X線對比劑及其臨床應(yīng)用

X線比照劑及其臨床應(yīng)用心血管造影和介入治療必備條件心血管造影機檢查和介入治療器械和器材其他附屬設(shè)備〔電生理議、高壓注射器等〕技術(shù)X線成像原理－密度成像天然比照人工比照－比照劑〔Contrastmedium)1整理課件理想比照劑條件無毒性、易排泄含碘量高，密度高，顯影好低粘稠度，低滲透壓理化性穩(wěn)定，不易分解，使用保存方便價格低廉2整理課件比照劑的開展史1895年，倫琴發(fā)現(xiàn)X線第二年，離體手注入比照劑顯示手血管上個世紀20～40年代結(jié)節(jié)性甲狀腺腫服用碘劑----腎盂顯影碘化鈉、碘化鉀開始人體應(yīng)用----毒性1953年，德國先靈公司開發(fā)第一代比照劑泛影葡胺〔Renografin)----離子型1973年，挪威奈可明公司－－第一代非離子比照劑歐乃派克〔Omipague)3整理課件離子型與非離子型比照劑的比較離子型非離子型滲透壓高低或等水溶性1個羥基4個羥基，更高親水性電荷有，解離為陽、陰離子無粘稠度相對高低化學(xué)毒性相對高低不良反應(yīng)12.66%3.13%重度反映0.22%0.04%4整理課件5整理課件比照劑不良反響的類型及機理物理化學(xué)反映（劑量相關(guān)反應(yīng)）可預(yù)見滲透壓水溶性電荷粘稠度化學(xué)毒性惡心，嘔吐面色潮紅，發(fā)熱等類過敏反應(yīng)（非劑量相關(guān)反應(yīng)）不可預(yù)見細胞介質(zhì)釋放，抗原抗體反映激活補體－凝血－纖溶－激肽系統(tǒng)精神性反映（尚無定論）蕁麻疹，呼吸困難喉頭水腫等6整理課件不良反響的發(fā)生率離子型造影劑非離子型造影劑n=169,284n=168,363病例數(shù)發(fā)生率不良反應(yīng)發(fā)生率病例數(shù)20,99812.40%輕中度反應(yīng)3.09%5,2003670.22%嚴重反應(yīng)0.04%70630.04%非常嚴重反應(yīng)0.00%610.00%死亡0.00%121,42812.66%總計3.13%5,276嚴重反應(yīng)，下列癥狀之一或幾種需進行治療：呼吸困難，血壓驟降，心搏停止，失去知覺非常嚴重反應(yīng)：嚴重不良反應(yīng)病例中需要麻醉醫(yī)師參與搶救或住院搶救者7整理課件不良反響病癥及發(fā)生率離子型造影劑非離子型造影劑n=169,284n=168,363病例數(shù)發(fā)生率癥狀發(fā)生率病例數(shù)77455343502638693111278518939756763401871861591581532881753074.58%3.16%2.97%2.29%1.84%1.65%1.12%0.58%0.40%0.20%0.11%0.11%0.09%0.09%0.09%0.17%0.10%0.02%0.00%惡心蕁麻疹發(fā)癢熱感嘔吐噴嚏潮紅咳嗽血管性疼痛心悸面部浮腫腹痛寒戰(zhàn)/顫抖聲音嘶啞胸痛呼吸困難血壓驟降喪失知覺心搏停止1.04%0.47%0.45%0.92%0.36%0.24%0.16%0.15%0.05%0.06%0.01%0.02%0.03%0.02%0.03%0.04%0.01%0.00%0.00%174979075815556143982712548010915374531476321418整理課件不良反響發(fā)生的時間使用非離子型造影劑5276例未記錄14.4%注射5分鐘外16.0%注射5分鐘內(nèi)22.2%注射時47.3%注射時48.7%注射5分鐘外15.3%注射5分鐘內(nèi)21.6%未記錄14.4%使用離子型造影劑21428例9整理課件背景資料的研究副反應(yīng)與以往造影史的關(guān)系以往作過造影以往未作過造影重度副反響的發(fā)生率*重度副反響包括前指嚴重及非常嚴重不良反響有不良反響史無不良反響史0.73%0.18%0.13%0.03%0.26%0.04%有不良反響史無不良反響史離子型造影劑非離子型造影劑10整理課件過敏試驗方法及術(shù)前準(zhǔn)備造影前一天行試驗，并觀察有無遲發(fā)過敏反響30％泛影葡胺緩慢靜脈注射試驗過程中，密切觀察病人反響，如有可以情況立即停止注射陽性標(biāo)準(zhǔn)：注射后出現(xiàn)心悸、惡心、嘔吐、蕁麻疹、黏膜水腫、血壓下降及其他病癥了解病人心肺、肝腎功能及有無過敏史，特別是碘過敏史應(yīng)準(zhǔn)備好一切搶救藥品及器械11整理課件結(jié)論不良反響的總發(fā)生率離子型造影劑：12.66%非離子型造影劑：3.13%嚴重不良反響的總發(fā)生率離子型造影劑：0.26%非離子型造影劑：0.04%非離子型造影劑的平安性高于離子型造影劑，因數(shù)為6其他相對風(fēng)險，其重要性依次遞減為：過去造影有不良反響史〔因數(shù)為5〕患有心臟病〔因數(shù)為3〕有過敏史〔因數(shù)為2〕注射方式是次要的相對風(fēng)險因素12整理課件Yamaguchi的研究結(jié)論

