醫(yī)院成本精細(xì)化管理體系的構(gòu)建探討

伴隨著新醫(yī)改的實(shí)施，取消藥品加成等規(guī)定的出臺，對現(xiàn)代醫(yī)院管理提出嚴(yán)格要求，傳統(tǒng)重規(guī)模、重收入的粗放式發(fā)展模式亟待轉(zhuǎn)變，必然走向重效益、重質(zhì)量的精細(xì)化發(fā)展之路。作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的重要工具之一，成本管理的重要性不可忽視，只有不斷優(yōu)化成本管理模式，朝向精細(xì)化方向發(fā)展，從內(nèi)部管理中尋求突破，才能進(jìn)一步提高成本管理水平，確保在競爭激烈的市場環(huán)境中占據(jù)有利地位。但如何采取有效手段，在成本工作中引入精細(xì)化理念，切實(shí)解決傳統(tǒng)粗放式管理模式下的弊端，順利實(shí)現(xiàn)預(yù)期管理目標(biāo)，是現(xiàn)代醫(yī)院值得深度思考的話題，也是本文章的重點(diǎn)研究課題。一、醫(yī)院開展成本精細(xì)化管理的意義（一）為醫(yī)療改革深化提供數(shù)據(jù)支撐在新醫(yī)改政策背景下，我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)生日新月異的變化，促使醫(yī)院管理模式與發(fā)展戰(zhàn)略面臨新的挑戰(zhàn)。一是醫(yī)保支付方式改革，推行按人頭付費(fèi)、按單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)等多種復(fù)合型付費(fèi)方式，按項(xiàng)目付費(fèi)逐步減少。這就需要著重加強(qiáng)病種成本核算，在精細(xì)化理念引導(dǎo)下，為按照DRG（診斷相關(guān)分類）的病種付費(fèi)提供更多數(shù)據(jù)支撐，進(jìn)而為醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制改革指明方向[1]。二是要求各級醫(yī)院深入推行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整新機(jī)制，正確梳理各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)療項(xiàng)目的比價關(guān)系，堅(jiān)持以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)，建立并執(zhí)行價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。醫(yī)院需要在成本領(lǐng)域中融入精細(xì)化理念，積極開展項(xiàng)目成本核算，將核算結(jié)果作為醫(yī)療項(xiàng)目價格制定的重要參考，逐步形成完善的價格調(diào)整機(jī)制。（二）切實(shí)緩解人民群眾看病貴的問題醫(yī)療費(fèi)用上漲是當(dāng)下醫(yī)療事業(yè)的重要研究課題，且醫(yī)療費(fèi)用增長與結(jié)構(gòu)變化中，存在諸多不合理因素，尤其在醫(yī)療服務(wù)量與住院服務(wù)量不斷增加的今天，藥品、醫(yī)用耗材收入、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療等費(fèi)占比較高，使得醫(yī)院的費(fèi)用管控、結(jié)構(gòu)調(diào)整等任務(wù)異常艱巨。在這種情況下，需要充分發(fā)揮精細(xì)化成本優(yōu)勢，幫助醫(yī)院提供社會效益，降低病人就醫(yī)壓力。一方面，精細(xì)化成本能夠在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，降低不合理成本，壓縮不合理醫(yī)療成本，縮短住院日，利用有限醫(yī)療資源，為更多病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。另一方面，基于精細(xì)化理念下的成本管理，通過調(diào)整并優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低藥品與耗材占比，使醫(yī)務(wù)人員價值保持平衡，促使醫(yī)院與患者之間的利益關(guān)系得到真實(shí)體現(xiàn)，保證醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的科學(xué)合理性，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一、最優(yōu)化的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。