整形外科乳房過大縮小術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

整形外科乳房過大縮小術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.乳房過大（巨乳癥）患者。2.乳房體積明顯偏大，為改善體形愿意接受乳房縮小整形木，且身體健康者。3.兩側(cè)乳房明顯不對稱，一側(cè)體積基本正常，另一側(cè)明顯肥大者。4.單側(cè)乳房再造的乳房缺損患者，如對側(cè)乳房較大，可對其進(jìn)行縮小整形術(shù)，以達(dá)到兩側(cè)乳房對稱?！窘勺C】1.重要臟器有器質(zhì)性疾患，不能耐受手術(shù)者。2.有凝血機制障礙者。3.糖尿病、垂體功能障礙、嚴(yán)重貧血者。4.乳腺有炎癥、疼痛或有異常分泌物者。5.乳腺有異常腫塊。6.妊娠期或哺乳期。7.精神病患者?！静僮鞣椒俺绦颉咳榉靠s小整形手術(shù)術(shù)式很多，常用的手術(shù)方法有水平雙蒂法、垂直雙蒂法、單蒂法、雙環(huán)形切口法，可酌情選用。本節(jié)僅介紹雙環(huán)形切口乳房縮小整形術(shù)及以此術(shù)式為基礎(chǔ)的真皮帽技術(shù)和內(nèi)置式乳覃技術(shù)。1.雙環(huán)形切口乳房縮小整形術(shù)（1）估計需要切除的乳房組織量①應(yīng)用“乳房體積=250+50X胸圍差+20X超重體重”公式計算出患者的實際乳房體積。②應(yīng)用乳房體積與身高、體重相關(guān)的方程式，計算符合患者體型特點的理想乳房體積，即：乳房體積=2145.32-11.41X身高（標(biāo)準(zhǔn)體重者）乳房體積=1874.27-9.25X身高（超重者）乳房體積=9.07X體重-134.18③實際乳房體積與理壞乳房體積之差即為需要切除的乳房組織量。（2）切口設(shè)計①在乳暈周圍設(shè)計兩個相嵌的環(huán)彤切口，內(nèi)環(huán)以乳頭為中心，直徑3~4cm，外環(huán)遠(yuǎn)離內(nèi)環(huán)2?3cm，根據(jù)乳房肥大和下垂的具體情況可以靈活設(shè)計成圓形、橢圓形等不同形狀。②在外環(huán)外側(cè)設(shè)計一條弧形切口并延伸至腋中線附近。此切口外側(cè)最高點與外環(huán)高點平齊，中間最低點與乳頭平齊，內(nèi)側(cè)向上與外環(huán)相延續(xù)。（3）手術(shù)操作①真皮環(huán)的形成：沿雙環(huán)形切口線切開皮膚，去除兩個環(huán)形切口之間的表皮，形成真皮環(huán)，以保證乳頭乳暈復(fù)合組織的血液供應(yīng)。②皮膚與腺體間適當(dāng)剝離：沿乳房外側(cè)弧形切口線及外環(huán)切口線切開皮膚和皮下組織，在皮下組織和乳腺包膜之間進(jìn)行剝離，內(nèi)、外、上三個方向均剝離至腺體邊緣，下方準(zhǔn)備保留的腺體與皮膚間不進(jìn)行剝離。③圓錐形剩余腺體的形成：從真皮環(huán)的內(nèi)、外、上三個方向切除多余的腺體，保留乳房基底部中下部的腺體組織，使剰余腺體成圓錐形。將剩余腺體向上提起，擺放在胸壁正常位置，用2-0絲線將其與胸大肌縫合固定。④皮膚乳罩的再形成：將切口上緣皮瓣向內(nèi)下方旋轉(zhuǎn)，下緣皮瓣向外上方推進(jìn)，切除下緣皮瓣多余皮膚后，按皮下、皮膚兩層關(guān)閉皮膚切口，并放置負(fù)壓引流営。⑤乳頭乳暈位置的最后確定：乳房塑形完成后，在乳房的頂點確定乳頭乳暈位置，切除該處多余的皮膚，將內(nèi)環(huán)保留的乳暈邊緣與皮膚切口縫合。（4）術(shù)后處理：用胸帶塑形包扎固定雙側(cè)乳房約5?7d，根據(jù)引流量酌情拔除引流管，術(shù)后根據(jù)切口愈合情況決定拆線時間。