離子型組:--共有141,888例病人做預(yù)試驗--1,032例病人敏試陽性--其中944例病人在敏試陽性后繼續(xù)使用比照劑做檢查--11例發(fā)生嚴重不良反響(1.2%)--137,342例病人敏試陰性--敏試陰性后全部使用比照劑做檢查--288例病人發(fā)生嚴重不良反響(0.2%)13整理課件Yamaguchi的研究結(jié)論

非離子型組:--共有129,103例病人做預(yù)試驗--778例病人敏試陽性--其中756例病人在敏試陽性后繼續(xù)使用比照劑做檢查--0例發(fā)生嚴重不良反響--125,287例病人敏試陰性--敏試陰性后全部使用比照劑做檢查--56例病人發(fā)生嚴重不良反響(0.04%)14整理課件YAMAGUCHI研究結(jié)論１類過敏反響的發(fā)生和比照劑使用的劑量無關(guān)２類過敏反響可以在敏試過程中發(fā)生３類過敏反響可以發(fā)生敏試陰性的病人中．＊敏試陰性可以使醫(yī)生產(chǎn)生錯誤的平安感４當(dāng)使用比照劑檢查時，急救設(shè)備永遠是必需的！15整理課件16整理課件17整理課件高危人群及其本卷須知過敏體質(zhì)或有藥物過敏史腎功能不全心功能不全哮喘、蕁麻疹史年齡其他：糖尿病、肺心病、肝功能不全、中風(fēng)和甲狀腺疾病等18整理課件比照劑用量及本卷須知到達診斷的最小劑量體位冠脈造影3～5ml/次原那么病人平安第一腎功能不全、心功能不全更要慎重19整理課件20整理課件21整理課件22整理課件23整理課件24整理課件25整理課件26整理課件27整理課件28整理課件X線比照劑的一般用藥原那么恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥嚴格的病人篩選坦誠全面的病人預(yù)知適宜的預(yù)防給藥謹慎地注射比照劑專業(yè)及時的搶救治療29整理課件水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少造影劑腎病發(fā)生率的方法。。但在高?；颊叽朔椒ú⒉荒芡耆乐乖煊皠┠I病的發(fā)生，約11%的慢性腎功能不全患者在補液后仍可發(fā)生造影劑腎病。目前普遍采用的補液方法：0.45%氯化鈉注射液分別于造影前后各12h，以1.0-1.5ml/kg/h的滴速各維持12h，保持尿量75-125ml/h，對左心功能不全患者尤其要注意補液量及尿量，以防加重心衰。門診患者術(shù)前口服補液、造影后6h靜脈補液，同樣可取得良好效果。預(yù)防與治療－病人水化

