安全生產(chǎn)事故調(diào)查處理與預(yù)防

安全生產(chǎn)事故調(diào)查分析與預(yù)防

2023.9.9杭州

〔有刪節(jié)〕宋曉春高級(jí)工程師中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)治理委員會(huì)交通工程設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)【SAC/TC223】委員浙江省人民政府第一屆、其次屆應(yīng)急治理專家組成員浙江警察學(xué)院客座教授浙江省道路交通安全協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)兼專家委員會(huì)主任委員■從天津爆炸案對(duì)旅客運(yùn)輸安全的反思

調(diào)查意外覺(jué)察幾乎全部客車大事故都是簡(jiǎn)潔事故■危急源評(píng)估手機(jī)事故【綁架行為】疲憊駕駛【透支行為】雨雪側(cè)滑【自信行為】轉(zhuǎn)向缺乏【任性行為】■客車駕駛安全的簡(jiǎn)潔指令：■“三不”：不接打、不疲憊駕駛、不超速行駛；■“三防”：防雨雪側(cè)滑、防并線剮蹭、防轉(zhuǎn)向缺乏?！?手機(jī)事故的危害和預(yù)防措施

手機(jī)事故徹底顛覆了防范性駕駛的安全理念■排查：主動(dòng)放棄了防范陣地，直接投降，意味著這里就是重大危急源；■問(wèn)題：從正常駕駛斷崖式進(jìn)入醉駕盲駕綁架狀態(tài)－－后果是災(zāi)難性的；□提示：一旦養(yǎng)成打手機(jī)的駕駛習(xí)慣，發(fā)生交通事故已經(jīng)注定，剩下來(lái)的只需填寫(xiě)事故發(fā)生的時(shí)間；■整改：使用工作手機(jī)【統(tǒng)一承受數(shù)字式手機(jī)】：□提示：只能連線單位指揮調(diào)度以及家庭重要事項(xiàng)聯(lián)系；■這是一項(xiàng)決然的措施，杜絕安全隱患要有壯士斷臂的決心。■法律和法規(guī)：講法律是底線，講法規(guī)是紅線；不破底線，不碰紅線?！?開(kāi)車玩手機(jī)－－綁架游客的死亡玩耍

【近年新詞條目：從酒駕、醉駕、盲駕到綁駕】□反響力量下降30%；□安全風(fēng)險(xiǎn)提高40%；□職業(yè)司機(jī)事故率提高23倍；表現(xiàn)形式：龜速移動(dòng)逆向行駛漂移訓(xùn)練盲駕運(yùn)動(dòng)

紅燈手機(jī)死亡手機(jī)

微信事故■1比酒駕更危急是盲駕－－開(kāi)車玩手機(jī)

開(kāi)車玩手機(jī)危害源在于－－放棄防范江蘇公交司機(jī)7分鐘看了39次手機(jī)■據(jù)《京華時(shí)報(bào)》報(bào)道，2023年9月5日早上，江蘇公交車司機(jī)高某以時(shí)速70公里左右的車速行駛。車內(nèi)監(jiān)控視頻顯示，不到7分鐘時(shí)間，高某4次掏出手機(jī)，一共低頭看了39次，最終一次看了91秒。結(jié)果，就在高某看手機(jī)時(shí)，公交車與騎自行車的老人發(fā)生碰撞，老人經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。警方調(diào)查認(rèn)定，高某負(fù)主要責(zé)任?！瞿壳笆謾C(jī)哥高某以91秒的最高記錄獲得刑期?！?2023年5月15日陜西咸陽(yáng)重大交通事故

【大巴車墜崖35人死亡】□15日下午15時(shí)30分許，一輛載有46人的旅游大巴在陜西省咸陽(yáng)淳化縣仲山森林公園四周司機(jī)突然喊了一聲剎車失靈。大客車急轉(zhuǎn)彎不及墜入30多米深的山溝。事故已造成35人死亡，11人受傷?！跏鹿示売沙醪秸{(diào)查：系彎道操作失誤，車輛沿彎道切線方向墜落。■案例點(diǎn)評(píng)：錯(cuò)誤類型：轉(zhuǎn)向缺乏。■留意：情感的彎道轉(zhuǎn)向缺乏。