拆線后，切口處可外用抑制瘢痕的藥物。2.真皮帽技術(shù)（1）切口設(shè)計①真皮帽的設(shè)計：站立位畫出鎖乳線、胸乳線、胸骨中線、腋前線。在乳暈周圍設(shè)汁兩個相嵌的環(huán)形切口。內(nèi)環(huán)：以乳頭為中心，直徑4cm，為新乳暈的大小。外環(huán)：直徑11?15cm，為真皮帽的大小。外環(huán)的具體定點可參照以下方法：以乳房下皺襞中點在乳房前方鎖乳線上的投影點為新乳頭的位置，其上2cm為A點；鎖乳線上距乳房下皺襞6?7cm為B點；平臥位自乳頭向內(nèi)距胸骨中線9?11cm為C點。自乳頭向外定出D點，使乳頭至D點的距離等于或稍大于乳頭至C點的距離?；⌒芜B接ADBC四點，形成外環(huán)、根據(jù)乳房肥大和下垂的具體情況可以設(shè)計成圓形、橫橢圓形或縱楠圓形。②乳房外側(cè)“S”形切口：平臥位，在乳房外側(cè)第4肋骨水平附近設(shè)計“S”形切口，內(nèi)側(cè)向上與外環(huán)延續(xù)，向外延伸至腋中線附近。（2）手術(shù)操作①真皮帽的形成：沿內(nèi)外環(huán)切門線切開至真皮淺層，除去兩環(huán)間表皮，沿外環(huán)切開皮膚、皮下脂肪層迖乳腺包膜，形成真皮帽。由于真皮帽下較大范圍的血管網(wǎng)完整保留，乳頭乳暈的血液供應(yīng)就有可靠的保證。②皮膚與乳腺組織間的充分剝離：切開乳房外側(cè)“S”形切口皮膚及皮下脂肪層。經(jīng)外環(huán)切口及外側(cè)切口在雙側(cè)乳腺包膜淺面注射一定量的吸脂用腫脹液，減少出血及便于剝離。在皮下組織和乳腺包膜間，自真皮帽邊緣向乳腺邊緣方向進(jìn)行銳性剝離，肉、外、上三個方向均剝離至腺體邊緣，下方剝離至距乳房下皺襞2?3cm處即可，也可少剝離或暫不剝離。③多余腺體的切除：用手將腺體按壓于胸壁上并維持不動，斜行切除真皮帽以外的內(nèi)、上、外三個方向多余的乳腺組織，保留乳腺后筋膜組織，保護(hù)乳腺后血管網(wǎng)，以保證剩余腺體及乳頭乳暈的血液供應(yīng)。保留乳房基底中下部的腺體組織，使剩余腺體呈圓錐形。④真皮帽的固定和腺體的塑肜：向胸壁方向均勻牽拉真皮帽周邊，對剩余乳腺組織進(jìn)行包裹，用1號絲線將真皮帽周邊與胸肌筋膜縫合，便剩余腺體固定在胸璧止常位置?？p合固定時可行內(nèi)、上、外方的縫合，上方約在第2肋水平，外側(cè)在腋前線，內(nèi)側(cè)在胸骨外緣3內(nèi)、上方與肋骨骨膜間斷縫合幾針以加強固定。此時可完成乳房下方的剝離，將真皮帽的下緣固定于乳房下皺襞處的胸肌筋膜上。調(diào)整真皮帽的松緊度，使剩余腺體呈既飽滿、挺拔又有一定彈性的半球形或圓錐形，乳頭凸出并位于半球形或圓錐形的頂部、調(diào)整兩側(cè)真皮帽的松緊度及固定位置，使兩側(cè)乳房對稱。如真皮帽過大，可適當(dāng)折疊或縮小。如真皮帽稍小，可在影響乳房形態(tài)的地方，將真皮帽與腺體縫合，再將腺體邊緣與胸肌筋膜縫合固定。⑤多余皮膚的切除：將外環(huán)縮小為比內(nèi)環(huán)稍大的圓，并定點縫合1針。將乳房外側(cè)“S”形切口的上緣皮瓣向內(nèi)下方旋轉(zhuǎn)，下緣皮瓣向外上方推進(jìn)，確定多余皮膚的切除范圍，切除皮膚后，創(chuàng)面充分止血，放置負(fù)壓引流管。⑥縫合皮膚乳罩：按皮下、皮膚兩層關(guān)閉乳房外側(cè)切口，縫合時應(yīng)從外側(cè)端逐針向內(nèi)側(cè)縫合，荷包縫合外環(huán)，收緊、調(diào)整縫線，使其直徑約等于內(nèi)環(huán)大小，并使外環(huán)皮膚皺褶細(xì)小均勻.