重癥肌無力完

重癥肌無力朱元昭內(nèi)容提綱1、概述2、臨床表現(xiàn)3、輔助檢查4、診斷與鑒別診斷5、治療定義：重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。主要由于神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上AChR受損引起。臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和極易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕。任何年齡都可發(fā)病，40歲前以女性為多，40歲后以男性為多，年齡大者易伴有胸腺瘤。概述病因第一類：先天遺傳性，極少見，與自身免疫無關(guān)。第二類：獲得性自身免疫性疾病，最常見。發(fā)病原因尚不明確，普遍認(rèn)為與感染、藥物、環(huán)境等因素相關(guān)。同時80%重癥肌無力患者合并胸腺增生，10%-20%合并胸腺瘤。概述受累骨骼肌病態(tài)疲勞肌肉連續(xù)收縮后出現(xiàn)嚴(yán)重?zé)o力，休息后緩解肌無力于下午加重，晨起及休息后減輕-“晨輕暮重”臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)眼肌受累：常見首發(fā)癥狀。眼外肌麻痹：眼瞼下垂、斜視、復(fù)視，重者眼球固定；眼內(nèi)?。ㄍ桌s?。┎皇绽?。延髓肌受累：咀嚼無力，飲水嗆咳，吞咽無力，發(fā)音障礙面肌受累：表情淡漠，苦笑面容，嚴(yán)重者閉口不全，閉眼不全舌肌受累：舌伸不出口，晚期舌萎縮頸肌受累：抬頭困難，轉(zhuǎn)頸、抬頭無力四肢肌受累：近端肌無力為重，抬臂、梳頭、上樓梯困難；腱反射不受影響，感覺正常。呼吸肌受累：胸悶、呼吸困難受累骨骼肌分布和表現(xiàn)臨床表現(xiàn)重癥肌無力危象（主要死因）呼吸肌受累：咳嗽無力、呼吸困難，需要呼吸肌輔助通氣。心肌受累：可致猝死。誘發(fā)因素包括感染、手術(shù)、精神緊張、全身疾病等。10%重癥肌無力出現(xiàn)危象臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床分型I型：眼肌型（15%-20%）病變僅限于眼外肌，出現(xiàn)上瞼下垂、復(fù)視；藥物反應(yīng)佳，預(yù)后好。IIA型：輕度全身型（30%）累及眼、面、四肢肌，咽喉肌、呼吸肌不受累；藥物反應(yīng)差，但死亡率低。IIB型：中度全身型（25%）累及眼、面、四肢肌，咽喉肌受累（構(gòu)音障礙、吞咽困難），呼吸肌不受累；藥物反應(yīng)差，死亡率低。III型：急性重癥型（15%）急性起病，數(shù)周內(nèi)累及延髓肌、肢帶肌、軀干肌、呼吸?。o力危象），死亡率高。IV型：遲發(fā)重癥型（10%）病程2年以上，常由I型、IIA型、IIB型發(fā)展而來，癥狀同III型，常合并胸腺瘤，藥物反應(yīng)差，預(yù)后差。V型：肌萎縮型。少數(shù)患者伴肌萎縮成人型>18歲兒童型新生兒型：出生后哭聲低、吸吮無力、肌張力低；經(jīng)治療多在1周到3個月緩解；母親為重癥肌無力患者。先天性重癥肌無力綜合征：出生后短期內(nèi)持續(xù)的眼外肌麻痹；常有陽性家族史母親非重癥肌無力患者。臨床表現(xiàn)臨床分型少年型14歲到18歲發(fā)病的重癥肌無力多為單純眼外肌麻痹，部分伴吞咽困難、四肢無力臨床表現(xiàn)臨床分型輔助檢查疲勞試驗：患者快速連續(xù)收縮骨骼肌，出現(xiàn)骨骼肌病態(tài)疲勞表現(xiàn)，經(jīng)休息后肌無力癥狀緩解連續(xù)快速眨眼50次，可見眼裂變小令患者仰臥位連續(xù)抬頭40次，胸鎖乳突肌逐漸無力表現(xiàn)為抬頭無力咀嚼力弱者，做連續(xù)咀嚼30次以上，出現(xiàn)肌無力加重咀嚼不能抗膽堿酯酶藥物試驗新斯的明試驗：新斯的明0.5-1mg，肌注，20分鐘后肌無力癥狀明顯改善為陽性，可持續(xù)2小時；可同時注射阿托品0.5mg對抗新斯的明的毒蕈樣反應(yīng)。依酚氯銨（騰喜龍）試驗：依酚氯銨10mg用注射用水稀釋到1ml，靜推2mg，觀察20秒，如無出汗、唾液增加等不良反應(yīng)，再給予8mg，1分鐘內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)為陽性，持續(xù)10分鐘又恢復(fù)原狀。輔助檢查重復(fù)電刺激：是常用的具有確診價值的診斷方法。在停用抗膽堿藥17小時后進(jìn)行，以免出現(xiàn)假陰性。分別用低頻（3-5Hz）和高頻（10Hz以上）重復(fù)刺激尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、副神經(jīng)等運動神經(jīng)。