■2吉林旅游大巴墜橋10名韓國(guó)游客死亡□新京報(bào)訊2023年7月1日15時(shí)45分許，吉林延吉市新世紀(jì)旅行社一輛大巴車在延吉開(kāi)往丹東在轉(zhuǎn)彎途中發(fā)生墜橋事故。事發(fā)車上載有28人(韓國(guó)游客26人，中方2人)，10名死者均為韓國(guó)游客。事發(fā)地橋?qū)捈s4米，建橋近30年未曾見(jiàn)修繕過(guò)。■案例點(diǎn)評(píng)：事故類型：轉(zhuǎn)向缺乏?！隽粢猓阂曨l中彎道的拐點(diǎn)。■2爭(zhēng)論交通安全問(wèn)題可預(yù)見(jiàn)的防范技術(shù)

【防范性駕駛】的核心內(nèi)容－－操作標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)組合■安全駕駛條件的前提是確保擁有時(shí)間空間：行駛速度聽(tīng)從安全空間?！隹蛙嚢踩母颈ＷC在于駕駛員的綜合素養(yǎng)：職業(yè)素養(yǎng)和正常技術(shù)。■3疲憊駕駛事故的分析和防范□疲憊是正常的生理現(xiàn)象□它與饑餓口渴需要食物與水一樣□人的疲憊周期有個(gè)體差異□疲憊周期50%等于酒駕□疲憊周期75%等于醉駕■疲憊恢復(fù)的方法：1、睡眠恢復(fù)：2、刺激恢復(fù)：用風(fēng)油精在太陽(yáng)穴和風(fēng)池穴飽和涂抹二分鐘。公交疲憊事故疲憊駕駛預(yù)防■3防止疲憊駕駛力量簡(jiǎn)潔測(cè)試【9點(diǎn)酒駕6點(diǎn)醉駕】■4雨雪天安全駕駛技術(shù)

初雨防滑中雨防傘大雨防水■為什么在雨天特殊是久晴初雨，事故發(fā)生率到達(dá)尋常的200%～300%；■雨雪天道路信息和駕駛條件的變化：1、行人撐傘；2、騎車人穿雨披；3、駕駛員用雨刷；交通參與者之間目光的信息溝通被阻斷。■留意貨車側(cè)滑的特殊形式?！倦p人滑冠軍】180°側(cè)滑事故

貨車側(cè)滑事故■42023年雪天5小時(shí)鄭州發(fā)生757起交通事故□最危急的動(dòng)作是方向和制動(dòng)□最危急的地形是彎道加坡道

雪天路滑超速事故

■5正確分析診斷每一起交通事故的內(nèi)病外因

【檢驗(yàn)：責(zé)任問(wèn)題還是技術(shù)問(wèn)題】■

最美司機(jī)吳斌■

司機(jī)去哪啦■如何貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法確定的治理責(zé)任

【首先解決思想生疏問(wèn)題－－看兩部電影】■第一個(gè)問(wèn)題：我是誰(shuí)？■其次個(gè)問(wèn)題：我很冤！□不知道我是誰(shuí)不重要，重要的是怎樣愛(ài)護(hù)好自己；□不埋怨我很怨很重要，要緊的是知道應(yīng)當(dāng)做什么；■安全生產(chǎn)法與企業(yè)主體責(zé)任是如何聯(lián)系的□首先了解道路交通事故與生產(chǎn)安全事故是一種什么關(guān)系？－－兼容關(guān)系：交通事故中涉及到生產(chǎn)領(lǐng)域的車輛均為生產(chǎn)安全事故?！跗浯蔚缆方煌ㄊ鹿收{(diào)查與生產(chǎn)安全事故調(diào)查有什么關(guān)系？－－程序關(guān)系：交通事故中符合國(guó)務(wù)院第493號(hào)令規(guī)定的情形啟動(dòng)調(diào)查。－－調(diào)查關(guān)系：交通事故是常態(tài)調(diào)查；生產(chǎn)事故是特殊調(diào)查?！鯁?dòng)政府調(diào)查公式：【觸發(fā)模式】－－俗稱“躺槍”：躺槍【問(wèn)責(zé)】=步槍【程序法】+子彈【實(shí)體法】+扳機(jī)【事故等級(jí)】■－－特殊重大：國(guó)務(wù)院組成調(diào)查組追究刑事責(zé)任【死亡30人以上】■－－重大事故：省政府組成調(diào)查組追究行政責(zé)任【死亡10人以上】■－－較大事故：市政府組成調(diào)查組行政經(jīng)濟(jì)責(zé)任【死亡10人以下】■生產(chǎn)安全事故責(zé)任人的調(diào)查范圍

