新生兒診療技術(shù)護(hù)理常規(guī)

專科診療技術(shù)護(hù)理常規(guī)一、無創(chuàng)輔助通氣護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】評估病人呼吸、血?dú)狻pO2。評估病人理解及合作程度。評估呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。評估面部皮膚。評估腹部脹氣?！咀o(hù)理診斷/問題】皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。語言溝通障礙。清理呼吸道無效。氣體交換受損?！咀o(hù)理措施】充分解釋，取得病人合作，協(xié)助病人取舒適臥位。選擇合適的鼻(面)罩及固定帶，妥善固定防止漏氣，鼻周皮膚給予保護(hù)。由醫(yī)生根據(jù)病人病情設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)。濕化氣道，協(xié)助病人翻身，拍背，及時(shí)吸痰，確保呼吸道通暢。觀察要點(diǎn)：（1）協(xié)助病人采取舒適的體位，觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、及深淺度的改變，注意紫紺的情況。（2）觀察病人神志的變化，注意有無球結(jié)膜水腫等情況。（3）注意血?dú)夥治?、血氧飽和度的變化。?）觀察病人腹部脹氣情況，必要的時(shí)候給予胃管接負(fù)壓球減輕腹脹。如病人嘔吐，立即取下無創(chuàng)面罩/鼻罩，將病人的頭偏向一側(cè)，囑病人吐出嘔吐物，或者立即給予吸引，防止誤吸。（5）長時(shí)間使用無創(chuàng)通氣面罩/鼻罩壓迫部位的局部皮膚，減壓保護(hù)。（6）無禁忌癥的情況下，加強(qiáng)翻身、拍背、氣道濕化、霧化，囑病人深呼吸，自主咳嗽，促進(jìn)氣道分泌物排出。（7）注意觀察病人的心理反應(yīng)，加強(qiáng)心理護(hù)理。6、撤機(jī)后安置病人于舒適臥位，給予合適的氧療，鼓勵病人可適當(dāng)活動。7、協(xié)助病人用清水漱口，以保證口腔清潔濕潤。8、病情允許情況下，病人進(jìn)食時(shí)暫停無創(chuàng)輔助通氣。三、機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】評估有無自主呼吸，呼吸頻率與呼吸機(jī)是否同步。生命體征及氧合狀況。意識狀態(tài)和合作程度。皮膚粘膜及周圍循環(huán)狀況。腹部脹氣及腸鳴音情況。觀察痰液的色、質(zhì)、量和粘稠度。觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況?！咀o(hù)理診斷/問題】氣體交換受損。清理呼吸道無效。潛在并發(fā)癥氣壓傷。皮膚完整性受損。潛在并發(fā)癥肺部感染。知識缺乏?！咀o(hù)理措施】1、機(jī)械通氣時(shí)的護(hù)理：（1）觀察病人使用呼吸機(jī)時(shí)人機(jī)協(xié)調(diào)、人工氣道耐受性的情況如：如出現(xiàn)嗆咳明顯，咬、吐、吞氣管插管，無任何疾病因素所致的呼吸頻率增快、氣道峰壓增高等，需匯報(bào)醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)及給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療。（2）觀察呼吸機(jī)使用時(shí)的相關(guān)參數(shù)及指標(biāo)：ＶＴ、R、氣道壓、SpO2、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、循環(huán)指標(biāo)改善的情況，根據(jù)病人的病情改善情況及自主呼吸的情況及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的模式及參數(shù)。（3）常見報(bào)警的處理：1）氣道高壓的報(bào)警：原因：與人機(jī)對抗、嗆咳、咬管、管道打折、氣道內(nèi)分泌物過多、報(bào)警設(shè)置不合理有關(guān)。處理措施：=1\*GB3①清除呼吸道分泌物，調(diào)整好氣管插管的位置及牙墊，調(diào)整好呼吸機(jī)管道，心理護(hù)理，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，調(diào)整合適的報(bào)警限②及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物注意無菌操作，2-4次/日口腔護(hù)理。③及時(shí)清除呼吸管道內(nèi)的冷凝水，呼吸機(jī)管道如被污染及時(shí)更換。④肺部護(hù)理：聽診兩肺呼吸音，根據(jù)肺部聽診的結(jié)果指導(dǎo)翻身拍背，體位引流。清除呼吸道的分泌物。⑤如無禁忌癥的情況下，給予病人抬高床頭至少30°的臥位，預(yù)防VAP。氣道壓力過低/分鐘通氣量過低/低潮氣量報(bào)警：原因：常與管道斷開、漏氣（呼吸機(jī)、管道、氣管插管等部位），報(bào)警設(shè)置不合理，自主呼吸模式時(shí)自主呼吸淺、慢有關(guān)。處理措施：檢查病人使用的呼吸模式、自主呼吸的情況及報(bào)警設(shè)置是否合適，檢查呼吸機(jī)顯示的漏氣量，檢查氣囊壓力是否合適（25-30cmH2O），口腔內(nèi)是否可以聽到漏氣聲，檢查管道（如管道無脫落可通過密閉性測試來驗(yàn)證管道是否有漏氣，做該試驗(yàn)時(shí)需將管道與人工氣道分離，需給予病人簡易呼吸器輔助通氣）。3）分鐘通氣量過高報(bào)警：原因：常與病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率過快，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合理、報(bào)警限設(shè)置不合理有關(guān)。