左主干病變的介入治療

左主干病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊第二版1整理課件冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱2整理課件LM病變的概念左主干病變是指左冠狀動(dòng)脈主干的病變，通常由動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)大動(dòng)脈炎、縱隔放療或醫(yī)源性所致。3整理課件LM病變分類按部位分為：開口干段/體部末段按側(cè)枝情況分為：有保護(hù)主干病變：指以前經(jīng)冠脈移植搭至左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在右向左的良好側(cè)枝循環(huán)無保護(hù)左主干病變：指不存在上述移植血管橋和自身的側(cè)枝循環(huán)4整理課件分類－－按部位5整理課件分類－－按側(cè)枝6整理課件有保護(hù)左主干病變7整理課件無保護(hù)左主干病變8整理課件無保護(hù)左主干〔ULMCA〕病變的特點(diǎn)無保護(hù)左主干血流被阻斷，后果嚴(yán)重，將易出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥，如室顫、心臟驟?；蛐脑葱孕菘耍恢鞲砷_口病變斑塊多延續(xù)至主動(dòng)脈壁，具備所有開口病變的特點(diǎn)，富含彈性纖維；左主干遠(yuǎn)端病變，即三分叉〔左主干、前降支及盤旋支〕病變，具備所有分叉病變的特點(diǎn)；左主干病變具有血管腔徑較大、病變長度較短及較少扭曲的特征；開口病變及分叉病變比例較高。9整理課件ULMCA不同治療方法的

臨床療效評價(jià)10整理課件冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔CABG〕八十年代初，冠脈搭橋術(shù)以其顯著改善病人的生存率而成為ULMCA病人的首選治療手段；與藥物治療相比，明顯降低無保護(hù)左主干病變病人的死亡率。11整理課件單純球囊成形術(shù)〔PTCA〕一般認(rèn)為，ULMCA病變以其管腔大、短病變及少扭曲等特征應(yīng)是PTCA術(shù)的良好適應(yīng)癥；研究結(jié)果說明單純球囊成形術(shù)早期死亡率高、操作并發(fā)癥較多、遠(yuǎn)期預(yù)后較差；美國心臟學(xué)會將無保護(hù)左主干病變指定為球囊成形術(shù)的絕對禁忌癥。12整理課件FirstPCIofLeftMainintheWorldGruntzigA.TransuminaldilationofCoronary-arterystenosis.Lancet1978;1:26313整理課件冠脈內(nèi)支架術(shù)無保護(hù)左主干病變選擇性支架術(shù)可以減少球囊擴(kuò)張后血管急性閉塞的危險(xiǎn)性、增加術(shù)后即刻獲得管徑且降低再狹窄率；研究顯示介入治療在多數(shù)情況下可到達(dá)CABG同樣的效果，藥物洗脫支架的出現(xiàn)明顯的降低了介入術(shù)后再狹窄率和靶血管重建率；多項(xiàng)研究結(jié)果說明，外科搭橋高風(fēng)險(xiǎn)病人的支架術(shù)后死亡率明顯高于外科低風(fēng)險(xiǎn)病人。外科高風(fēng)險(xiǎn)病人：年齡>75歲；LVEF<40%；腎功能衰竭；阻塞性肺病。14整理課件左主干病變PCI：ACC/AHA/ESC指南指南臨床/重建方式適應(yīng)證/證據(jù)2001ACC/AHAPCI指南SAPUA/NSTEMIIII/B2002ACC/AHAUA/NSTEMI適合CABG者不適合CABG者III/BIIb/C2002ACC/AHAStable-CAD不適合CABG者適合CABG者IIb/CIII/B2004ACC/AHASTEMI急診CABG－年齡大于75歲者－年齡小于75歲者－心梗后擇期CABGIIa/BI/BI/A2010ESCPCI不適合CABG者置入DES冠狀動(dòng)脈syntax中低危者IIa/BIIa/B15整理課件實(shí)踐－DESinLMRegistries作者ParkChieffoValgimigli例數(shù)1028595(12例心源性休克)入選標(biāo)準(zhǔn)適合的解剖適合的解剖&CABG禁忌與外科醫(yī)生協(xié)商排除標(biāo)準(zhǔn)EF<40%；AMIAMI連續(xù)入選擇期/急診擇期擇期擇期&急診EF(%)60.451.141無保護(hù)比例(%)10010084開口&體部/分叉(%)29/7119/8135/65院內(nèi)事件－心源性死亡(%)0010.5

