婦產(chǎn)科課件-妊娠合并卵巢腫瘤診治專家共識

婦產(chǎn)科課件

妊娠合并卵巢腫瘤

診治專家共識演講人：童xx主任醫(yī)生202x年6月12日概述文獻報道：1）妊娠期卵巢腫瘤的發(fā)生率從0.05%～2.4%不等，其中大部分為生理性卵巢囊腫和良性腫瘤，惡性腫瘤約占妊娠期卵巢腫瘤的1%～6%。2）妊娠期卵巢腫瘤主要發(fā)生在妊娠早期，為21.4%～75.7%，妊娠中期為10.9%～44.4%，妊娠晚期為4.0%～22.2%，產(chǎn)后為0～7.1%［4］。3）約70%在妊娠早期發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤，隨著孕周增加而自行消失；持續(xù)存在的卵巢腫瘤中約有3.6%～6.8%最終病理診斷為惡性。妊娠期卵巢惡性腫瘤的發(fā)生率是1/32000～1/15000次妊娠。4）與非妊娠期卵巢惡性腫瘤相比，妊娠期卵巢惡性腫瘤的預后相對較好，5年生存率為72%～90%，與卵巢惡性腫瘤相關的病死率約為4.7%

病理類型卵巢生理性囊腫：如卵泡、黃體、卵泡膜黃素化囊腫等，有文獻報告約為54%，最常見為妊娠黃體或黃體囊腫，約70%在妊娠早期發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤，隨著孕周增加而自行消失。良性腫瘤：按病理學發(fā)生幾率分類依次：1）成熟性畸胎瘤2）漿液性囊腺瘤3）卵巢系膜囊腫4）粘液性囊腺瘤5）子宮內膜異位囊腫交界性腫瘤惡性腫瘤（包含低度惡性）：以上皮性腫瘤和生殖細胞為主，上皮性腫瘤中超過50%為低度惡性交界性腫瘤。約有10%來自轉移（胃腸道及乳腺），上皮性卵巢癌少見，以腺癌為主。卵巢腫瘤VS妊娠1、卵巢腫瘤一般對胎兒的生長發(fā)育無直接影響；2、腫瘤生長迅速、腫瘤過大，限制及影響子子宮的增長可能導致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)；3、分娩時，瘤體阻礙先露下降，導致梗阻性難產(chǎn)4、子宮逐漸增大，壓迫卵巢腫瘤出血5.卵巢囊腫蒂扭轉：發(fā)生率1-22%不等，表現(xiàn)局限性腹痛、間歇性、非放射性，常常伴惡心嘔吐不適。其誘發(fā)因素:囊腫中等大小(6-10cm)，活動度較大，重心偏移，與腫瘤大小不成正比，孕早期易發(fā)生。診斷：1、臨床診斷較非孕期困難，多無特異性，早期相對較大卵巢腫瘤，可雙合診或三合診捫及；2.隨著孕周逐漸增加，孕4月后常常難以婦科查體捫及，也容易被增大的子宮遮蔽；診斷與評估1、彩超：最常用、最安全的首選方法；超聲評估時需注意：腫瘤來源、部位、大小、內部結構（有無實性組織、有無乳頭或結節(jié)）、血流信號等，但孕期超聲評估受增大的子宮影響較大，對卵巢腫瘤良惡性鑒別診斷應慎重；非妊娠期惡性腫瘤超聲表現(xiàn)：1)直徑大于6cm；2)雙側；3）具有實性部分（2B級證據(jù)）；4）囊性腫物有＞6mm乳頭（2B級證據(jù)）；5）乳頭突起中伴有血流信號；6）伴有腹水。有研究報道初診≥10cm,增長速度＞0.35周，高度懷疑惡性。MRI：鑒別卵巢良惡性方面優(yōu)勢明顯，準確率可高達97%。同時利于術前評估腫瘤侵襲情況、分期、評估腹膜、盆腔淋巴結及腫瘤與周圍組織關系等。一項隨訪4年的大型研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠早期使用MRI檢查不會增加死胎、新生兒死亡、先天性異常、腫瘤、視力或聽力損傷的風險，1.5T可以滿足絕大多數(shù)的診斷需要。