國現(xiàn)有約300臺準分子激光儀取得了較好的臨床效果12/10/202350整理課件歷史1976年美國IBM公司首次將準分子激光用于電腦板電路的雕刻1985年德國Seiler首次將其用于人眼1988年美國McDonald首次在正常視力人眼進行準分子激光角膜切削術(shù)我國于1993年開始引進12/10/202351整理課件光屈光性角膜切削術(shù)〔photorefractivekeratectomy,PRK〕切削少量角膜淺表組織以改變角膜外表曲率，減弱或增強屈光力，從而矯正近視、遠視或散光光治療性角膜切削術(shù)〔phototherapeutickeratectomy,PTK〕切削角膜淺表瘢痕12/10/202352整理課件準分子激光特點

一種工作物質(zhì)為氟化氬(ArF)的氣體激光波長為193nm，位于紫外線光譜以外對角膜的穿透力極小熱效應極低精確去除角膜組織，切削外表非常光滑12/10/202353整理課件原理治療近視應用準分子激光按照預先設置的程序?qū)悄ぶ醒雲(yún)^(qū)連續(xù)照射，切削少量角膜淺表組織〔相當于去除一個凸鏡片〕使之變平，屈光力減弱，從而到達矯正近視的目的。治療遠視通過對角膜旁中央?yún)^(qū)的激光照射，切削少量角膜淺表組織〔相當于去除一個凹鏡片〕使角膜中央?yún)^(qū)變凸，屈光力增強，從而矯正遠視。12/10/202354整理課件光屈光性角膜切削術(shù)—原理刮除中央?yún)^(qū)角膜上皮后，用準分子激光〔氟化氬ArF,193nm〕照射角膜中央?yún)^(qū)，切削少量角膜組織使之變平，以矯正近視。12/10/202355整理課件

手術(shù)步驟

1.外表麻醉2.刮除中央?yún)^(qū)7mm直徑角膜上皮3.患眼注視視標，瞄準定位4.激光照射角膜中央?yún)^(qū)，切削直徑6mm12/10/202356整理課件手術(shù)參數(shù)

上皮去除區(qū)直徑 7.0-8.0mm

激光最大切削直徑

6.0-6.5mm

每一脈沖切削深度

0.24

m

連續(xù)切削時間

25sec/5D12/10/202357整理課件

優(yōu)點精確,預測性強平安操作簡便個人操作影響小可屢次手術(shù)12/10/202358整理課件缺點上皮愈合前有明顯疼痛上皮異常愈合局部患者一段時期有眩光haze致屈光度回退最正確視力下降高度近視回退明顯長期滴用激素的副作用12/10/202359整理課件

適應癥

年齡大于18周歲輕、中度近視前2年近視度數(shù)穩(wěn)定矯正視力正常本人自愿12/10/202360整理課件

禁忌證

自身免疫性疾病膠原性疾病干眼癥圓錐角膜開角型青光眼單皰病毒性角膜炎12/10/202361整理課件并發(fā)癥Haze過矯和欠矯屈光度回退夜間眩光規(guī)那么和不規(guī)那么散光最正確矯正視力下降雙影和單眼復視12/10/202362整理課件評價治療低中度近視平安、有效、可靠的方法之一受個人操作的影響較小，可以屢次手術(shù)對高度近視預測性差，回退較大遠視治療的預測性較差12/10/202363整理課件準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)〔laserinsitukeratomileusis,LASIK〕曾稱ALK-E12/10/202364整理課件歷史1948年哥倫比亞Barraquer創(chuàng)造以角膜板層手術(shù)矯正屈光不正1990年希臘Pallikaris采用準分子激光切削角膜層間基質(zhì)成為準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)至1997年，美國約有46%醫(yī)生用以治療-4D近視，而有76%的醫(yī)生用以治療-7D以上的近視我國于1995年開始引進12/10/202365整理課件原理用板層切削刀在角膜中央?yún)^(qū)作一帶蒂的角膜瓣(包含上皮、前彈力層和局部基質(zhì))，翻轉(zhuǎn)角膜瓣后，角膜瓣下基質(zhì)用準分子激光作連續(xù)照射，切削少量角膜基質(zhì)〔相當于去除一個凸鏡片〕使中央?yún)^(qū)角膜變平，屈光力減弱，從而矯正近視。也能切削少量角膜基質(zhì)〔相當于去除一個凹鏡片〕使之變凸，從而矯正遠視。12/10/202366整理課件手術(shù)參數(shù)

