腫瘤科頭頸部腫瘤介入治療技術(shù)操作規(guī)范

腫瘤科頭頸部腫瘤介入治療技術(shù)操作規(guī)范一、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的介入治療【概述】神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的介入治療是神經(jīng)介入放射學(xué)的組成部分之一。其主要目的是為了減少術(shù)中出血、增加腫瘤切除的安全性和可靠性。另外，還可作為一些惡性腫瘤的輔助治療措施之一。神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的栓塞治療主要包括栓塞治療和超選擇性動脈內(nèi)化療。1.栓塞凡供血豐富的腫瘤，只要導(dǎo)管能夠安全到位，均可行栓塞治療。比較常見的腫瘤包括腦膜瘤、血管母細胞瘤等。2.化療化療主要應(yīng)用于顱內(nèi)惡性腫瘤的輔助治療，如顱內(nèi)膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤的治療?！拘g(shù)前準備】1.固體栓塞劑包括不同大小的embospheres.PVA顆粒、塊狀或顆粒狀的明膠海綿、長短和粗細不一的線段、干燥硬膜等。2.液體栓塞劑NBCA。3.造影用普通導(dǎo)管常用4?6F獵人頭或單彎導(dǎo)管。4.微導(dǎo)管腫瘤栓塞常選用導(dǎo)絲導(dǎo)向的微導(dǎo)管，所有該類導(dǎo)管均可用于注射顆粒，如EXCE1.-14、Prow1.er-10/14，Vasco-10/18等。【操作方法及程序】1.血管內(nèi)栓塞用Sddinger技術(shù)行經(jīng)皮血管穿刺，一般選擇股動脈穿刺，插入導(dǎo)管至腫瘤供血動脈內(nèi)，注射栓塞材料。栓塞材料般選用固體顆粒。對頸內(nèi)動脈系統(tǒng)明顯血供，如腦膜垂體干，由十手術(shù)難以首先暴露，并且微導(dǎo)管較難進入動脈內(nèi)，并達到安全的位置，所以，有報道用NBCA膠術(shù)前栓塞該動脈，以減少術(shù)中該動脈引起的出血，栓塞必須注意頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈間的危險血管吻合。尤其是經(jīng)頸外動脈分支進行栓塞吋。頸外動脈與頸內(nèi)動脈間常見的主要吻合有腦膜中動脈與眼動脈的吻合，甚至眼動脈發(fā)自腦膜中動脈、腦膜中動脈與腦膜垂體干、下外側(cè)干間的吻合。頸外動脈與椎動脈間的吻合最重要的是兩者間的肌支吻合，有時很粗大。另外，枕動脈的腦膜支與椎動脈的腦膜后動脈間也常存在吻合。這些吻合在栓塞前造影的時候，有時并不出現(xiàn)。但隨著栓塞的進行，腫瘤血供的減少，吻合可以丌放而顯影。這時若繼續(xù)進行栓塞，則可能引起并發(fā)癥的發(fā)生。所以，在栓塞過程中，要不時地造影檢查，觀察有無危險吻合的出現(xiàn)，而不是一味地進行栓塞。對于顆粒的栓塞，當由于種種原因不能使用微導(dǎo)管或微導(dǎo)管不能到位行超選擇插管時，則常選用較大的顆粒，并緩慢注射，使注射的顆粒進入血流較大的腫瘤供血動脈肉、當微導(dǎo)管超選擇進入供血動脈內(nèi)后，常選用較小的顆粒栓塞，但顆粒直徑一般不＜300/wu防止因栓塞而造成周圍腦神經(jīng)的癱瘓或頭皮的壞死。脊髓的富血性腫瘤同樣可以行術(shù)前栓塞，但必須了解脊髓的血管解剖。一般栓塞通過根軟膜血管或脊髓后動脈比較安全，但并不總是這樣.一般不經(jīng)過脊髓前動脈進行脊髓腫瘤的術(shù)前栓塞治療。2.直接穿刺栓塞直接用穿刺針穿刺腫瘤，注射栓塞材料。穿刺后反復(fù)造影，觀察穿刺針是否在腫瘤的實質(zhì)血管內(nèi)。當穿刺針位于間質(zhì)內(nèi)時，不要行栓塞治療，否則只能增加腫瘤體積。直接穿刺栓塞最常選用的栓塞材料是NBCA。3.化療（1）用微導(dǎo)管：選用血流導(dǎo)向的微導(dǎo)管如Magic1..8F或h5F或1.2F，也可選用導(dǎo)絲導(dǎo)向的微導(dǎo)管，如Prow1.er-10/14等。（2）導(dǎo)管位置：根據(jù)導(dǎo)管位置，動脈內(nèi)化療可以分為：①非超選擇性動脈內(nèi)化療。