【直接的間接的以及有關(guān)聯(lián)的】■事故責(zé)任調(diào)查：造句【假設(shè)…可能…】：直接責(zé)任：事故當(dāng)事人間接責(zé)任：相對(duì)責(zé)任人

單位責(zé)任：主要負(fù)責(zé)人=1×3部門負(fù)責(zé)人崗位責(zé)任人治理部門：部門負(fù)責(zé)人崗位責(zé)任人■有些當(dāng)事人明顯有責(zé)任但未追究事故責(zé)任

浙大式變道1高速倒車事故浙大式變道2■晉濟(jì)高速晉城段巖后隧道“3?1”事故調(diào)查■對(duì)企業(yè)的治理責(zé)任模擬國(guó)務(wù)院調(diào)查組結(jié)論報(bào)告

【模擬樣本－－晉濟(jì)高速隧道事故】■2023年3月1日14時(shí)45分許，山西省晉濟(jì)高速大路山西晉城段巖后隧道內(nèi)，兩輛運(yùn)輸甲醇的貨車追尾相撞，甲醇泄漏起火燃燒，引燃引爆了隧道內(nèi)滯留的危急化學(xué)品和31輛煤炭運(yùn)輸車，造成40人死亡、12人受傷和42輛車燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失8197萬(wàn)元。隧道長(zhǎng)786.875米，南高北低，高差達(dá)17.3米，形成“煙囪效應(yīng)”；

□2023年2月28日17時(shí)50分，晉濟(jì)高速大路全線因降雪相繼封閉；□3月1日7時(shí)10分，解除交通管制措施；■14時(shí)45分晉E23504駛?cè)胨淼劳蝗挥X(jué)察前方6米處停有前車追尾起火；□3月3日18時(shí)，隧道內(nèi)大火被全部撲滅，共燃燒53個(gè)小時(shí)。