MRI造影劑可穿透胎盤，并由胎兒腎臟排泌到羊水中，容易造成影像學的誤判；另外，在動物實驗中證實造影劑可增加子代骨骼畸形的發(fā)生率，因此妊娠期行增強MRI時需慎重。CA125：妊娠早期孕婦血清中CA125會出現(xiàn)生理性升高，在妊娠35～60d達到峰值，在妊娠3個月后開始逐漸下降。在妊娠中、晚期羊水中CA125含量較高，而孕婦血清中含量較低。由于孕婦血清CA125濃度明顯受妊娠影響（尤其是在妊娠早期），若將CA125用于妊娠期卵巢腫瘤的監(jiān)測，建議提高CA125的診斷界值（≥60kU/L）CA199：在孕期會有輕度的升高，但不超過正常值。CEA不受妊娠影響。這兩種標志物可用于妊娠期卵巢腫瘤的監(jiān)測、隨訪。人附睪蛋白-4（humanepididymisprotein4，HE4）可用于卵巢癌患者的病情監(jiān)測，但不適宜于篩查。妊娠期與非妊娠期女性體內HE4水平差異無統(tǒng)計學意義，并且在妊娠早、中、晚期亦差異無統(tǒng)計學意義，故HE4作為腫瘤標志物不受妊娠的影響，有助于評估妊娠期卵巢腫瘤性CT有一定電離輻射，盡量避免使用診斷與評估綜上妊娠期卵巢腫瘤良惡性診斷主要依賴于非增強MRI和彩超。診斷流程如下:診斷與評估：卵巢良、惡性腫瘤超聲鑒別簡單規(guī)則法預測惡性腫瘤的規(guī)則（M規(guī)則）預測良性腫瘤的規(guī)則（B規(guī)則）M1不規(guī)則實性腫塊M2出現(xiàn)腹水M3至少有4個乳頭狀結構M4規(guī)則多房性實性腫塊，最大直徑≥100mmM5非常強的血流信號（顏色評分4）B1預測良性腫瘤的規(guī)則（B規(guī)則）B2單房性B3有實性成分，實性成分的最大直徑＜7mm出現(xiàn)聲影B4光滑的多發(fā)性腫塊，最大直徑＜100mmB5沒有血流信號（顏色評分1）診斷與評估：多指標綜合評估法M1：可能性（probability）y=1（/1+e-z），其中z=-6.7468+1.5985（1）-0.9983（2）+0.0326（3）-0.00841（4）-0.8577（5）+1.5513（6）+1.1737（7）+0.9281（8）-0.0496（9）-1.1421（10）-2.3550（11）+0.4916（12）；1、卵巢癌病史（是=1，否=0）2、目前激素治療（是=1，否=0）3、患者年齡（年）、4.病灶最大直徑（mm）、5.檢查時疼痛癥狀（是=1，否=0）、6.腹水（是=1，否=0）、7.實性乳頭狀突起中的血流信號（是=1，否=0）、8.完全的實性包塊（是=1，否=0）、9.實性成分的最大直徑（mm，最大不超過50mm）、10.不規(guī)則的囊內壁（是=1，否=0）、11.聲影（是=1，否=0）、12.多普勒顏色評分（1=無血流，2=少量血流，3=中等強度血流，或4=非常強血流）處理：期待治療：多數(shù)妊娠早期的卵巢腫瘤（＜5cm）會自行消失，若無癥狀多不需要處理。因此，對于妊娠早期的卵巢腫瘤（5～10cm），只要其惡性風險不高且無急腹癥表現(xiàn)，應鼓勵期待治療，密切隨診。妊娠中期（孕14～16周）再次超聲和（或）MRI評估：若可疑惡性則考慮手術；若無惡性風險仍可繼續(xù)隨診（需向患者交待病情）。妊娠晚期若無臨床癥狀，并除外惡性可能，則繼續(xù)觀察，待剖宮產(chǎn)或者陰道分娩后6周再評估。處理：手術指征：妊娠期卵巢腫瘤出現(xiàn)以下情況時，需要考慮手術干預：1）高度懷疑為惡性腫瘤；2）伴發(fā)急腹癥（如囊腫扭轉、破裂）；3）腫瘤直徑＞10cm并持續(xù)存在；4）出現(xiàn)嚴重的合并癥（如腎積水）；5）估計腫瘤會引起產(chǎn)道梗阻等。