市重癥年會(huì)筆記課件

2021年宜昌市重癥年會(huì)備忘錄重癥醫(yī)學(xué)科1ARDS糖皮質(zhì)激素應(yīng)用危重病相關(guān)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素缺乏〔criticalillnessrelatedcorticosteroidinsufficiency，CIRCI〕指在危重病狀態(tài)下，下丘腦-垂體-腎上腺軸〔hypothalamic-pituitary-adrenalaxis〕出現(xiàn)功能障礙〔腎上腺皮質(zhì)功能不全〕，和〔或〕糖皮質(zhì)激素抵抗導(dǎo)致皮質(zhì)類(lèi)固醇激素絕對(duì)或相對(duì)數(shù)量和〔或〕活性缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體抗炎效應(yīng)和維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)等適應(yīng)應(yīng)激能力減弱。CIRCI常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為難治性低血壓，其診斷依據(jù)隨機(jī)血清總皮質(zhì)醇低于10μg/dL，和〔或〕給予靜脈或肌肉注射250μg促腎上腺皮質(zhì)激素〔adrenocorticotropichormone，ACTH〕后，血清總皮質(zhì)醇上升低于9μg/dl(248nmol/L)。2023/12/1221ARDS糖皮質(zhì)激素應(yīng)用CIRIC2017不推薦嚴(yán)重創(chuàng)傷SepsisShock推薦SepsisShockNE＞0.1ug/kgmin氫化可的松iv<400mg/d，≥3dARDSP/F<200，≤14d甲潑尼松龍1～2mg/kg/d，6-14d2023/12/1232ARDS&shock機(jī)械通氣——李樹(shù)生推薦小潮氣量、低驅(qū)動(dòng)壓高PEEP降低CO肺復(fù)張：PCV似乎更好APRV對(duì)循環(huán)影響較小2023/12/1243ARDS合并高ICP機(jī)械通氣推薦小潮氣量目標(biāo)PCO2：34～38mmHg高PEEP：升高ICP肺復(fù)張：升高ICP輸血輸液：升高ICP推薦多模式腦功能和ICP監(jiān)測(cè)2023/12/1254超聲與ARDSARDS的超聲特征：非均勻B線，實(shí)變肺保護(hù)性通氣，尚需注意右心功能保護(hù)降低Pplat降低VT，維持PCO2≤48mmHg滴定PEEP俯臥位通氣改善氧合：ECMO2023/12/1265腹內(nèi)高壓合并ARDS機(jī)械通氣P/F≤150，短時(shí)間應(yīng)用肌松劑VC小潮氣量通氣，Pplat≤30，減少VALI結(jié)合跨肺壓設(shè)置VT最小PEEP〔≤15〕重度ARDS：肺復(fù)張；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，謹(jǐn)慎肺復(fù)張2023/12/1276ARDS&AKI液體治療：CVP≤4，PAWP≤8機(jī)械通氣：小潮氣量，Pplat≤30，PEEP≈10CRRT：CVVH可改善ARDS預(yù)后2023/12/1287感染性休克1hbundle2023/12/1297感染性休克1hbundle2023/12/12107感染性休克1hbundle2023/12/12117感染性休克1hbundle2023/12/12127感染性休克1hbundle2023/12/12137感染性休克1hbundle2023/12/12147感染性休克1hbundle2023/12/12157感染性休克1hbundle2023/12/12167感染性休克1hbundle2023/12/12177感染性休克1hbundle2023/12/12187感染性休克1hbundle2023/12/12197感染性休克1hbundle2023/12/1220流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌耐藥艱難梭狀芽孢桿菌耐藥大腸桿菌耐藥7感染性休克1hbundle2023/12/1221環(huán)丙沙星：GNB菌血癥有效性下降，MRSA、銅綠、大腸桿菌、厭氧菌耐藥性高氨基糖苷類(lèi)+克林霉素：與β內(nèi)酰胺相比，腹腔感染有效性低，潛在腎毒性、耳毒性、偽膜性結(jié)腸炎大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：亞洲較高耐藥歐美中等耐藥7感染性休克1hbundle目標(biāo)MAP65mmHgNE35～90ug/min±血管加壓素0.03U/min靜脈使用糖皮質(zhì)激素腎上腺素25～90ug/min苯腎上腺素200～300ug/min2023/12/1222