（三）提升醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)效益成本是醫(yī)院生存發(fā)展的基礎(chǔ)前提，其中生產(chǎn)成本便是醫(yī)療服務(wù)開展期間，勞動消耗所產(chǎn)生的綜合性指標(biāo)。在相同的生產(chǎn)經(jīng)營條件下，若生產(chǎn)成本越低則代表所取得利潤更高，因此降本減費(fèi)成為當(dāng)下醫(yī)院收入保證的根本。通過成本精細(xì)化管理的有序?qū)嵤?，有助于全面挖掘醫(yī)院潛力，幫助其實(shí)現(xiàn)最大化效益。并且，精細(xì)化理念使醫(yī)院成本工作發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，逐步從粗放式向細(xì)致化方向轉(zhuǎn)變，內(nèi)部經(jīng)營管理模式也跟隨生產(chǎn)需要不斷進(jìn)行調(diào)整。因此，精細(xì)化成本管理要提上日程，在醫(yī)院內(nèi)部深入推進(jìn)[2]。以精細(xì)化為導(dǎo)向的成本工作，強(qiáng)調(diào)全過程、全方位的有效管理，準(zhǔn)確滲透在各部門科室，將成本職責(zé)準(zhǔn)確落實(shí)到個人，通過成本考核評估等，調(diào)動各部門科室的成本參與積極性，形成部門合力，促進(jìn)醫(yī)院成本管理效率的進(jìn)一步提高。二、醫(yī)院成本精細(xì)化管理重點(diǎn)要點(diǎn)（一）人工費(fèi)控制堅(jiān)持以定額定員控制為側(cè)重點(diǎn)，結(jié)合項(xiàng)目實(shí)際情況，科學(xué)制定工時定額、勞動定額等，合理安排定員配備與勞動力，在提高勞動生產(chǎn)力的同時，有效改善以往勞動力多占用的現(xiàn)象。同時，還需嚴(yán)格控制醫(yī)務(wù)人員的工時，按照相關(guān)制度有序進(jìn)行，并且實(shí)際消耗工時總數(shù)，不得超出現(xiàn)行規(guī)定的工時數(shù)。此外，在職工獎金發(fā)放中，要根據(jù)其實(shí)際工作完成量認(rèn)真計算，由勞資部門統(tǒng)一辦理審批。必要情況下，可摒除傳統(tǒng)分配方式，堅(jiān)持“按勞取酬”，以此合理配備崗位人員，優(yōu)化人工費(fèi)管控效果，杜絕在人員調(diào)配中發(fā)生浪費(fèi)。（二）材料費(fèi)控制針對醫(yī)院的材料費(fèi)控制，要從采購成本、醫(yī)療耗材使用控制兩方面進(jìn)行；一方面，采購成本。第一，價格控制。做好市場行情的調(diào)查分析，在保證采購質(zhì)量的情況下，采取貨比三家、公開招標(biāo)等方式，擇優(yōu)購料；第二，運(yùn)費(fèi)控制。合理安排物資運(yùn)輸，堅(jiān)持就近購料，控制并降低運(yùn)輸成本；第三，減少資金占用。對進(jìn)貨批次與批量進(jìn)行合理確定，嚴(yán)格控制材料儲備。另一方面，耗材使用控制[3]。首先，將限額領(lǐng)料制度落實(shí)到位，要求各部門科室根據(jù)日常醫(yī)療服務(wù)需求，在規(guī)定限額內(nèi)進(jìn)行份額分批的領(lǐng)用，一旦超出限額領(lǐng)料，應(yīng)及時找出具體形成原因，采取相應(yīng)措施進(jìn)行糾正；其次，深入分析醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)療耗材使用情況，根據(jù)藥品種類、數(shù)量等采取針對性管理措施，盡可能利用有限資源，創(chuàng)造最大效益；最后，醫(yī)療耗材應(yīng)保證分類堆放處理，按照各部門科室需求進(jìn)行合理配置，集中制定醫(yī)療耗材使用與保管計劃，降低倉儲損耗。三、醫(yī)院成本精細(xì)化管理體系的構(gòu)建策略探討（一）明確管理目標(biāo)，推行責(zé)任成本管理成本精細(xì)化管理的涉及領(lǐng)域廣泛，牽扯到多個部門科室，需要醫(yī)院結(jié)合自身發(fā)展戰(zhàn)略與實(shí)際經(jīng)營情況，明確成本管理目標(biāo)，建立責(zé)任中心，厘清責(zé)任邊界，積極推進(jìn)責(zé)任成本管理。責(zé)任成本以責(zé)任中心為對象開展成本核算，要求責(zé)任中心對具有可控性成本負(fù)責(zé)，不管成本發(fā)生區(qū)域是否屬于本責(zé)任部門。對此，醫(yī)院成本管理要結(jié)合各部門科室的職能與職責(zé)，對其職責(zé)權(quán)限進(jìn)行確定，定期做好職責(zé)履行結(jié)果考核工作。