－－信息來(lái)源：【國(guó)務(wù)院晉濟(jì)高速“3.1”事故調(diào)查報(bào)告】

■國(guó)務(wù)院公布晉濟(jì)高速隧道“3.1”事故調(diào)查報(bào)告

【缺少中間環(huán)節(jié)－－調(diào)查環(huán)節(jié)】

我們必需來(lái)填充中間調(diào)查環(huán)節(jié)■模擬方案：以此事故為案例，模擬啟動(dòng)事故責(zé)任倒查程序演習(xí)。■參與人員：國(guó)家安監(jiān)、公安、交通、全國(guó)總工會(huì)、監(jiān)察等部門。■調(diào)查內(nèi)容：企業(yè)治理、駕駛員治理、車輛治理、監(jiān)控運(yùn)行治理。1、■GBS監(jiān)控平臺(tái)調(diào)查提綱〔命門〕1.1車輛安裝率〔100％標(biāo)準(zhǔn)〕；1.2監(jiān)控時(shí)段〔全天候、白天或者全部回場(chǎng)后〕；1.3數(shù)據(jù)采集〔回放和存儲(chǔ)〕；1.4企業(yè)內(nèi)部對(duì)監(jiān)控行為的治理規(guī)定〔值班長(zhǎng)的權(quán)限〕；1.5監(jiān)控值班人員實(shí)時(shí)通話記錄；1.6交通違法內(nèi)部抄告率〔覺(jué)察問(wèn)題如何處置〕；1.7凌晨2時(shí)～5時(shí)客車運(yùn)輸干預(yù)措施〔事前干預(yù)措施〕；1.8對(duì)交通違法行為的內(nèi)部懲罰或者扣罰安全獎(jiǎng)金；1.9監(jiān)控人員的培訓(xùn)〔初級(jí)治理人員培訓(xùn)打算〕；1.0監(jiān)控室錄像功能〔對(duì)監(jiān)控狀況的監(jiān)控〕；1.*實(shí)時(shí)監(jiān)控模式〔車內(nèi)車外標(biāo)準(zhǔn)〕；■可能存在的狀況：■沒(méi)有覺(jué)察監(jiān)控值班人員交通違法內(nèi)部抄告資料；■沒(méi)有覺(jué)察凌晨2～5時(shí)客車運(yùn)輸干預(yù)措施〔事前干預(yù)〕；2、■企業(yè)安全治理制度調(diào)查提綱〔規(guī)定動(dòng)作〕2.1企業(yè)關(guān)于道路交通安全最高級(jí)文件〔明確制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)〕；2.2爭(zhēng)論制定安全檢查〔監(jiān)視〕方案〔查驗(yàn)文件和執(zhí)行紀(jì)錄〕；2.3安全生產(chǎn)演練方案和演習(xí)記錄〔含消防、防空、搶救〕；2.4交通安全專題培訓(xùn)〔安全法修正案等法律及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)專題講座〕2.5實(shí)行交通安全總監(jiān)〔總工〕制度；2.6治理人員比例〔每100輛營(yíng)運(yùn)車輛中治理人員比例〕；2.7約談制度〔對(duì)交通事故的緣由、教訓(xùn)、生疏堅(jiān)持三不放過(guò)〕；2.8值班經(jīng)理制〔明確人員、責(zé)任、權(quán)限和聯(lián)系方式〕；2.9突發(fā)大事應(yīng)急方案〔工作預(yù)案〕；2.10注冊(cè)安全工程師培訓(xùn)制度〔中層安全骨干培訓(xùn)〕；2.11工會(huì)安全監(jiān)視專員參與企業(yè)安全治理決策和事故調(diào)查；■可能存在的狀況：■沒(méi)有設(shè)置工會(huì)安全監(jiān)視專員3、■對(duì)企業(yè)治理人員談話提綱〔禍起蕭墻〕3.1、本年度是否進(jìn)展交通安全專題爭(zhēng)論；3.2、本年度有否對(duì)安全規(guī)定進(jìn)展修訂下發(fā)；3.3、本年度科技投入；3.4、有否組織進(jìn)展安全檢查；3.5、有否組織進(jìn)展法律和交通安全專題講座；3.6、有否組織進(jìn)展安全演習(xí)；3.7、對(duì)凌晨2～5時(shí)車輛接駁運(yùn)輸如何規(guī)定；3.8、是否認(rèn)期上報(bào)交通安全形勢(shì)分析評(píng)估報(bào)告；3.9、員工嘉獎(jiǎng)、懲辦、錄用、辭退是否專題爭(zhēng)論；3.10、你認(rèn)為企業(yè)文化有那些方面的建設(shè)？■可能存在的狀況：■事前沒(méi)有對(duì)凌晨2～5時(shí)車輛接駁運(yùn)輸作出明確操作規(guī)定；4、■駕駛員治理調(diào)查提綱〔標(biāo)準(zhǔn)治理〕4.1客車駕駛員和客車比例〔參考數(shù)據(jù)：1:1.1～1:1.3〕；4.2駕駛員年齡、駕駛年資；4.3一個(gè)記分周期內(nèi)事故駕駛員交通違法次數(shù)在3次以上；4.4駕駛員安全學(xué)問(wèn)問(wèn)卷調(diào)查；4.5是否個(gè)人承包和站外發(fā)車；4.6體檢：有否心腦血管疾病〔比例資料〕；4.7法律效勞/律師，有否組織交通安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)；4.8交通事故調(diào)查與分析；4.9駕駛員微信群〔安全行車提示〕；4.10辭退機(jī)制〔轉(zhuǎn)崗比例％：正常退休、降級(jí)、辭職和辭退〕；4.11一個(gè)駕駛員全年安全活動(dòng)累計(jì)時(shí)間；■可能存在的狀況：■記分周期內(nèi)一樣內(nèi)容交通違法次數(shù)在3次以上【習(xí)慣性違法】；■屬于個(gè)人承包和違規(guī)站外發(fā)車；5、■車輛治理狀況調(diào)查提綱〔安全隱患〕5.1出車前檢查〔專項(xiàng)檢查和常規(guī)檢查〕；5.2門檢；5.3途中檢查；5.4回場(chǎng)檢查；5.5關(guān)鍵工程檢查記錄〔輪胎、轉(zhuǎn)向、制動(dòng)〕；5.6摩擦系數(shù)〔雨天、新車、舊輪胎、高速、一般大路〕；5.7旅客安檢〔液體、管制刀具、安檢儀〕；5.8抽查車輛養(yǎng)護(hù)和保修記錄；5.9車輛輪胎使用標(biāo)準(zhǔn)和輪胎質(zhì)量狀況；■可能存在的狀況：■抽查車輛養(yǎng)護(hù)和保修不完整記錄；■車輛輪胎使用標(biāo)準(zhǔn)和輪胎質(zhì)量狀況不符合要求；6、■企業(yè)安全生產(chǎn)文化建設(shè)調(diào)查提綱〔教育〕6.1線路和簡(jiǎn)單道路路況定期論證會(huì)【河南~天津、平湖~磐安】；6.2防范性駕駛條令/操作手冊(cè)；6.3危急路口識(shí)別〔分段駕駛法、天氣駕駛法、?；贩婪斗ā?；6.4優(yōu)秀駕駛員嘉獎(jiǎng)；6.5安全生產(chǎn)資金投入；6.6安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；6.7安全生產(chǎn)科技進(jìn)展戰(zhàn)略；6.8注冊(cè)安全工程師/高級(jí)技師〔比例和培訓(xùn)〕；6.9安全生產(chǎn)標(biāo)兵；6.10避險(xiǎn)記錄〔覺(jué)察危急、實(shí)行措施與預(yù)防〕；■可能存在的狀況：■防范性駕駛條令/操作手冊(cè)；■速度：調(diào)整系數(shù)－－天氣、制動(dòng)、承載；■措施：車道、精神狀態(tài)、空間距離、手機(jī)；■調(diào)查中覺(jué)察主要的涉案問(wèn)題與認(rèn)定結(jié)論■沒(méi)有監(jiān)控值班指揮人員實(shí)時(shí)通話指令記錄－－組織指揮有問(wèn)題；■沒(méi)有凌晨2～5時(shí)客車運(yùn)輸干預(yù)措施－－措施落實(shí)有問(wèn)題；■交通違法次數(shù)在3次以上【習(xí)慣性違法】－－隱患治理有問(wèn)題；■屬于個(gè)人承包和違規(guī)站外發(fā)車－－標(biāo)準(zhǔn)治理有問(wèn)題；■抽查車輛養(yǎng)護(hù)和保修記錄不完整－－制度健全有問(wèn)題；■追責(zé)意見(jiàn)－－摘自國(guó)務(wù)院【調(diào)查報(bào)告】：杜康義等33人追究刑事責(zé)任；另外，對(duì)此案負(fù)有責(zé)任的33人追究行政責(zé)任。2023年9月3日中國(guó)抗戰(zhàn)成功日70周年■中國(guó)傳統(tǒng)文化的才智：解密天壇祭天■海恩法則檢驗(yàn)了交通事故最本質(zhì)的問(wèn)題