適當(dāng)加深內(nèi)環(huán)切口創(chuàng)緣，分層縫合切口。⑦術(shù)醫(yī)處理：接好負(fù)壓引流管后，術(shù)區(qū)置多層敷料，胸帶塑形并加壓包扎。術(shù)后常規(guī)給予抗生素及止血藥。術(shù)后3?5d拔除引流管，用胸帶塑形包扎固定雙側(cè)乳房7?10d，術(shù)后10?Md拆除縫線。拆線后，切口處可外用抑制瘢痕的藥物。3.內(nèi)置式乳革技術(shù)（1）切口設(shè)計：以乳頭為中心，在乳暈周圍設(shè)計雙環(huán)形切口。內(nèi)環(huán)直徑為4cm，為新乳暈的大小。外環(huán)直徑較內(nèi)環(huán)直徑大3?5cm即可，外環(huán)可呈圓形或楠圓形。如乳房皮膚較多或松弛明顯，可在乳房外側(cè)設(shè)計“S”形附加切口。（2）麻醉方法的選擇：對體積正常或稍大于正常的乳房下垂者，可選用局部浸潤麻醉加靜脈內(nèi)鎮(zhèn)靜；對乳房萎縮伴下垂同時行胸大肌下隆乳術(shù)者，以及中重度乳房肥大、乳房下垂須采用內(nèi)置式乳罩技術(shù)者，可全麻或高位硬膜外麻醉。（3）手術(shù)操作①真皮環(huán)或帽的形成：沿內(nèi)外環(huán)切口線切開皮膚至真皮層，除去兩環(huán)間的表皮，形成真皮環(huán)或帽，保護(hù)真皮下血管網(wǎng)。②乳房皮膚與腺體間的剝離：沿外環(huán)切開真皮、皮下組織至乳腺包膜，在包膜淺面注射腫脹液后，沿此平面向四周剝離至乳腺邊緣。③多余乳腺組織的切除：從真皮環(huán)或帽的內(nèi)、外、上三個方向切除多余的腺體，保留乳房基底中下部的腺體組織，使剰余腺體成圓錐形。如腺體組織只是稍偏多，可只切除外上方呈月牙形的少量乳腺組織。在切除多余乳腺組織時，要保留乳腺后胸肌筋膜，以免損傷腺體后血管網(wǎng)。④內(nèi)置式乳罩的形成與固定：測量真皮環(huán)或帽邊緣至乳腺邊緣的距離，根據(jù)測量的數(shù)據(jù)將規(guī)格為15cmX15cm的聚丙烯單絲網(wǎng)片裁剪成相應(yīng)寬度的弧形網(wǎng)片。將網(wǎng)片置于剩余腺體表面，對合網(wǎng)片的兩端，縫制成頂環(huán)小、基底環(huán)大呈圓錐形內(nèi)置式乳罩，使其頂環(huán)直徑與真皮環(huán)或帽的直徑相當(dāng)，基底環(huán)直徑與欲塑形的乳腺基底相當(dāng)。用縫線將內(nèi)置式乳罩基底周邊與腺體邊緣附近的胸部肌肉、肋骨膜縫合，頂環(huán)邊緣與真皮環(huán)或帽的邊緣縫合，將乳腺組織固定在胸壁的正常位置。通過調(diào)整兩側(cè)內(nèi)置式乳罩的頂環(huán)和基底環(huán)直徑、網(wǎng)片寬度及縫合固定的位置等，完成對乳腺組織的塑形，并使兩側(cè)對稱。⑤假體置入：如須同時置入假體，可經(jīng)胸大肌外緣入路，將假體置入胸大肌下。在置入假體前，應(yīng)將胸壁上用于固定內(nèi)置式乳罩基底的縫線縫好備用，待假體置入后，再行內(nèi)置式乳罩的固定，既可避免損傷假體，又便于對乳房形態(tài)的調(diào)整、隆乳術(shù)也可于術(shù)后6個月進(jìn)行，經(jīng)腋窩切口將假體置入到胸大肌下。⑥切口縫合：在關(guān)閉皮膚切口前，兩側(cè)乳房已在正常位置呈挺拔、飽滿的半球形或半錐形、如乳房皮膚過多或明顯松弛，可經(jīng)乳房外側(cè)“S”形切口予以適量切除。術(shù)區(qū)創(chuàng)面充分止血后，放置負(fù)壓引流管。如外環(huán)直徑過大，可行荷包縫合縮小外環(huán)。分皮下和皮膚兩層完成兩環(huán)形切口間的縫合。⑦木區(qū)處理：接好負(fù)壓引流管后，術(shù)區(qū)置多層敷料，胸帶塑形并加壓包扎?！