例如：醫(yī)務(wù)管理部門的責(zé)任成本為，在做好本部門人、物、財成本消耗控制外，還需參與到院內(nèi)業(yè)務(wù)流程規(guī)范制定中，強(qiáng)調(diào)各部門的協(xié)調(diào)互動，一旦發(fā)生因流程不規(guī)范導(dǎo)致的成本浪費(fèi)、效率低下、協(xié)調(diào)不力等導(dǎo)致成本增加的情況，應(yīng)對醫(yī)務(wù)管理部門進(jìn)行問責(zé)處理；對于采購部門的責(zé)任成本，在做好自身成本工作基礎(chǔ)上，認(rèn)真履行設(shè)備采購成本、安裝維修、維保成本等時效性責(zé)任；業(yè)務(wù)部門以本部門的人、物、財消耗為成本管理側(cè)重點(diǎn)，切實(shí)肩負(fù)起部門質(zhì)量問題導(dǎo)致的成本消耗責(zé)任，而出現(xiàn)設(shè)備采購成本增加、材料采購成本增加等情況，則不屬于其成本負(fù)責(zé)領(lǐng)域?？偟膩碚f，只有保證成本管理目標(biāo)清晰明確，深入推行責(zé)任成本，才能使成本發(fā)生根源得到更好反映，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療成本的有效控制。（二）規(guī)范工作流程，控制成本費(fèi)用消耗結(jié)合醫(yī)院經(jīng)營現(xiàn)狀與成本管理需求，嚴(yán)格規(guī)范成本管理流程，加強(qiáng)不合理成本增長控制。針對醫(yī)療藥品與耗材的采購、準(zhǔn)入、保管、出入等方能，優(yōu)化工作流程，建立相關(guān)制度，全面推進(jìn)精細(xì)化管理，最大限度降低藥品成本、材料成本在醫(yī)院總成本的占比[4]。例如：建立以病種為核心的耗材保管使用制度，以醫(yī)院耗材準(zhǔn)入為切入點(diǎn)，對高值醫(yī)用耗材實(shí)施陽光采購，客觀評估并論證醫(yī)療耗材的數(shù)量、價格、品牌、品種等關(guān)鍵因素，在保證耗材質(zhì)量的基礎(chǔ)上，鼓勵國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材采購。積極優(yōu)化耗材準(zhǔn)入流程，當(dāng)醫(yī)院新增醫(yī)用耗材時，由各科室自行填寫申請單，在設(shè)備科等相關(guān)部門提出審核意見后，做好近期同級醫(yī)院耗材使用、供應(yīng)商資質(zhì)等資料匯總工作，上交至主管部門辦理審批，在層層批準(zhǔn)通過后方可安排設(shè)備科開展采購工作。此外，還需著重做好醫(yī)用耗材使用監(jiān)督管理，保證各類資源的優(yōu)化配置與高效使用，最大限度規(guī)避使用期間出現(xiàn)浪費(fèi)行為。（三）制定成本計劃，深化成本管理推進(jìn)嚴(yán)格按照精細(xì)化管理要求，制定詳細(xì)的成本管理計劃，全面推動精細(xì)化成本管理的有序進(jìn)行。以PC管理（生產(chǎn)控制或生產(chǎn)管制）為導(dǎo)向，建立IOE績效管理體系，在績效管理范疇內(nèi)納入成本管理思想，科學(xué)設(shè)定績效考核指標(biāo)，加快精細(xì)化目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。以上成本管理工作應(yīng)包括：成本計劃、成本核算、成本控制、反饋溝通、分析評價等多個方面。其中，成本控制應(yīng)以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為參考，綜合考慮醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、行政后勤等職能的不同，分別設(shè)置相應(yīng)的關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)（KPI），為后期考核指明方向[5]。做好各成本責(zé)任中心的成本任務(wù)分解，集中納入KPI指標(biāo)體系，由此開展成本考核，突出其“指揮棒”價值，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院整體目標(biāo)的深度融合。而成本核算主要由以下兩個作用：一是注重成本控制效果反饋；二是績效分配產(chǎn)生的基數(shù)?；谝陨锨闆r，要注重成本控制效果與醫(yī)院全員績效的相關(guān)掛鉤，以此來調(diào)動全員人員的成本控制參與積極性，進(jìn)而為成本管理落實(shí)、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展等提供可靠支撐。