頸內(nèi)動脈內(nèi)進行，導(dǎo)管越過眼動脈、②超選擇性動脈內(nèi)化療。導(dǎo)管進入大腦前、人腦中、人腦后或其分支動脈內(nèi)。（3）常用藥物：卡莫司?。饨椋╊怉CNU.BCNU.NCNU?！咀⒁馐马椉疤幚怼繛榱碎_放血腦屏障，術(shù)中在注射化療藥物前皆先快速靜脈注射25%甘露醇125ml（不超過30min），同時，靜脈給予地塞米松10mgo術(shù)后可根據(jù)情況使用甘露醇，并繼續(xù)使用地塞米松2?3d，用抗生索預(yù)防感染。【并發(fā)癥及處理】1.栓塞引起的并發(fā)癥栓塞的主要并發(fā)癥是異位栓塞而造成腦梗死或失明、出血等。有報道經(jīng)腦膜支栓塞可造成腦神經(jīng)的周圍性癱瘓，這主要是由于腦神經(jīng)的營養(yǎng)血管被栓塞所致。應(yīng)用激素和促循環(huán)的藥物后，常能短期內(nèi)恢復(fù)。（1）異位栓塞：異位栓塞主要表現(xiàn)為腦梗死和失明、腦梗死是由于腦動脈的異位柃塞所引起。主要是由于栓塞材料反流入頸內(nèi)動脈或經(jīng)危險吻合或血管進入頸內(nèi)動脈而引起。失明主要是山于栓塞時栓塞材料進入視網(wǎng)膜中央動脈內(nèi)，造成該動脈的閉塞而引起，造成閉塞的最常見原因是當頸外動脈栓塞時，部分顆粒經(jīng)危險吻合進入眼動脈而引起，有時是經(jīng)眼動脈栓塞由眼動脈供血的腫瘤時反流而引起的。所以在栓塞前要仔細造影，并分析排除危險吻合的存在；栓塞時要經(jīng)常造影，觀察由于危險吻合的出現(xiàn)；栓塞中要緩慢注射，避免加壓柃塞。脊髓栓塞可造成患者單肢癱或截癱，并引起肢體和軀干的感覺異常。（2）出血：常由于介入操作所引起。有時瘤內(nèi)存在假性動脈瘤時，栓塞有可能致假性動脈瘤破裂而造成出血。2.化療引起的并發(fā)癥（1）動脈瘥攣：常由于注射藥物濃度太高，注射太快而引起。術(shù)后患者可能出現(xiàn)頭痛或肢體的運動障礙。（2）腦梗死：主要是由于在插管過程中或注射藥物中，有栓子脫落而引起?；熀髣用}痙攣也可引起腦梗死。（3）腦水腫：主要是由于藥物的細胞毒性而引起。（4）癲癎：動脈的痙攣、腦梗死及腦水腫均可引起癲癎發(fā)作。有時單純的藥物細胞毒性亦可引起癲癎。（5）藥物引起的肝、腎毒性：經(jīng)肝、腎代謝的藥物均可能引起這些臟器的功能不全，所以，化療后常用水化治療，促進藥物的排泄，保護肝、腎功能。二、鼻咽癌的介入治療【概述】鼻咽癌系鼻咽上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤，在我國屬常見的惡性腫瘤，發(fā)生率達15-50/10萬。高發(fā)省份為廣東、廣西、湖南、福建、江西、浙江等，俗稱廣東癌，廣東四會是發(fā)病率最高的地區(qū)。發(fā)病原因未全明確，估汁系多因素共同作用所致，與遺傳因家（基因方面）、病毒感染（EB病毒）關(guān)系密切?！具m應(yīng)證】1.鼻咽癌放療后局部病灶殘留或復(fù)發(fā)。2.頸上型鼻咽癌放療前的誘導(dǎo)化療。3.鼻咽癌合并大出血?！窘勺C】1.碘過敏。2.高熱、全身衰竭、嚴重腦病變、嚴重心臟病（高血座、冠心病等），嚴重肝、腎功能不全。3.雙側(cè)股動脈病變?！拘g(shù)前準備】1.血常規(guī)、出凝血時間及血型檢査2.肝、腎功能檢査。3.碘過敏試驗。4.雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮5.術(shù)前2h禁食。6.術(shù)前30min給予地西泮、阿托品肌內(nèi)注射（預(yù)防刺激頸動脈竇所致的心律緩慢）?！静僮鞣椒俺绦颉?.插管方法常用Hinks1號，3號4?5F導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲。（1）常規(guī)消毒、鋪巾。（2）按Seidinger法經(jīng)股動脈穿刺插管，先行頸外動脈—咽升動脈、腭升動脈、頜內(nèi)動脈（咽支和翼管支）造影，了解病灶范圍、病灶供血情況及顱內(nèi)外是否有異常交通。（3）注射栓塞劑時，強調(diào)全程電視監(jiān)護，注射速度緩慢。有內(nèi)外異常交通者禁行栓塞。（4）如果病變超過中線，應(yīng)行雙側(cè)頸外動脈造影及注藥，主病灶側(cè)與對側(cè)藥量之比為2/3：1/3。