咀⒁馐马棥繉加懈哐獕?、糖尿病、過度肥胖癥等全身性疾病者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行全面的體格檢査；慎重考慮是否適宜手術(shù)。1.常見并發(fā)癥（1）乳頭乳暈壞死：乳頭乳暈壞死是嚴(yán)重的并發(fā)癥，要盡可能避免發(fā)生。一旦發(fā)生，要耐心等待壞死組織自然脫落，以后行乳頭乳暈再造。發(fā)生乳頭乳暈壞死的原因主要與術(shù)者不完全了解乳頭乳暈的血液供應(yīng)特點有關(guān)，也與術(shù)式選擇不當(dāng)有關(guān)，因此要掌握各個關(guān)鍵步驟的實質(zhì)和要點，還需要了解各種手術(shù)的缺點。預(yù)防乳頭乳暈壞死的措施主要有：①熟悉乳房的血液供應(yīng)特點，術(shù)中切除多余腺體時，力求保留一側(cè)的乳房內(nèi)動脈或乳房外側(cè)動脈。②術(shù)中注意保留完整的胸肌筋膜，以保證腺體后血管網(wǎng)的完整。③避免在乳房皮膚和皮下脂肪層之間進(jìn)行潛行分離，如果需要，則應(yīng)在皮下脂肪和腺體包膜之間進(jìn)行分離，可以減少對真皮下血管網(wǎng)的破壞。④盡可能在乳暈周圍保留較大面積的真皮環(huán)。乳暈周圍切口應(yīng)避免使用電刀。（2）出血及血腫：乳房縮小整彤術(shù)手術(shù)創(chuàng)面較大，出血較多，術(shù)中嚴(yán)密止血，多可不用輸血。如術(shù)后有明顯的活動性出血，應(yīng)進(jìn)手術(shù)室止血。血腫的形成多與術(shù)中止血不徹底、術(shù)后引流不暢有關(guān)，較小的血腫，可自然吸收，或用注射器抽吸。較大的血腫宜迸手術(shù)室清除血腫、（3）切口裂開：與乳房皮膚切除過多、乳腺組織切除過少、切口縫合張力太大、血腫及感染有關(guān)。（4）皮膚壞死、脂肪液化：與手術(shù)創(chuàng)傷太大有關(guān)，避免使用電刀和掌握正確的解剖層次是預(yù)防皮膚壞死、脂肪液化的關(guān)鍵。（5）感染：較為少見，與乳房或全身潛伏性感染因素有關(guān)，亦與手術(shù)損傷大、手術(shù)時間過長、血腫、皮膚壞死、脂肪液化等有關(guān)。（6）乳房形態(tài)不良：包括乳頭位置異常、乳頭平坦或內(nèi)陷、乳房外形不是呈半球形或圓錐形而是呈方形或乳房上部平坦、塌陷等。這些都可通過精心的術(shù)前設(shè)計與術(shù)中操作進(jìn)行預(yù)防，必要時再次手術(shù)修整。（7）兩側(cè)乳房不對稱：與術(shù)前即存在兩側(cè)不對稱未予以注意，術(shù)前設(shè)計及術(shù)中操作也沒有進(jìn)行必要的調(diào)整，或兩側(cè)手術(shù)由不同的手術(shù)者完成有關(guān)。（8）瘢痕增生變寬：與手術(shù)損傷大、切口張力大、感染、皮膚壞死等因素有關(guān)。（9）巨乳復(fù)發(fā)：少數(shù)患者在乳房縮小整形術(shù)后2?3年，乳房再度增生肥大，須再次手術(shù)和進(jìn)行內(nèi)科治療。2.乳房肥大的患者大多存在腹腰部脂肪堆積，可在乳房縮小整形術(shù)后行腹腰部吸脂術(shù)或腹壁整形術(shù)，以進(jìn)一步改善體形，增強手術(shù)效果。3.內(nèi)置式乳罩技術(shù)可用于治療各種類型的乳房肥大及乳房下垂，術(shù)后切口瘢痕僅位于乳牽周圍，是目前較為理想的乳房縮小整形術(shù)式。4.采用內(nèi)置式乳罩技術(shù)時，術(shù)后要注意對乳房的塑形加壓包扎，以包扎3周為宜、如有積液，可用注射器抽吸后。繼續(xù)加壓包扎。乳暈