處理措施：根據(jù)病人的潮氣量、自主呼吸情況設(shè)置合適的呼吸模式及參數(shù)，調(diào)整合適的報(bào)警限。2、撤機(jī)拔除氣管插管后的護(hù)理：（1）血?dú)夥治鰸M意，病人自主呼吸恢復(fù)、呼吸指標(biāo)改善，醫(yī)生給予停用呼吸機(jī)拔出氣管插管，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予氧氣吸入。（2）觀察病人的R、SPO2、拔管后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)。（3）肺部護(hù)理：聽診兩肺呼吸音，根據(jù)肺部聽診的結(jié)果指導(dǎo)翻身拍背，體位引流。鼓勵病人自主做深呼吸鍛煉，自主咳嗽咳痰及時(shí)排出呼吸道的分泌物；必要時(shí)配合霧化吸入稀釋痰液。3、氣管切開護(hù)理常規(guī)：（1）固定：予雙層盤帶固定氣管切開套管，保持套管在正中的位置，松緊以伸入一指為宜。（2）觀察：觀察切口周圍滲血情況，如有活動性出血，需立即處理。（3）觸摸切口周圍皮膚，觀察有無皮下氣腫。（4）觀察切口皮膚有無紅、腫。（5）切口處護(hù)理2次/日，如有滲血、滲痰及時(shí)更換，每次予0.5%的碘伏消毒后更換無菌紗布。（6）保持室內(nèi)空氣新鮮，溫暖濕潤。（7）根據(jù)病情實(shí)行體位引流。（8）監(jiān)測生命體征，血氧飽和度變化。（9）保持呼吸道通暢,合理濕化氣道。1）正確吸痰，嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后予2-3分鐘100%氧氣吸入。2）吸痰期間觀察生命體征、面色及心電變化。3）金屬套管每8小時(shí)清洗消毒一次內(nèi)套管；氣囊套管按需更換。（10）脫機(jī)期間慎用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳及減少呼吸道分泌物的藥品。（11）鼓肺與叩背:翻身扣背每2小時(shí)一次。（12）維持氣囊壓力在25-30mmHg，每4小時(shí)測量調(diào)整一次。（13）防止誤吸：床頭抬高30o以上。（14）加強(qiáng)口腔護(hù)理4次/日，保持口鼻腔清潔。4、氣管插管護(hù)理常規(guī)：（1）妥善固定并記錄置入深度，保持人工氣道在位。1）氣管插管的深度：成人經(jīng)口（22±2cm)，成人經(jīng)鼻（27±2cm），班班交接2）固定：膠布+襯帶雙重固定，有牙齒的病人給予牙墊置于門齒間，防止清醒的病人咬管；或者給予口保護(hù)套固定。（2）氣囊壓力：予囊內(nèi)壓力表4h監(jiān)測一次，維持囊內(nèi)壓力在25-30cmH2O。（3）觀察生命體征、面色、血氧飽和度變化及時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治觥＃?）保持呼吸道通暢：1）采取合適的氣道濕化方式：主動濕化、被動濕化；2）及時(shí)清除呼吸道的分泌物：常規(guī)選用開放式吸痰，如病人為耐藥菌感染、對缺氧不能耐受、使用高PEEP(＞10cmH2O)可選用密閉式吸痰。嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后予2-3分鐘100%氧氣吸入，吸痰期間觀察生命體征、面色及心電變化；（5）口腔護(hù)理：人工氣道的病人口腔護(hù)理至少4次/日，可予棉球擦拭；（6）聲門下分泌物的清除：及時(shí)清除口腔分泌物，如使用帶聲門下吸引導(dǎo)管可直接行聲門下吸引；（7）在無禁忌證的情況下，加強(qiáng)肺部物理治療。（8）防止誤吸：床頭抬高30o。（9）保持室內(nèi)空氣新鮮，溫暖濕潤。三、新生兒腰穿的護(hù)理評估和觀察要點(diǎn)1、評估患兒的生命體征，精神反應(yīng)及意識情況。2、評估操作環(huán)境，用物，操作者和患兒的準(zhǔn)備情況。3、評估患兒的局部皮膚及合作程度?！咀o(hù)理診斷/問題】1、皮膚完整性受損2、舒適的改變【護(hù)理措施】（一）操作時(shí)的配合1、對躁動不安不能合作的患兒可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行。2、取側(cè)臥位，盡量彎腰，時(shí)穿刺部位充分暴露。3、冬天注意保暖，將病人置于輻射臺上操作。4、穿刺過程中注意觀察病人的面色、意識、瞳孔、呼吸等變化。如有異常，配合醫(yī)生做好搶救工作。5、注意正確的體位，防止發(fā)生腦疝。6、局部皮膚保持清潔干燥。7、予以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。（二）操作后的護(hù)理1、腰穿完畢給予去枕平臥4-6小時(shí)，穿刺部位覆蓋無菌紗布，并要按壓片刻，防止腦脊液滲漏。2、注意觀察病兒有無頭痛、腰痛等癥狀，密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀。3、顱內(nèi)壓高的病兒，應(yīng)絕對臥床休息，注意脈搏、血壓、呼吸和瞳孔的變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水劑。4、保持穿刺部位的清潔，注意觀察有無出血、滲液等，尿布勿遮蓋住穿刺部位，及時(shí)更換污濕的敷料，以防感染。四、藍(lán)光治療的護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估黃疸的范圍及程度，黃疸消退情況。2、評估生命體征及膽紅素檢查結(jié)果。【護(hù)理診斷/問題】1、知識缺乏：家長缺乏有關(guān)新生兒黃疸的相關(guān)知識2、潛在并發(fā)癥：膽紅素腦?。ê它S疸）。【護(hù)理措施】1、清潔皮膚、戴護(hù)眼罩，除會陰部用