2.給藥方案（1）單純化療：常用APB方案，多柔比星（ADM）、表柔比星（E-ADM）或吡柔比星（THP）30-50mg/m2，順鉬（DDP）50-60mg/m2，博來霉素（B1.M）8mg/m2；或FPB方案：氟嵌嗦碇（5-FU）500?1000mg/m2，順銘（DDP）50—60mg/m2或卡鉑（CBP）200-300mg/m2，博來霉素（B1.M）8mg/m\紫杉醇（泰素）類或吉西他濱等可單用或聯(lián)合用藥，通常以1/3量注入頸外動脈，余量靜脈滴注。（2）栓塞化療：可用超液化碘油，順鈾微球、明膠海綿等。后者主要用于合并大出血者?！咀⒁馐马椉疤幚怼?.常規(guī)臥床休息（4?6h），觀察生命體征及穿刺局部出血情況。2.常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。【并發(fā)癥及處理】1.變態(tài)反應(yīng)對造影劑致變態(tài)反應(yīng)，術(shù)前應(yīng)行過敏試驗，術(shù)中、術(shù)后密切觀察及時處理。紫衫醇類致變態(tài)反應(yīng)多較嚴重，術(shù)前應(yīng)予異丙嗪、地塞米松等預(yù)防處理，術(shù)中、術(shù)后嚴密監(jiān)視，及時診治。2.消化系統(tǒng)口腔炎患者可給予口炎康含漱液、桂林西瓜霜等治療。3.血液系統(tǒng)紫杉醇類致白細胞減少多較嚴重（可＜500X103/1.），應(yīng)密切觀察。4.腦栓塞文獻報道個別患者術(shù)后出現(xiàn)偏癱，經(jīng)給予擴張血管、降低顱壓、溶栓藥物等處理后多可恢復(fù)a造影時注意觀察有否顱內(nèi)外異常交通，注藥時速度宜慢，避免藥物反流進入頸內(nèi)動脈，一旦出現(xiàn)此并發(fā)癥應(yīng)予及時處理。三、甲狀腺癌的介入治療【概述】甲狀腺腫瘤是常見多發(fā)病，絕大多數(shù)是良性腺瘤，少數(shù)為甲狀腺癌。甲狀腺癌是由數(shù)種不同生物學(xué)行為和病理類型的癌腫組成，它們的發(fā)病年齡、生長速度、轉(zhuǎn)移途徑和預(yù)后都有明顯不同，如乳頭狀腺癌術(shù)后10年生存率高達88%以上，而未分化癌幾乎都在年內(nèi)死亡。【甲狀腺動脈解剖】甲狀腺供血動脈解剖是介入治療的基礎(chǔ)，甲狀腺的供血動脈主要有甲狀腺上動脈（superiorthyroidartery，STA）、甲狀腺下動脈（inferiorthyroidartery，ITA）和少見的甲狀腺最下動脈。STA53.1%起源于頸外動脈的起始部，從甲狀腺上端進入腺體，32.8%起源于頸總動脈分叉部和14.1%起源于頸總動脈。STA多數(shù)分前后2支。ITA93.6%起源于甲狀頸干。甲狀腺最下動脈出現(xiàn)率約10.3%，可起自頸總動脈、頭臂動脈干、主動脈弓、鎖骨下動脈、甲狀頸干或內(nèi)乳動脈。【操作方法及程序I1.插管方法介入性治療的方法主要有插管動脈化療和（或）栓塞以及化學(xué)或物理消融術(shù)。插管時采用Seidinger技術(shù)，將導(dǎo)管分別插入雙側(cè)STA和ITA行DSA造影，了解甲狀腺和甲狀腺癌的血供。如果病變較為局限，則可用微導(dǎo)管進一步插至上述動脈的分支內(nèi)，再行化療灌注或化療栓塞。位于甲狀腺峽部或較大的甲狀腺癌，常有多根動脈供血，所以有時須行雙側(cè)STA和ITA造影。少數(shù)靠近下極的甲狀腺癌，還須行甲狀腺最下動脈造影。2.藥物與栓塞劑常用于甲狀腺癌動脈內(nèi)灌注化療的藥物可分為濃度依賴性和時間依賴性兩大類。前者如絲裂霉素、多柔比星、博來霉素、柏類化合物等，可于短時間內(nèi)大劑量注入；后者如氟尿嘧啶，MTX等則在一定有效濃度下維持長時間灌注，以保證藥物有足夠時間殺滅腫瘤細胞，近來筆者也試用紫杉醇和吉西他濱同時行動脈灌注和全身靜脈滴注，收到較好的療效。栓塞劑可選用碘油、PVA微粒。【并發(fā)癥及處理】1.誤栓由于管尖插入靶血管較淺，或者注藥速度太快，可導(dǎo)致灌注的藥物或栓塞物質(zhì)反流。STA反流，可危及頸外動脈、頸總動脈和頸內(nèi)動脈；ITA反流可危及上肢動脈、頸總動脈和椎動脈。其中頸內(nèi)動脈和椎動脈的反流可導(dǎo)致腦血管痙攣、腦梗死，甚至死亡。所以管尖進入靶血管深度不能少于3m