燒傷后的真菌感染

燒傷后的真菌感染1整理課件全身性真菌感染的疑難點:全身病癥不典型實驗室檢查陽性率低醒悟得晚方法不對治療用藥與細菌感染相反2整理課件燒傷合并真菌感染病例(1)二軍大于60年代初首先報道4例死于白色念珠菌的燒傷病例三軍大1964年報道血行播散性念珠菌感染的尸檢陽性率達11.5%MacMillian(1972):427例燒傷病人血培養(yǎng)陽性率為5.1%,而65例尸檢中陽性率達21.5%3整理課件燒傷病人合并真菌感染病例(2)患者XXX 生前27天表現(xiàn)全身感染病癥 進行過28次血培養(yǎng)均為陰性 尸檢時發(fā)現(xiàn)心腦肺腎多處念珠菌感染灶

4整理課件燒傷病人合并真菌感染病例(3)七十年代:某地區(qū)風(fēng)行 中心靜脈插管+靜脈高價營養(yǎng) 置管長達10-20天 連續(xù)發(fā)生數(shù)例血行播散性念珠菌感染

其中一例尸檢時發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管尖端示指大血栓,雙肺布滿圓形病灶,組織切片發(fā)現(xiàn)大量念珠菌5整理課件真菌感染逐漸增多的原因:廣譜抗生素的應(yīng)用宿主抵抗力降低〔燒傷、高齡、糖尿病等〕更多、更復(fù)雜的醫(yī)療干預(yù)措施免疫抑制〔抑炎/抗炎因子平衡失調(diào)〕燒傷創(chuàng)面廣泛應(yīng)用SD-Ag霜后，創(chuàng)面念珠菌的發(fā)生率增高10倍以上診斷技術(shù)提高6整理課件PatientsathighriskNon-NeutropenicAcuterenalfailureParenteralnutritionAnti-anaerobicagentsIntralipidagentsPriorsurgeryIndwellingtriple-lumencathetersNeutropenicCancerTransplantationBroad-spectrumabti-anaerobicantibioticusePriorvancomycinuseImmunocompromisedstateSurgeryIndwellingcatheters7整理課件真菌存在的方式寄生〔常駐菌〕：如白色念珠菌存在于日常環(huán)境中：如曲霉菌、毛霉菌8整理課件真菌種類念珠菌曲霉菌毛霉菌雙相真菌〔如組織胞漿菌〕新型隱球菌9整理課件寄生型念珠菌的種類白色念珠菌約90%非白色念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌反復(fù)感染的患者有向非白色念珠菌轉(zhuǎn)變的趨勢10整理課件白色念珠菌形態(tài)寄生菌：酵母相致病菌：菌絲相，侵襲體生長依賴許多條件對酸度要求不高，pH1－pH10的體外條件均能生長11整理課件寄生型念珠菌常存在于腸道內(nèi)容物中，無臨床病癥能檢測出，但少數(shù)克隆僅能在培養(yǎng)中觀察到，直接制備的標(biāo)本中看不到12整理課件侵襲性(系統(tǒng)性)念珠菌病口腔、食道、創(chuàng)面念珠菌?。s90%為白色念珠菌侵襲性念珠菌病〔念珠菌血癥〕－50%為白色念珠菌念珠菌膿毒血栓性靜脈炎13整理課件系統(tǒng)性念珠菌病的發(fā)病誘因免疫抑制：IgM正?；蛏?，白細胞系統(tǒng)、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、補體系統(tǒng)功能抑制長期或大劑量應(yīng)用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗生素靜脈高營養(yǎng)治療14整理課件微生態(tài)失衡對侵襲性念珠菌病的作用實驗研究：-160只大鼠，注射苯唑西林、慶大霉素-腸道管飼標(biāo)記的白色念珠菌 -結(jié)果：1小時內(nèi)臟〔腸淋巴結(jié)、肝、脾、腎〕標(biāo)記菌總檢出率達30%，6小時達70%，提示腸道內(nèi)念珠菌過度生長很容易播散全身； -尿液直接鏡檢的檢出率為40%，尿培養(yǎng)檢出率21.8%，血培養(yǎng)檢出率8%。