（四）分析DRGS成本分析，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管理對成本項(xiàng)目的不同屬性實(shí)行分類管理，以成本項(xiàng)目的效能、實(shí)際用途為標(biāo)準(zhǔn)，對成本費(fèi)用進(jìn)行數(shù)據(jù)配置，根據(jù)不同成本支出情況對其展開數(shù)據(jù)分析，根據(jù)成本驅(qū)動因素的差異性，歸納至不同的成本屬性模塊中。針對醫(yī)療材料費(fèi)用、人力經(jīng)費(fèi)、藥品支出、固定資產(chǎn)折舊等成本內(nèi)容，需要根據(jù)服務(wù)群體的差別，分配至不同成本屬性中。在進(jìn)行DRGS成本管理時，首先需要明確DRGS組的病例標(biāo)準(zhǔn)成本，不斷優(yōu)化預(yù)算管理，以其資源配置情況與成本消耗量為基礎(chǔ)，明確出成本費(fèi)用，為成本分析管理打好基礎(chǔ)。同時，找出預(yù)算與實(shí)際管理中存在的成本差異，對藥品、人員、資產(chǎn)折舊以及材料等相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行差異羅列，找出差異值與產(chǎn)生差異的因素，確定控制點(diǎn)，以此完善DRGS成本管理。不僅如此，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管理。對于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管理來說，醫(yī)療資源的合理運(yùn)用是其開展成本控制的終極目標(biāo)，醫(yī)院需要對成本信息進(jìn)行整理，制定成本分配與歸集表，對成本信息進(jìn)行縱向與橫向?qū)Ρ?。時刻關(guān)注經(jīng)濟(jì)市場變動情況，找出可能會影響成本上升或降低的因素，及時向上級部門進(jìn)行反饋，以及更好完成預(yù)期醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管理目標(biāo)。（五）建立管理制度，強(qiáng)化成本全程監(jiān)管制度是治理之基，也是工作的保障，有助于成本管理流程的嚴(yán)格規(guī)范，需要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營情況，堅(jiān)持以成本管理科學(xué)性為參考，建立完善的成本管理體系，強(qiáng)調(diào)全員參與，合理劃分科室成本管控職責(zé)，為精細(xì)化管理指明宏觀發(fā)展方向，以滿足新醫(yī)改政策要求[6]。結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)與發(fā)展需求，完善內(nèi)部管理制度，明確成本管理要求，合理設(shè)計業(yè)務(wù)表單、業(yè)務(wù)流程、相應(yīng)崗位職責(zé)，這對醫(yī)院成本精細(xì)化管理實(shí)施具有重要意義。嚴(yán)格遵循事前、事中、事后三個環(huán)節(jié)的基本原則，切實(shí)做好醫(yī)療成本全過程監(jiān)管。成本事前控制主要包括：成本預(yù)算、成本計劃、成本決算；成本過程控制包括：成本管理執(zhí)行監(jiān)管、部門成本責(zé)任追蹤；事后控制為：成本分析、考核評估。醫(yī)院要積極推行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，合理設(shè)立組織機(jī)構(gòu)，清晰劃分成本核算單元，要求各部門科室積極參與到其中，堅(jiān)持全要素、全過程控制為目的，建立起自上而下、上下一體的成本管理體系?？偟膩碚f，成本管理的涉及領(lǐng)域廣泛，屬于一項(xiàng)較為復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，應(yīng)做好科學(xué)籌劃與管理，落實(shí)配套的成本控制機(jī)制、責(zé)任追究機(jī)制，將成本管理職責(zé)精準(zhǔn)落實(shí)到各部門、各科室，實(shí)現(xiàn)成本管理各項(xiàng)基礎(chǔ)的準(zhǔn)確落地。（六）利用現(xiàn)代技術(shù)，搭建成本管理系統(tǒng)充分利用ERP、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，努力建設(shè)醫(yī)院HRP綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)，全新增設(shè)預(yù)算管理、采購管理、財務(wù)分析、成本控制、收入費(fèi)用管控、會計核算等信息模塊，不斷完善系統(tǒng)功能，梳理成本費(fèi)用管理流程，與醫(yī)院現(xiàn)行財務(wù)系統(tǒng)銜接，保證內(nèi)部經(jīng)濟(jì)活動業(yè)務(wù)的高效、