－支架血栓(%)0----0

－QMI(%)004長期隨訪時(shí)間1年6月16月

－心源性死亡(%)03.510.5

－MI(%)014

－TLR(%)214.16(均為分叉病變）

－無事件生存率(%)9875.37616整理課件左主干：BMSvsCABGSeungetal.NEJM2021；358.1-12在這一大型左主干對照研究中，兩組死亡、聯(lián)合平安終點(diǎn)事件發(fā)生率無明顯差異，但BMS組TVR發(fā)生率高于CABG組17整理課件左主干：DESvsCABGSeungetal.NEJM2021；358.1-12同BMS組相似，DES組死亡、聯(lián)合平安終點(diǎn)事件發(fā)生率與CABG組無明顯差異；DES組TVR發(fā)生率較BMS組有所降低，但仍高于CABG組。18整理課件ClinicalOutcomesupto4years

LMSubsetAll-CauseDeathCVAMyocardialInfarctionAll-CauseDeath/CVA/MICABG(N=348)TAXUS(N=357)19整理課件LMPCI所面臨的問題缺乏對于PCI適應(yīng)癥的有效甄別工具；LM分叉病變PCI效果不滿意〔LCX開口再狹窄率高〕；器材受限〔大直徑的支架〕；……20整理課件Syntax:goodpredictiveabilityin

thePCIscenario,whilepoorinCABGscenarioClinicalOutcomes(CompositeofDeath,Stroke,MIandRepeatRevascularization)Strati?edbySYNTAXScoreTertilePresentedatTCT2021Among705ptsrandomizedtoPCIorCABGwithUPLMdisease21整理課件ImprovedAUCofCSScomparedwithSyntaxscoreorACEFscoreMortalityMACCECircCardiovascInterv.2021;3:317-326.CSSAUC0.80CSSAUC0.675yrsfollow-upamongptswithtriplevesseldisease22整理課件EuroScoreSystemEurJCardiothoracSurg1999;16:9-1323整理課件TheGlobalRiskClassification(GRC)AmHeartJ2021:159:103-924整理課件Comparisonofdifferentriskmodels

---GRCscorehadthehighestpredictivevalue25整理課件ComparingdifferentriskscoreforLMrevascularization:Syntax,EuroScore,CSS,GRCThebestbalanceintermsofdiscriminationandcalibrationforcardiacmortalityofferedbytheGRCforLMptswithPCIACEFscoreisbestbalancedforptsundergoingCABGJACCIntv2021;4:28726整理課件左主干病變介入治療的

適應(yīng)癥和禁忌癥27整理課件有保護(hù)左主干病變有保護(hù)左主干病變由于存在橋血管或側(cè)支血管的保護(hù)，其介入治療適應(yīng)癥和禁忌癥等同于其它非左主干病變。28整理課件無保護(hù)左主干病變適應(yīng)癥左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術(shù)者，如開口和干段病變；左心功能好，病變累積左主干遠(yuǎn)端〔分叉病變〕，但其中一支發(fā)育細(xì)小或閉塞；急診臨床情況如急性左主干閉塞；由于進(jìn)展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能嚴(yán)重衰竭而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高危病人；合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合的病人。29整理課件無保護(hù)左主干病變相對禁忌癥左心功能差〔LVEF<40%〕；合并多支血管彌漫病變、解剖特點(diǎn)適合冠脈搭橋術(shù)且左心功能差；右冠脈閉塞；Syntaxscore≥33左主干短〔<8mm〕；LVEF>40%，分叉病變且其中一支血管粗大、供血范圍廣。30整理課件左主干病變理想的暴露體位31整理課件左主干開口32整理課件左主干開口通常在頭位顯示更清楚，根據(jù)在左竇內(nèi)開口位置選擇左右前斜和正位投照，尤其是短LM；LM開口病變是最危險(xiǎn)的病變，也是最容易被無視的病變；在左冠脈造影時(shí)應(yīng)首先觀察該部位情況，如發(fā)現(xiàn)病變更應(yīng)輕柔操作并盡快結(jié)束造影。33整理課件LM體部/干段34整理課件LM體部/干段根據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷情況和冠狀動(dòng)脈走形在頭位和足位均可清楚暴露該部位病變；相對左主干開口，體部病變是較容易顯示和發(fā)現(xiàn)的。35整理課件LM末端36整理課件LM末端左主干末端病變往往累及前降支和盤旋支開口，通常在足位會顯示更加清楚；蜘蛛位僅能清楚顯示主干末端三分叉部位，而前降支和盤旋支近段在此位置上是短縮的，如上述位置均受累，在右前斜足位應(yīng)該能充分顯示整個(gè)病變情況。37整理課件器械選擇及手術(shù)技巧38整理課件手術(shù)路徑