15整理課件燒傷后常見的念珠菌病灶和入侵門戶口腔黏膜腸道呼吸道尿路---尿中念珠菌培養(yǎng)陽性是全身血源感染的 征象之一創(chuàng)面---創(chuàng)面出現(xiàn)大量念珠菌往往是燒傷病人終 末期的征象之一靜脈---化膿性栓塞性靜脈炎、心內(nèi)膜炎16整理課件侵襲性念珠菌病的病癥高熱和寒戰(zhàn)心率快，高于體溫的曲線吞咽困難創(chuàng)面出血點、蟲咬狀、色暗淡、皮片不長尿液沉淀見菌絲類白血病反響〔白高、幼粒、紅低、P正常、IgM升〕視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上有白色、閃光的圓堤狀病灶口腔黏膜灰白色白膜17整理課件侵襲性念珠菌病治療首次陽性血培養(yǎng)時開始治療拔除插管??！不治療，死亡率為40-60%10-15%可發(fā)生轉(zhuǎn)移：骨髓炎、眼內(nèi)炎持續(xù)血培養(yǎng)陽性如有深靜脈插管，應(yīng)警惕膿毒血栓性靜脈炎18整理課件侵襲性念珠菌病治療?？股?、激素混合感染時選敏感的窄譜抗生素選擇有效抗真菌藥物創(chuàng)面暴露、枯燥、碘酊涂病灶盡早手術(shù)切痂19整理課件曲霉菌感染孢子很小，能吸入到肺、額竇和上頜竇在粒細胞減少時侵襲性曲霉菌病慢性壞死性曲霉菌病副鼻竇感染：可能侵襲腦部20整理課件史濟湘等1982年報道：4例播散性曲霉菌感染侵入肺、腸道、腦、心、腎、肝等，亦可侵入血管壁，入血管而致播散21整理課件曲霉菌生存方式在環(huán)境中廣泛存在主要與泥土、腐爛蔬菜、家庭垃圾等因素有關(guān)種類煙曲菌主要在肺部黑曲菌主要在副鼻竇〔也見于耳道〕黃曲菌土曲菌22整理課件侵襲性曲霉菌病的診斷標(biāo)本陽性率（％）痰8-34BALF45-62經(jīng)皮針吸肺活檢50-6723整理課件常用于肺曲霉菌感染的診斷方法影像學(xué)〔X-ray，CT〕ELISA抗原、抗體檢測PCRmRNA檢測微生物學(xué)痰/BALF涂片及培養(yǎng)病理學(xué)24整理課件檢查方法項目指標(biāo)方法標(biāo)本抗原甘露聚糖（GM）ELISA血清、BALF抗體IgG，IgMELISA血清mRNAmRNA片斷實時PCR血清、BALF微生物菌絲或生長涂片、培養(yǎng)血清、痰、BALF病理曲霉菌菌絲病理活檢標(biāo)本25整理課件曲霉菌感染的實驗室診斷血清抗體檢測由于患者存在免疫受損，抗原遞呈功能和淋巴細胞功能受損，不能產(chǎn)生足夠的抗體。診斷價值較低26整理課件抗原檢測半乳糖甘露聚糖是真菌細胞壁上的多聚抗原1-3-β-D-葡聚糖是另一種真菌抗原成分檢測方法有乳膠顆粒凝集試驗或ELISA法，特異性和敏感性均較高，可用于早期診斷27整理課件曲霉菌抗原測定的診斷率第一人民醫(yī)院62例器官移植術(shù)后患者〔肝36例、腎19例、HCT7例〕敏感度85.7%特異度95.7%28整理課件其他肺曲霉菌感染的診斷方法PCRmRNA檢測通過擴增曲霉菌特異基因片斷，到達快速診斷的目的，但容易污染活組織檢查包括培養(yǎng)和組織學(xué)檢查，對本病有確診作用29整理課件曲霉菌PCR測定的診斷率敏感度（％）特異度（％）文獻10065JID,2000,181:171391.781.3CID,2001,33:4287992CID,2001,33:150430整理課件毛霉菌〔又稱藻菌〕致病作用主要延動脈血管侵犯，破壞動脈內(nèi)膜，使血管栓塞和組織壞死可沿神經(jīng)和筋膜在皮下組織處廣泛侵犯脂肪組織感染時呈圓球形皂化壞死死亡率極高31整理課件毛霉菌感染的病癥燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)黑色或暗褐色壞死斑,迅速向周圍擴散腦侵犯時：眼皮下垂、昏迷、休克焦痂下干性肌肉壞死正常皮膚出現(xiàn)壞死樣皰疹32整理課件毛霉菌感染的病癥類似革蘭氏陽性菌敗血癥：高體溫、呼吸快、心率快、終末期有急性呼吸衰竭及腸麻痹眼瞼下垂和眼球突出33整理課件毛霉菌感染的診斷：肉眼及時活檢創(chuàng)面分泌物經(jīng)氫氧化鉀處理后光鏡下可見粗而寬的菌體和不見隔膜的菌絲分泌物和標(biāo)本培養(yǎng)34整理課件毛霉菌感染的治療：早期診斷和治療可降低死亡率手術(shù)徹底去除所有受侵犯的組織高位截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)全身使用有效的抗真菌藥物35整理課件侵襲性肺部真菌感染36整理課件分類原發(fā)性外源性孢子吸入肺部，例如曲霉菌、奴卡菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌。繼發(fā)性寄生菌當(dāng)機體免疫力下降引起肺部感染，例如念珠菌、放線菌體內(nèi)其他部位真菌感染還可經(jīng)淋巴或血液循環(huán)到肺部，例如頸部、隔下病灶中的放線菌37整理課件肺曲霉菌感染典型的X線和CT特征胸膜下密度增高影，結(jié)節(jié)狀、楔形或空腔性損害、暈輪征等38整理課件侵襲性肺曲霉菌感染診斷定義宿主因素臨床特征真菌學(xué)組織學(xué)確診definite＋＋＋＋可能probable＋＋＋－可疑possible＋＋/－＋/－－39整理課件治療40整理課件抗真菌藥〔1〕類別通用名給藥途徑批準(zhǔn)年份商品名多烯類兩性霉素B靜脈、口服1958Fungizone多烯類兩性霉素B含脂復(fù)合體靜脈1995Abelcet多烯類兩性霉素B硫酸膽甾醇酯靜脈1996Amphotec多烯類兩性霉素B脂質(zhì)體靜脈1997AmBisome41整理課件抗深部真菌藥〔2〕類別通用名給藥途徑批準(zhǔn)年份商品名嘧啶類氟胞嘧啶口服、靜脈1972吡咯類咪唑類咪康唑酮康唑口服1981Nizoral三唑類氟康唑伊曲康唑伏立康唑口服、靜脈口服、靜脈口服、靜脈199019922001DiflucaSporanoxVfand棘白菌素類卡泊芬凈靜脈2000Cancidas42整理課件作用機制：兩性霉素B與真菌細胞膜的麥角固醇結(jié)合，改變細胞膜通透性，使細胞內(nèi)容物漏出哺乳動物細胞也含有固醇據(jù)推測：兩性霉素B對人類細胞和真菌細胞的損傷機制是相同的43整理課件作用機制：氮唑類抑制真菌細胞色素P-4503A依賴的C14-α-去甲基酶，導(dǎo)致：消耗麥角固醇毒性固醇物質(zhì)聚集細胞質(zhì)膜損傷44整理課件作用機制：卡泊芬凈曲霉菌和念珠菌屬的細胞壁的完整性依賴β-〔1,3〕-D-葡聚糖卡泊芬凈特異性的抑制β-〔1,3〕-D-葡聚糖的合成，破壞真菌細胞的完整性真菌細胞壁通透性改變，滲透壓消失，細胞溶解人類細胞中無β-〔1,3〕-D-葡聚糖45整理課件多烯類－兩性霉素B優(yōu)點：抗真菌譜廣，療效確切耐藥真菌少，半衰期長〔24h〕可一日一次用藥缺點：蛋白結(jié)合率高大于90%，不進入腦積液毒性大，不良反響多〔即刻反響、肝腎毒性、血液、低鉀等〕給藥需從小劑量遞增對某些真菌療效差或無作用〔曲霉菌、毛霉菌、皮炎芽生菌等〕靜脈滴注時間長

46整理課件含脂兩性霉素B抗真菌作用于兩性霉素B相同在體內(nèi)迅速為R-E系統(tǒng)攝取，主要分布在肝、腎、脾、肺等組織腎毒性減低某些含脂制劑的即刻反響減輕適應(yīng)證：深部真菌感染伴顯著腎功能減退及不能耐受兩性霉素B常規(guī)制劑者經(jīng)兩性霉素B常規(guī)制劑治療無效者47整理課件氟胞嘧啶優(yōu)點：對隱球菌、念珠菌、光滑念珠菌等作用好對著色真菌、少數(shù)曲菌有一定作用與兩性霉素B有聯(lián)合協(xié)同作用口服吸收迅速完全，有口服和靜脈制劑蛋白結(jié)合率低，可進入腦積液，炎癥時可達血濃度的50-90%缺點：抗真菌譜狹窄不良反響多〔肝、血液、神經(jīng)等〕單用極易引起耐藥性48整理課件吡咯類藥物主要抑制真菌細胞膜中固醇類生物的合成咪唑類：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑后三者口服吸收差，均作為局部用藥三唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑49整理課件三種吡咯類的特點比較酮康唑氟康唑伊曲康唑抗真菌作用淺部以及深部真菌，非白念，曲霉菌耐藥主要深部真菌如白念，曲菌耐藥淺部、深部真菌，對曲菌效果好給藥途徑可口服口服、靜脈口服、靜脈生物利用度大于80%36%（膠囊）55%（溶液）半衰期（h）2-822-3515-20蛋白結(jié)合率9