亞急性或慢性類似于變性病的腦脊髓病診療規(guī)范2023版

亞急性或慢性類似于變性病的腦脊髓病診療規(guī)范2023版一、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病【病因與發(fā)病機(jī)制】進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(progressivemultifocalleukoencephalopathy，PML)與人類多瘤病毒中的JC病毒感染少突細(xì)胞有關(guān)。JC病毒為一種乳頭多瘤空泡病毒，在人群中廣泛分布。JC病毒僅對(duì)膠質(zhì)細(xì)胞具有親和力。造成病毒感染相關(guān)的脫髓鞘疾病?！玖餍胁W(xué)】血清學(xué)研究顯示，到5歲時(shí)，大約10%的兒童具有JC病毒抗體；到10歲時(shí)，40%-60%的兒童可檢出JC病毒抗體。盡管JC病毒感染廣泛存在，但沒有細(xì)胞免疫功能低下的人很少發(fā)生進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。本病最常見于淋巴組織增殖性疾病中，大約5%的患者患有本病。【病理】白質(zhì)內(nèi)多灶性部分融合的脫髓鞘病灶。病灶可發(fā)生在任何腦白質(zhì)區(qū)，但好發(fā)于頂-枕部。病灶大小從1毫米至數(shù)厘米不等。多個(gè)小病灶可融合成片。組織學(xué)特征是深染的、腫脹的少突膠質(zhì)細(xì)胞核和伴有濃染的、多葉細(xì)胞核的腫大的星形膠質(zhì)細(xì)胞。電子顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)JC病毒顆粒，其直徑為28~45nm，單個(gè)或多個(gè)病毒顆粒出現(xiàn)在少突膠質(zhì)細(xì)胞中；偶爾在星形細(xì)胞中?！九R床表現(xiàn)】亞急性或慢性起病。最常見的首發(fā)癥狀包括無力、語言障礙、認(rèn)知障礙、人格改變。每一種癥狀大約見于40%的患者。癲癇和腦干癥狀少見。體檢發(fā)現(xiàn)約1/2以上的患者偏癱。1/4的患者可見到步態(tài)障礙、智能減退和語言障礙（如構(gòu)音障礙、言語障礙）010%的患者可出現(xiàn)肢體和軀干的小腦性共濟(jì)失調(diào)。偶爾也會(huì)引起感覺性共濟(jì)失調(diào)。30%-45%患者有視覺癥狀，同向偏盲或象限盲。5%-8%的患者發(fā)生皮質(zhì)盲。其他尚有視覺性失用、失讀癥和運(yùn)動(dòng)異常。本病平均存活期6個(gè)月，但在10%的艾滋病相關(guān)的進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病患者存活超過12個(gè)月?？捎猩贁?shù)患者臨床和影像學(xué)上部分或完全恢復(fù)?！据o助檢查】頭顱CT和MRI顯示病灶多位于頂-枕葉，也可發(fā)生在外囊、小腦和腦干。頭顱CT顯示受累的白質(zhì)呈低密度灶，通常“扇形”或"圓齒形”，直接位于皮質(zhì)下弓狀纖維。腦MRI檢查在T2加權(quán)上顯示受累區(qū)域的高信號(hào)，T1加權(quán)常呈低信號(hào)灶。經(jīng)病理證實(shí)的患者中有5%~10%的患者可見到病灶邊緣強(qiáng)化。腦脊液的常規(guī)檢查診斷價(jià)值不高。蛋白可增高，腦脊液中PCR檢測JC病毒DNA具有重要的診斷價(jià)值?！驹\斷】臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料能提示本病的診斷。當(dāng)腦脊液PCR檢查顯示JC病毒陽性，進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病診斷成立。確診本病必須行腦活檢的病理診斷?！局委煛可袩o有效的治療方法。干擾素-a能改善本病患者的存活率。用強(qiáng)效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療艾滋病相關(guān)的進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病的患者后，患者的存活率提高，但仍需要進(jìn)一步探索。二、航粒病航粒病（priondisease）是一組由變異航蛋白引起的可傳遞的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病?！景l(fā)病機(jī)制】阮蛋白是由細(xì)胞膜表面單基因控制的253個(gè)氨基酸的糖蛋白，在某種條件下發(fā)生變異，使細(xì)胞膜上的骯蛋白（prionprotein，PrPc）變成分泌型的航蛋白（PrPsc）。該蛋白直徑為10-20nm，長度為100~200nm，分子量由PrPc的30~33kD變?yōu)?7~30kD的Prpsc，結(jié)構(gòu)由螺旋型轉(zhuǎn)變?yōu)榉錉钫郫B型，這種分泌型的蛋白質(zhì)具有很強(qiáng)的傳遞性、致病性、耐高熱、耐酸耐堿，不易被滅活。