海恩法則是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的制造者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)峻事故的背后必定有29次稍微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：第一法則：事故的發(fā)生是量的積存的結(jié)果；其次法則：■■■再好的技術(shù)，再完善的規(guī)章，在實(shí)際操作層面無(wú)法取代人自身的責(zé)任素養(yǎng)和技術(shù)的正常發(fā)揮。

■問(wèn)題司機(jī)技術(shù)成熟一般性教育無(wú)法觸動(dòng)

【注：有一種骨子里的高傲■自滿】客車事故的實(shí)質(zhì)：有技術(shù)缺素養(yǎng)■【海恩法則】客車事故的形態(tài)：低級(jí)簡(jiǎn)潔荒唐■【敲碎傲骨】客車事故的預(yù)防：強(qiáng)化個(gè)體責(zé)任■【克己復(fù)禮】1、清空內(nèi)存；2、安裝新程序：【明理體驗(yàn)內(nèi)化】。水澤節(jié)■駕駛汽車必需要設(shè)定安全紅線

遵守駕駛紀(jì)律遵循操作指令■假設(shè)我們以飛行安全的要求指導(dǎo)交通安全，客車交通事故可將削減90%；■假設(shè)我們以交通安全的要求替換飛行安全，坐飛機(jī)時(shí)思想斗爭(zhēng)會(huì)很劇烈；□換個(gè)汽車司機(jī)出身的試試防范性駕駛有用技術(shù)【駕駛十訣】

■天干■地支□防范性駕駛有用技術(shù)【駕駛十訣】：遠(yuǎn)行無(wú)隨逢三必進(jìn)并線假設(shè)蝎超車防突雨雪知短路口履險(xiǎn)盲區(qū)宜知側(cè)滑順勢(shì)兩秒預(yù)警存安去危天干：甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸；地支：子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥。■你確定要干，天干，■我肯定支持，地支