處理手術時機：妊娠早期由于胎盤未形成，維持妊娠所需激素主要來源于卵巢，手術明顯會增加流產(chǎn)的風險。妊娠12周后胎盤形成，維持妊娠的激素逐漸過渡為胎盤來源，對卵巢的依賴性降低；且生理性卵巢囊腫多在妊娠中期消失，盆腹腔尚有一定手術空間。因此，妊娠中期是適宜的手術時機。如果需要切除雙側附件，手術建議在妊娠14周之后進行，此時胎盤可以提供足夠的激素維持妊娠。如果在妊娠14周之前手術，需要外源性補充孕激素。妊娠24周以后，隨著子宮的進一步增大，手術導致不良結局的風險增加，如果沒有卵巢惡性腫瘤征象或扭轉、破裂、繼發(fā)感染等急腹癥，可以選擇密切隨診，待剖宮產(chǎn)（如果有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征）時或者陰道分娩6周后重新評估。手術方式選擇妊娠期開腹和腹腔鏡（包括單孔腹腔鏡、無氣腹腹腔鏡）手術均可實施，其母胎結局都是滿意的。具體需根據(jù)孕周、醫(yī)生經(jīng)驗、腫瘤性質、手術范圍和手術部位來決定。對卵巢惡性腫瘤、尤其是腫塊較大時，推薦開腹手術，應選擇足夠大縱切口，充分暴露手術視野，以減少對子宮的干擾，并有利于完整切除腫瘤。對預評估為良性的卵巢腫瘤，更推薦行腹腔鏡手術。妊娠期腹腔鏡手術與開腹手術相比不增加母胎風險。腹腔鏡手術對母胎有良好的安全性，其不良胎兒結局、孕婦并發(fā)癥率等同或低于開腹手術。妊娠期腹腔鏡手術的死胎率為0.4%，術中孕婦并發(fā)癥發(fā)生率為3.86%，術后孕婦并發(fā)癥發(fā)生率為4%，其中嚴重并發(fā)癥占比低于1/3。妊娠期手術不增加胎兒畸形和死胎的風險。對于妊娠期卵巢良性腫瘤患者，腹腔鏡手術具有以下優(yōu)勢：疼痛輕，出血少，早期恢復胃腸道功能及下床活動，靜脈血栓栓塞風險降低，住院時間更短，切口感染風險低。建議由經(jīng)驗豐富的腹腔鏡醫(yī)生施行妊娠期腹腔鏡手術。妊娠期腹腔鏡手術注意事項腹腔鏡手術的非妊娠特異性并發(fā)癥包括穿刺孔出血和切口疝。由于妊娠期子宮增大和附件血管充盈怒張，導致妊娠期腹腔鏡手術中出血風險增加，術中器官損傷的風險亦增加，特別是有穿刺損傷子宮的風險。臨床醫(yī)生需告知孕婦子宮損傷的可能后果：子宮破裂、感染、早產(chǎn)、胎盤撕裂。穿刺孔的選擇，根據(jù)宮底高度決定首個穿刺孔（觀察孔）的位置，避免因為觀察孔離宮底太近而導致的子宮損傷和視野受限。建議觀察孔遠離宮底4～6cm（二橫指以上）為妥。腹腔壓力及手術時間控制：長時間的CO2氣腹會導致高碳酸血癥，同時腹壓過高，會導致子宮血供減少。建立氣腹時可以20～25mmHg（1mmHg=0.133kPa）壓力注入氣體，手術過程中腹壓宜控制在12mmHg以內。手術時間控制在90～120min以內。應避免孕婦低血壓以保證子宮-胎盤血流灌注，當血壓維持在基線附近，呼氣末CO2分壓（ETCO2）控制在3.7～4.3kPa之間時，胎兒未發(fā)生不良結局。建議孕婦左側傾斜臥位以減少巨大子宮對下腔靜脈的壓迫，維持血流動力學穩(wěn)定；減少血容量不足所致低血壓而引起的子宮-胎盤血流灌注減少和胎兒窘迫。注意切口疝：＞1cm的切口形成疝的風險為1%～2%，術后仔細縫合穿刺孔切口（尤其是筋膜層），避免腹壓增加導致切口疝。妊娠期計劃手術的干預措施若胎兒有存活條件，且孕婦有分娩跡象，應在具備產(chǎn)科和新生兒搶救設施的醫(yī)療機構進行手術。如果有早產(chǎn)風險，根據(jù)孕周在產(chǎn)前使用糖皮質激素促胎肺成熟和硫酸鎂保護胎兒腦神經(jīng)。產(chǎn)前可考慮使用糖皮質激素（24～35+6周）和硫酸鎂（截止至33+6周）［45］。