航蛋白病是一種人、畜共患病。航蛋白病分：Creutzfeldt-Jacob病（CJD）即皮質(zhì)紋狀體脊髓變性、Gerstmann-Straussller-Scheinker病、Kuru病、致死性家族性失眠癥等。人類骯蛋白病的發(fā)生主要與兩方面因素所致：其一為攜帶致病性航蛋白的動(dòng)物或其肉類通過破損的皮膚黏膜或消化道侵入人體、醫(yī)源性移植帶有致病性骯蛋白的組織；其二為航蛋白基因突變，由航蛋白基因（PRNP）突變及該基因第129號(hào)密碼子甲硫氨酸-頌氨酸多態(tài)性共同決定遺傳性阮蛋白病類型。本節(jié)討論皮質(zhì)紋狀體脊髓變性。【病理】大體可見腦皮質(zhì)、基底節(jié)萎縮，呈彌漫性對(duì)稱性體積變小，腦溝變寬，腦回變窄。腦室呈對(duì)稱性擴(kuò)大。大腦白質(zhì)、腦干、小腦、脊髓外觀基本正常。鏡檢可見大腦皮質(zhì)的灰質(zhì)、紋狀體、腦干以及小腦分子層海綿狀變性。大腦灰質(zhì)深層呈多數(shù)橢圓形、不規(guī)則形小空泡，有的互相融合。大腦灰質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞呈彌漫性脫失，以第3層和第5層最為嚴(yán)重，并且以枕葉尤為突出。丘腦背內(nèi)側(cè)核、前核、外側(cè)核、尾狀核、殼核、帶狀核與丘腦內(nèi)側(cè)核細(xì)胞脫失也相當(dāng)嚴(yán)重。蒼白球、丘腦下乳頭體改變輕微。海馬Sommer區(qū)不受侵犯。小腦顆粒層細(xì)胞脫失程度重。前角細(xì)胞可呈現(xiàn)單純性萎縮，嚴(yán)重病例有大腦白質(zhì)、腦干、小腦和脊髓的白質(zhì)纖維髓鞘脫失。病程長于15個(gè)月的散發(fā)性及家族性病例腦內(nèi)可見淀粉斑塊。電鏡檢查神經(jīng)細(xì)胞突終末端和突觸間隙模糊不清，突觸內(nèi)小泡明顯減少。出現(xiàn)空泡變性。星形膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見大量的變性的溶酶體。感染細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)PrPsc陽性的淀粉斑塊?！九R床表現(xiàn)】CJD臨床上可分為散發(fā)型、醫(yī)源型、遺傳型和變異型四型。其中散發(fā)型最多見，占80%~90%。本節(jié)討論散發(fā)性CJD：兩性均可發(fā)病，平均60歲（25~78歲）。常隱匿起病，逐漸進(jìn)展。典型者臨床表現(xiàn)常分為三期：（1） 初期（前驅(qū)期）：1/4的患者有前驅(qū)癥狀。包括睡眠、食欲異常，體重下降，性欲改變，記憶力和注意力下降，定向障礙、幻覺和情緒不穩(wěn)定、焦慮/抑郁等，也可有頭昏、行走不穩(wěn)等共濟(jì)失調(diào)癥狀。10%~15%患者可突然發(fā)病，類似卒中發(fā)病。（2） 中期：有肌陣攣和快速進(jìn)展的癡呆。其他表現(xiàn)有癲癇、自主神經(jīng)功能障礙，手肌、四肢肌萎縮等，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。可見多種視覺障礙，包括視覺喪失，核上性麻痹，眼球震顫，巴林特綜合征（不能按指令注視物體，但能精確地抓住物體，呈視覺共濟(jì)失調(diào)）或活動(dòng)畫片中不能同時(shí)認(rèn)出一個(gè)以上物品（畫片中動(dòng)作失認(rèn)），扭曲的視覺感知和皮質(zhì)盲。1/3以上的患者發(fā)生小腦共濟(jì)失調(diào)。錐體束和錐體外系表現(xiàn)如強(qiáng)直、反射增高、痙攣、病理征。（3）終末期：出現(xiàn)無動(dòng)緘默癥，二便失禁，甚至昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直，最終因并發(fā)癥而死亡。【輔助檢查】腦脊液檢查：細(xì)胞數(shù)正?；?0余個(gè)x106/L，余無異常。但免疫熒光檢查可發(fā)現(xiàn)14-3-3蛋白。腦電圖檢查：可有彌漫性慢波，伴有典型的周期性l~2Hz的尖波或棘波（三相波）。影像學(xué)檢查：頭顱CT和MRI早期可無異常。若腦MRIT2加權(quán)可見尾狀核、殼核高信號(hào)，T1加權(quán)正常。DWI相上顯示皮質(zhì)層呈“綢帶樣”高信號(hào)和基底節(jié)高信號(hào)，有診斷意義（圖23-4-8-1），這種異常改變最常見于頂枕葉。圖23-4-頭顱MRI的DWI相可見皮質(zhì)呈“綢帶樣”高信號(hào)、基底節(jié)區(qū)高信號(hào)?！驹\斷與鑒別診斷】可能是本病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①迅速進(jìn)展性癡呆；②肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、錐體系或錐體外系損