---與選擇的器械大小及病變特點(diǎn)有關(guān)盡量采用股動(dòng)脈路徑：操作簡單、迅速，血管較少痙攣、變異，可保證手術(shù)順利、快速完成；一旦需要更換特殊器械可不受導(dǎo)管和路徑的限制。如股動(dòng)脈入路困難也可選那么橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路。但當(dāng)病變累及左主干分叉時(shí)，橈動(dòng)脈入路將會使介入手術(shù)受到很大限制。39整理課件導(dǎo)引導(dǎo)管

---不影響冠脈灌注、防止損傷血管為原那么左主干開口、干段病變：需較好支持力、不影響血管遠(yuǎn)端灌注的導(dǎo)引導(dǎo)管，我們的經(jīng)驗(yàn)是常規(guī)選擇短頭的導(dǎo)引導(dǎo)管。如JLST。大腔的6F導(dǎo)管雖然可不阻塞左主干開口，但更容易深插、損傷開口斑塊，還有遺漏開口狹窄的可能；而且較軟，當(dāng)導(dǎo)管撤離時(shí)提供的支持力差。不要使用易深插的Amplatz左導(dǎo)引導(dǎo)管，防止損傷血管；左主干分叉病變：常需雙球囊對吻技術(shù)，或斑塊旋切術(shù)的應(yīng)用，因此推薦使用7F導(dǎo)引導(dǎo)管，以減少由于腔徑勉強(qiáng)通過雙球囊或旋切器械，而造成手術(shù)當(dāng)中操作的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)選擇用支持力好的Voda、XB、EBU等導(dǎo)引導(dǎo)管。40整理課件導(dǎo)引導(dǎo)絲

---良好地支持一般不十分重要，但盡量使用尖端柔軟的導(dǎo)絲以防止損傷主干斑塊，尤其是易損斑塊；如BMW、ATW、StablizerSupersoft等；對于開口病變，由于操作中常需將導(dǎo)管撤離左冠脈開口，一般選擇支持力較高的導(dǎo)引鋼絲；如為旋磨后擬植入支架，需更換支持力好的導(dǎo)引導(dǎo)絲。41整理課件球囊

---充分預(yù)擴(kuò)張

一般不推薦直接支架術(shù)，除非病變經(jīng)仔細(xì)觀察除外鈣化。省略預(yù)擴(kuò)張可能增加支架不能充分釋放的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響支架術(shù)后的即刻最小腔徑，造成支架貼壁不良；預(yù)擴(kuò)張均選用直徑為2.5mm的半順應(yīng)性球囊，擴(kuò)張的時(shí)間<10秒，壓力6atm-8atm；不宜高壓，防止造成內(nèi)膜撕裂等急性缺血并發(fā)癥；如果病變?yōu)閲?yán)重鈣化，可先旋磨，再擴(kuò)張，再植入支架，以減少術(shù)后亞急性血栓的發(fā)生。42整理課件支架