緊急手術不因使用糖皮質激素而延遲。不推薦在妊娠期腹腔鏡或開腹手術常規(guī)使用宮縮抑制劑，宮縮抑制劑使用與否對早產(chǎn)率沒有影響.術前影像學檢查和術中探查均考慮良性，建議行腫瘤切除而非卵巢切除（2C級證據(jù)）。如為實性或囊實性腫瘤，有乳頭生長，伴有腹水或具有其他惡性特征，則行患側附件切除，術中冰凍明確診斷。對側卵巢除非發(fā)現(xiàn)病變，否則不需活檢。妊娠期卵巢囊腫扭轉處理目前，尚無妊娠期與非妊娠期卵巢囊腫并發(fā)癥的比較研究。妊娠期出現(xiàn)可疑卵巢囊腫扭轉時不推薦保守治療。建議手術探查（開腹或腹腔鏡）明確診斷，術中解除扭轉，無論卵巢外觀和扭轉持續(xù)時間，均可考慮保留卵巢；除非卵巢嚴重壞死、切除不可避免。麻醉相關目前尚無證據(jù)表明麻醉方式的選擇與新生兒結局有關。妊娠期腹腔鏡下婦科腫瘤手術的麻醉方式取決于孕婦情況、手術部位和方式。區(qū)域麻醉時，發(fā)生胎兒藥物暴露和孕婦圍術期并發(fā)癥的風險最低。無論采取何種麻醉方式都應避免缺氧、低血壓、低血容量、高碳酸血癥和低碳酸。全身麻醉要求制定氣道管理策略，預防誤吸，行氣管內插管。采用快速序貫誘導并壓迫環(huán)甲膜，降低誤吸的風險。麻醉維持推薦使用中等濃度的揮發(fā)性麻醉藥（＜1.5～2.0MAC）和高濃度的氧氣（FiO2＝0.5），給予充分鎮(zhèn)痛。避免對孕婦進行過度通氣，維持ETCO2在正常范圍，防止子宮血流降低所致的子宮胎盤低灌注［52］。區(qū)域麻醉時通過預擴容和下肢加壓，減少蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外阻滯所致的孕婦低血壓。備好血管加壓藥，預防麻醉平面過高，避免孕婦局麻藥中毒。美國FDA已經(jīng)建立了妊娠期風險分級系統(tǒng)，很多麻醉藥被歸為B類或C類。只有苯二氮卓類被歸為D類（風險）陽性?？煽ㄒ驓w為X類，禁用于孕婦。單次和短時間（≤3h）的全身麻醉藥物對發(fā)育期中樞神經(jīng)系統(tǒng)沒有影響。妊娠期卵巢惡性腫瘤處理妊娠期卵巢惡性腫瘤的處理原則基本同非妊娠期，應首先考慮母親的生命安全。同時綜合多種因素孕周、臨床分期、病理類型和孕婦對胎兒的期望值等，應經(jīng)婦科、腫瘤、產(chǎn)科、麻醉和新生兒醫(yī)生為主的多學科診治中心（MDT）會診，并與患者及家屬共同討論后，給予個體化處理。流程如下：《基于第3次國際共識會議的指南》,但妊娠22周不是絕對的期限）。卵巢上皮性癌處理方案如術前高度可疑惡性腫瘤，建議先行側附件切除，不宜行腫瘤剝除手術，以免剝除過程中腫瘤破裂污染術野。術中立即送冰凍病理，對側卵巢外觀正?？刹换顧z，若有可疑可行剖視活檢并送冰凍病理檢查。妊娠早期診斷卵巢上皮性癌，建議終止妊娠，參照非妊娠期卵巢上皮性癌保留生育功能的規(guī)范診治。妊娠中、晚期合并早期卵巢癌，應該行標準分期手術，包括腹腔積液或腹腔沖洗液細胞學檢查；全面探查腹膜和腹腔臟器表面，活檢和（或）切除任何可疑病灶；正常腹膜隨機盲檢，如雙側盆腔、雙側結腸旁溝、膈下等部位；全子宮和雙附件切除；大網(wǎng)膜切除；盆腔/腹主動脈旁淋巴結切除。黏液性癌患者若闌尾外觀異常需切除，正常闌尾可保留。如果患者強烈要求繼續(xù)妊娠，在權衡利弊與充分告知潛在的母胎風險后，進行個體化的處理：患側附件切除術，或行雙附件切除+保留妊娠的分期手術；術后根據(jù)病理結果進行鉑類為基礎的聯(lián)合化療；分娩前評估是否行“再分期手術卵巢非上皮性腫瘤處理方案妊娠期卵巢非上皮細胞腫瘤，（生殖細胞來源和性索間質來源）大部分最終診斷為FIGOⅠ期，生殖細胞惡性腫瘤對化療極其敏感，可行保留妊娠的分期手術；術中已明確存在盆腹腔轉移，應盡可能進行腫瘤細胞減滅術，手術減瘤的范圍應個體化，充分權衡手術范圍與預期獲益，可以不進行淋巴結清掃。