典型表現(xiàn)為動作電位波幅第5波比第1波在低頻刺激時遞減10%以上或高頻刺激時遞減30%以上。90%重癥肌無力患者低頻刺激為陽性，且與病情輕重相關(guān)。輔助檢查AchR抗體滴度檢測：一般無假陽性，對重癥肌無力診斷有特征性意義；全身型肌無力患者，檢測陽性率為85%-90%。輔助檢查肺影像學(xué)檢查：可發(fā)現(xiàn)胸腺增生和肥大，常見于40歲以上的男性患者。5%患者有甲狀腺功能亢進(jìn)，部分患者血沉增快、C3補體增高，抗核抗體和甲狀腺抗體陽性。血、尿、腦脊液檢查正常。常規(guī)肌電圖檢查基本正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。輔助檢查根據(jù)病史、骨骼肌病態(tài)疲勞、癥狀波動、晨輕暮重等特點，不難診斷。疲勞試驗、抗膽堿酯酶藥物試驗、重復(fù)電刺激、AchR抗體滴度檢測、胸部影像學(xué)等檢查有助確診。診斷鑒別點男性患者居多，2/3患者伴癌腫，特別是燕麥細(xì)胞型支氣管肺癌，可伴其他自身免疫疾病短暫用力收縮骨骼肌后肌力反而增強，持續(xù)收縮由呈疲勞狀態(tài)腦神經(jīng)一般不受累半數(shù)患者伴自主神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)口感、便秘、陽痿新斯的明試驗可陽性，但不如重癥肌無力明顯低頻重復(fù)電刺激變化不大，但高頻重復(fù)電刺激波幅可增高200%以上AchR抗體陰性鑒別診斷Lambert-Eaton肌無力綜合征：臨床表現(xiàn)為四肢近端肌無力。病理：自身抗體靶器官為突觸前膜的鈣離子通道和Ach囊泡釋放區(qū)。1、藥物治療膽堿酯酶抑制劑腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑2、胸腺治療3、血漿置換4、大劑量靜脈免疫球蛋白5、危象的治療治療溴比斯地明：成人每次口服60-120mg，3-4次/日。應(yīng)在飯前30-40分鐘服用。作用溫和不良反應(yīng)小。膽堿酯酶抑制劑溴新斯的明：成人每次口服15-30mg，3-4次/日。餐前15-30分鐘服用。不良反應(yīng)為毒蕈堿樣反應(yīng)，可用阿托品對抗。藥物治療腎上腺皮質(zhì)激素：抑制自身免疫反應(yīng)，適用于各種類型。沖擊療法：適用于住院危重病例、已使用器官插管或呼吸機者。甲潑尼龍1000mg，靜滴，1次/日，連用3-5天。改為地塞米松10-20mg，靜滴，1次/天，連用7-10天。吞咽功能改善或病情穩(wěn)定后改為潑尼松60-100mg，隔日頓服。癥狀基本消失后，逐漸減量至5-15mg，維持1年以上。沖擊療法在治療初期可使病情加重，甚至出現(xiàn)危象。藥物治療免疫抑制劑：適用于對腎上腺糖皮質(zhì)激素療法不佳或不能耐受，或因有糖尿病、高血壓、潰瘍病等不能使用腎上腺糖皮質(zhì)激素者。環(huán)磷酰胺：成人口服每次50mg，2-3次/日；或200mg，每周2-3次靜脈注射。硫唑嘌呤：口服每次25-100mg，2次/日，用于類固醇激素治療不佳者。環(huán)孢素A：口服6mg/(kg.d)，療程12個月。副作用：周圍血白細(xì)胞、血小板減少，脫發(fā)，胃腸道反應(yīng)，出血性膀胱炎，肝、腎功能受損等。藥物治療氨基糖苷類抗生素、新霉素、多黏霉素、巴龍霉素等可加重神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙；奎寧、奎尼丁等藥物可降低肌膜興奮性；嗎啡、安定、苯巴比妥、苯妥英鈉、普萘洛爾等藥物也應(yīng)禁用或慎用。藥物治療禁用及慎用藥物胸腺治療胸腺切除：去除自身免疫反應(yīng)的始動抗原，減少參與自體免疫反應(yīng)的T細(xì)胞、B細(xì)胞和細(xì)胞因子。胸腺放射治療：不適于做胸腺切除者可行胸腺放射治療。血漿置換：清除患者血漿中AchR抗體、補體及免疫復(fù)合物。適用于危象及難治性重癥肌無力；起效快，但療效持續(xù)時間短，僅維持1周至2個月；交換量為2L每次，每周1-3次，連用3-8次。大劑量靜脈免疫球蛋白：外源性IgG干擾AChR抗體與AChR的結(jié)合從而保護AChR不被抗體阻斷。IgG0.4g/(kg.d)，靜滴，5天為1療程。作為輔助治療緩解病情。治療危象的處理肌無力危象膽堿能危象反抝危象最常見的危象；抗膽堿酯酶藥量不足所致。如依酚氯銨試驗或新斯的明試驗為陽性，則應(yīng)加大抗膽堿酯酶藥量。非常少見；抗膽堿酯酶藥物過量所致。患者肌無力癥狀加重，并出現(xiàn)肌束顫動及毒蕈堿樣反應(yīng)。靜注依酚氯銨2mg，如癥狀加重則立即停藥，待藥物排除后重新調(diào)整劑量。少見；對抗膽堿酯酶藥物不敏感所致。依酚氯銨試驗無反應(yīng)。應(yīng)立即停止抗膽堿酯酶藥，給類固醇激素沖擊，待運動終板功