角膜瓣直徑 7.0-8.0mm

角膜瓣厚度 120~150

m

激光最大切削直徑 6.0-6.5mm12/10/202367整理課件手術(shù)步驟1外表麻醉2角膜標記3負壓吸引固定眼球4板層刀沿軌道推進，制成角膜瓣5翻開角膜瓣6激光照射角膜中央?yún)^(qū)7角膜瓣蓋回8角膜瓣下沖洗9角膜瓣復位10檢查角膜瓣復位狀態(tài)12/10/202368整理課件12/10/202369整理課件優(yōu)點適用范圍大無Haze

回退少無疼痛恢復快12/10/202370整理課件并發(fā)癥與PRK相同的并發(fā)癥過矯欠矯夜間眩光規(guī)那么和不規(guī)那么散光雙影和單眼復視最正確矯正視力下降感染角膜瓣引起的并發(fā)癥上皮植入角膜瓣游離角膜瓣皺折角膜瓣過薄Sahara綜合癥12/10/202371整理課件缺點和問題術(shù)者操作難度大術(shù)時有風險術(shù)后視覺質(zhì)量下降增加了角膜瓣引起的一批并發(fā)癥高度近視療效差于中、低度屈光度矯正范圍最終受到中央角膜厚度的限制,平安深度未定費用高日后影響患眼檢查、治療12/10/202372整理課件準分子激光術(shù)后常見的問題低矯〔欠矯〕過矯回退最正確矯正視力下降近閱讀困難夜間眩光和光暈12/10/202373整理課件準分子激光術(shù)中的視光學問題遠視治療效果中高度散光術(shù)后斜向散光術(shù)后不規(guī)那么散光近視回退醫(yī)源性“圓錐角膜〞雙眼視功能失衡視功能下降12/10/202374整理課件手術(shù)前后的視光學考慮

如何精確確定手術(shù)需要去除的屈光度？

如何將散光減少到最低限度？

怎樣考慮大齡患者的調(diào)節(jié)？

如何評估手術(shù)的效果？

如何考慮患者的斜視、隱斜、雙眼視問題？屈光手術(shù)后再手術(shù)時的屈光度如何確定？12/10/202375整理課件PRKvsLASIKPRK術(shù)后haze發(fā)生率相對較高，尤其高度近視行PRK者LASIK的手術(shù)指征有向下放寬的趨勢有許多近視激光中心只做LASIK12/10/202376整理課件屈光手術(shù)的最終目的

讓患者獲得滿意的視覺效果

12/10/202377整理課件理想的境界離我們有多遠？？？12/10/202378整理課件理想的屈光手術(shù)平安預測性好視覺質(zhì)量無下降保持眼球結(jié)構(gòu)完整反響輕、無痛苦恢復快保持適當調(diào)節(jié)力可逆可調(diào)整12/10/202379整理課件目標：2021年視力到達20/1012/10/202380整理課件問題的產(chǎn)生角膜瓣制作大光斑切削中央島不規(guī)那么散光偏中心切削預留角膜基質(zhì)床的厚度12/10/202381整理課件關(guān)鍵-硬件能采集個體化數(shù)據(jù)的檢查設備眼球總體狀態(tài) 像差儀角膜形態(tài) 地形圖/ORBSCAN能進行個體化治療的設備新一代準分子激光機角膜瓣的改進目標：2021年視力到達20/10？12/10/202382整理課件關(guān)鍵-軟件

臨床經(jīng)驗的積累對切削軟件的修正把握角膜生物動力學的規(guī)律視光學的理論指導目標：2021年視力到達20/10？12/10/202383整理課件準分子激光開展的新趨勢個性化切削像差分析儀引導的準分子激光〔Wavefront-GuidedLasik，WGL〕激光制作角膜瓣(Femtosecondlaser)新種類的激光代替角膜刀上皮下角膜磨鑲術(shù)(LaserEpithelialKeratomileusis,LASEK)無角膜瓣問題、較少Haze12/10/202384整理課件激光角膜熱成形術(shù)鈥激光治療遠視和散光〔RK、PRK的過矯〕不損傷光學區(qū)可重復缺點：回退明顯12/10