術后根據(jù)分期及病理類型進行化療，必要時妊娠終止后行再次分期手術。性索間質細胞腫瘤為低度惡性，常單側發(fā)生并多為早期，可行保留妊娠的分期手術，但不需淋巴切除。妊娠早期合并卵巢非上皮性腫瘤，若對孕期化療有顧忌，也可酌情考慮終止妊娠，參照非孕期保留生育功能的規(guī)范診治。交界性腫瘤及處理以手術為主，對化療不敏感，大多數(shù)患者不需要輔助化療?；熤贿m宜于交界性腫瘤伴浸潤性種植者，化療方案與療程遵循低級別癌。性索間質腫瘤多局限于單側卵巢，屬低度惡性，進展緩慢，具有遠期復發(fā)特點。建議對妊娠期間診斷的性索間質腫瘤僅行腫瘤切除術；如果需要化療，可以推遲到產(chǎn)后。首選TP方案。性索間質腫瘤多局限于單側卵巢，屬低度惡性，進展緩慢，具有遠期復發(fā)特點。建議對妊娠期間診斷的性索間質腫瘤僅行腫瘤切除術；如果需要化療，可以推遲到產(chǎn)后。首選TP方案。化療相關建議如下（1）妊娠期化療藥物劑量應用原則同非妊娠患者，根據(jù)妊娠期實際體重計算。（2）妊娠早期禁忌化療，以免影響胎兒器官發(fā)育。化療推遲至妊娠中期（妊娠14周后），也要綜合考慮胎兒獲益與孕婦風險。（3）末次化療至分娩間隔3周對于母體和胎兒的骨髓恢復至關重要，妊娠35周后不建議化療，妊娠期禁忌使用抗血管內皮生長因子（VEGF）和其他抗血管生成藥物。（4）在獲得安全性數(shù)據(jù)之前，妊娠期應避免進行靶向藥物治療。（5）必要時可使用甲氧氯普胺、5-HT3拮抗劑、雷尼替丁、質子泵抑制劑、甲基潑尼松龍、潑尼松龍或氫化可的松。（6）化療期間不主張母乳喂養(yǎng)。（7）妊娠期禁忌使用抗血管內皮生長因子（VEGF）和其他抗血管生成藥物終止妊娠方式妊娠期卵巢良性腫瘤患者，若無產(chǎn)科指征，可行陰道分娩，待產(chǎn)后6周再次評估；可在剖宮產(chǎn)同時行卵巢腫瘤手術。妊娠期卵巢惡性腫瘤者建議剖宮產(chǎn)終止妊娠，可在剖宮產(chǎn)同時按照卵巢惡性腫瘤手術原則處理卵巢腫瘤。病例分享患者基本信息患者：陳*性別：女年齡：29歲婚姻：已婚職業(yè)：自由民族：漢族病床：B38床住院號：1000590576病史情況主訴：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3年，停經(jīng)16+4周?，F(xiàn)病史：入院前3年患者孕期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，大小3+cm，建議隨訪觀察，未定期隨訪彩超。LMP：202x年01月25日，患者平素月經(jīng)規(guī)律,有明確停經(jīng)史，患者未提供孕期產(chǎn)檢資料未核實孕周，患者孕期于寶興縣醫(yī)院產(chǎn)檢，孕期未行NT檢查，行梅毒檢查單陽，予以芐星青霉素治療1療程，尚未行唐篩。3月前患者于當?shù)蒯t(yī)院行彩超提示：盆腔包塊，大小約5+cm，建議繼續(xù)隨訪觀察。1天前患者突然站立后出現(xiàn)下腹部脹痛，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無腹瀉等不適，于當?shù)蒯t(yī)院行彩超提示：盆腔包塊，大小約8cm。建議上級醫(yī)院手術。患者我院就診，復查彩超提示：宮內單活胎,母體腹腔偏左側腹平臍水平囊實性占位（大小約10+cm）,建議手術治療