30整理課件預(yù)防與治療--合理選擇比照劑

對先前有腎功能不全的患者，使用非離子型的低滲性比照劑后可能產(chǎn)生的CIN危險性要比離子型的高滲性要低使用非離子型雙體比照劑后的CIN危險性與非離子型單體無差異研究１．輕-中度慢性腎功能不全患者動脈內(nèi)使用非離子型比照劑后CIN的發(fā)生率CIN發(fā)生率：歐乃派克21-37%，威視派克3-33%，碘比樂6-12%，優(yōu)維顯11%〕研究２．靜脈內(nèi)注射比照劑的CIN的比較研究〔威視派克與優(yōu)維顯，威視派克與三代顯〕結(jié)論：雙體與單體非離子型比照劑腎平安性幾乎完全相同．31整理課件減少造影劑用量可降低造影劑腎病發(fā)病率，用量<2ml/kg相對平安，但即便用量僅20-30ml，仍有發(fā)生造影劑腎病的可能。因此造影劑用量與造影劑腎病發(fā)病率之間并不存在線性關(guān)系，而是一種閾值關(guān)系。Cigarroa等提出造影劑用量的計算公式：比照劑用量＝[5ml×體重kg)]/Cr(mg/dl)，最大用量不得超過300ml?；貞浶苑治霭l(fā)現(xiàn)超過閾值用量的人群中造影劑腎病發(fā)病率為21-37%，未超過閾值人群中僅為0-2%。

預(yù)防與治療--合理選擇比照劑32整理課件乙酰半胱胺酸－最有前途的預(yù)防方法最新出版的7個隨機，對照試驗，比較N-乙酰半胱胺酸與單純的使用生理鹽水防止CIN的效果．結(jié)果說明：對慢性腎功不全的病人，乙酰半胱胺酸對CIN的風(fēng)險性有顯著的降低．

預(yù)防與治療--其他藥物預(yù)防治療33整理課件小結(jié)(1)迄今為止，對已經(jīng)發(fā)生的造影劑腎病并沒有有效對策。隨著造影劑腎病危險因素的逐步確定，在患者造影術(shù)前最大限度地改善及糾正其危險因素，可有效預(yù)防造影劑腎病發(fā)生。隨著造影劑腎病發(fā)病機理的認識加深，人們不斷嘗試不同藥物的預(yù)防作用。然而遺憾的是，目前認為有預(yù)防效果的方法只有水化，但采用此法造影劑腎病并不能被完全杜絕，且受患者心功能限制。腺苷受體抑制劑、非諾多泮、NAC及內(nèi)皮素受體抑制劑等藥物的預(yù)防作用近來引起廣泛關(guān)注，但由于其相關(guān)研究結(jié)論存在矛盾，其應(yīng)用尚存在矛盾，其應(yīng)用尚存在爭議，這需要更大樣本、設(shè)計更完善的研究來確認。34整理課件小結(jié)(2)－醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該做什麼？

仔細評估病人，可否其他檢查代替〔超聲，MRI)．對必須造影檢查的病人，要仔細了解病史和仔細的體檢．確定患者的風(fēng)險因子，制定預(yù)防方案．對高?；颊?，進行預(yù)防性給藥〔水化等〕．選擇經(jīng)濟平安的低滲非離子型比照劑．盡量使用低限劑量的比照劑．對高?；颊?，進行增強檢查后密切隨訪觀察．必要時可做透析治療．35整理課件－較少疼痛、內(nèi)皮損傷－較少血腦屏障失調(diào)－較少心動過緩〔心血管造影時〕－較少肺循環(huán)壓力增高－能滿足快速注射的要求－對病人的微循環(huán)