---良好的支撐植入支架的時(shí)間<10s，壓力12atm~16atm，用于開口病變的壓力較大；左主干開口和干段應(yīng)選擇強(qiáng)支持力的管狀支架；分叉處可選用開環(huán)、柔軟性好的管狀、環(huán)狀支架，或纏繞支架；直接支架，建議選用外徑小易通過的管狀支架；支架的大小，在不影響分支的前提下，盡量長地覆蓋所有病變;LM支架務(wù)必使其貼壁，一旦出現(xiàn)血栓形成，風(fēng)險(xiǎn)巨大。43整理課件不同病變的處理原那么44整理課件LM-PCI－－左主干開口病變選擇7F帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管；應(yīng)用短時(shí)、高壓預(yù)擴(kuò)張；為了支撐延至主動(dòng)脈竇壁上的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，應(yīng)選擇支持力好的閉環(huán)支架，將支架近端放置在左冠脈開口外0.5-1.0mm，同時(shí)防止所植入的支架影響前降支和盤旋支開口，16-18atm高壓擴(kuò)張使開口外支架呈喇叭狀；為充分暴露開口病變，推薦多個(gè)加頭體位定位。45整理課件LM-PCI－－左主干開口病變46整理課件Angiography:howtoengagethecatheterintotheLM-stentwhichprotrudeintoaorta?47整理課件LMOstiumStentPositionAccuratepositioningFullostialcoverageEasyre-accesstothevesselBaimDS.202148整理課件HowtoEnsureStentPositioningAccurately?LookforthepositioninwhichLMostiumcanbeseenaccuratelyAP+CraLAO+CraRAO+CraRAO15

49整理課件StentpositioninLMostium50整理課件LMOSTIUM51整理課件HowtoevaluatestentappositionwithoutIVUS?52整理課件LM-PCI－－左主干干段病變

如無鈣化且主干長度＞8mm，可以16-18atm高壓力直接擴(kuò)張支架，如支架不能充分?jǐn)U張，可給予20atm行支架后擴(kuò)張，或換用短而直徑大0.5mm的球囊后擴(kuò)張，直到最后腔徑滿意為止53整理課件LM-PCI－－左主干遠(yuǎn)端分叉病變

分叉病變PCI〔病變部位、特點(diǎn)決定〕邊支〔LCX/LAD〕是否會發(fā)生閉塞1個(gè)支架/2個(gè)支架根據(jù)病變的不同形態(tài)靈活掌握54整理課件Howtoselectthestentdiameter?D>3.5mmD=2.5mmD=2.5mmπR2LM=πR2LAD+πR2LCX55整理課件BifurcationnaturalbranchinglawsD1D2D3Finet’slawD1=0.67(D2+D3)D1D2D3Murray’slawD13*=D23*+D33**2.3HKlawIndirectevidencessuggestthatkeeping“thenaturallawofbifurcation〞mayimprovetheclinicaloutcomes.FromKoo,EBC,202156整理課件WhataboutLMdiameter?Fromsomecastmeasurements,itwasfound:Rlm=0.789(Rlad+Rlcx+Rramus)SORlm=0.789(2.5mm+2.5mm)=3.89mm57整理課件DilationLimitafterPostdilationCorradoTamburinoetal.LMarterydisease202158整理課件Doublestenttechnique-1VstentingSKStechniqueCrushtechnique59整理課件KissStentingSosimple!But……60整理課件Kissstenting:asymmetricalmetaloverlapanddoublelumen61整理課件InsightsIntotheCrushTechnique62整理課件CrushTechniqueThetechniquecanbeperformedeasily.ItassuresbothbranchespatencyandprovidesexcellentcoverageoftheSBostium.but…..63整理課件TheCrushTechnique

InsightFromBench64整理課件ReachtheCarena&Fittheanatomy

Asligtlymodifiedstent

withaadifferentstentimplantationtechnique?

65整理課件Doublestenttechnique-2TstentingCulottestenting66整理課件CompletecoverageoftheSBostiumisstillachallengefor“T”stentingVariantsofT-Stenting67整理課件CulotteTechniqueThistechniqueissuitableforallanglesofbifurcationsandprovidesnear-perfectcoverageoftheSBostium.68整理課件IntravascularUltrasoundClassificationofPlaqueDistributioninLeftMainCoronaryArteryBifurcationsIVUSshowedthatbifurcationdiseasewasrarelyfocalContinuousplaqueLMCALAD

90%LMCALCX66.4%LMCAbothLADandLCX62%PlaqueonlylocalizedtoLAD9.3%PlaqueonlylocalizedtoLCX17.1%OviedoC,etal.CircCardiovascInterv.2021Conclusion:

AngiographicclassificationofLMCAbifurcationlesionsisrarelyaccurate69整理課件動(dòng)脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于分叉處，嵴較少累及70整理課件TreatmentofSBcompromise

plaqueshiftvs.carinashiftGentlekissingtorelocatethecarina71整理課件Bifurcationangleandlong-termoutcomeAhighbifurcationangle(>50°)isanindependentpredictoroflongtermMACEafterbifurcationcrushstentingDzavikAmHeartJ2006;152:762-9Bifurcationangleisanindependentpredictorofbinaryrestenosis(HR1.53[1.04–2.23]per10degreeincrease)afterCulottestentingAdriaenssensEurHeartJ2021;29:2868–2876WithsteepSBangles(>70°)andCrush,conventionalkissingpost-dilatationdoesnotfullyexpandthestentattheSBostium.Needfor2stepkissing.OrmistonCatheterCardiovascInterv2004;63:332-336AnarrowLMCA-LCXanglewasassociatedwithlessexpansionoftheLCXstentattheostium(duringcrushstenting)andahigherlikelihoodofincompletestentapposition.MurasatoCatheterCardiovascInterv2007;69:248-25672整理課件LMCAbifurcationangle73整理課件SYNTAX:MACCEto3Years

≥2stentsinLMBi/TrifurcationMonthsSinceAllocationCumulativeEvent-Free(%)1009080706050012243677.961.360.5BA≥107°BA82°-106°BA<82°P=0.09ITTpopulationCumulativeKMEventRate±1.5SE;log-rankPvalue74整理課件LMCAbifurcationangle75整理課件影響無保護(hù)左主干介入治療

成功率的因素年齡>75歲；左心功能不全，LVEF<40%；嚴(yán)重鈣化；左主干分叉病變；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。76整理課件術(shù)前、術(shù)后處理77整理課件術(shù)前術(shù)后處理阿司匹林和氯吡格雷血小板治療；監(jiān)測血小板聚集率；定期隨診；6個(gè)月復(fù)查造影。78整理課件病例及病例討論79整理課件病例1男性，54歲，快步行走1000米胸痛、胸悶1月入院。既往HBP病史10年，口服藥物治療。吸煙1包/日。實(shí)驗(yàn)室檢查:TRIG275mg/dl;TCHO308mg/dl；LVEF65％。80整理課件病例1LM體部局限病變，狹窄90％81整理課件病例1

6FJL4ST－Supersoft－BXSonic4.0×8mm82整理課件病例1選擇短頭導(dǎo)引導(dǎo)管是為了防止導(dǎo)引導(dǎo)管插入過深，造成嵌頓或左主干夾層；LM支架應(yīng)選擇支撐力好的管狀雕刻支架，而不應(yīng)選擇柔軟支撐力差的纏繞支架；LM體部支架定位以不影響LM遠(yuǎn)端三分叉和LM開口并完全覆蓋病變?yōu)橐?；支架釋放?yīng)采取短暫高壓力釋放。釋放時(shí)應(yīng)同時(shí)推注造影劑，判斷支架釋放直徑與參考血管直徑是否相匹配。如小于參考血管直徑，應(yīng)增大壓力直至兩者相匹配；壓力泵內(nèi)造影劑應(yīng)經(jīng)過≤1:1〔造影劑:水〕的稀釋，使擴(kuò)張后球囊能夠迅速回縮，減少對血流的影響；必要時(shí)可應(yīng)用IVUS指導(dǎo)支架釋放，務(wù)必使支架貼壁良好。手術(shù)技巧提示83整理課件病例2女性，66歲。步行500米或上3～4層樓后胸骨后緊縮樣痛，伴胸悶、憋氣5月，休息2分鐘緩解。近1周病癥發(fā)作頻繁，多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，程度加重，硝酸甘油20分鐘緩解。既往HBP病史20年，間斷藥物治療。實(shí)驗(yàn)室檢查正常。LVEF63％。84整理課件病例2LM開口90％狹窄，LCX遠(yuǎn)段60％狹窄85整理課件病例26FJL4ST－Supersoft－Larus2.0×10mm86整理課件病例2Cypher3.0×13mm87整理課件