破壞性沖動控制與品行障礙診療規(guī)范2023版

破壞性沖動控制與品行障礙診療規(guī)范2023版破壞性、沖動控制與品行障礙主要指情緒和行為的自我控制出現(xiàn)問題。這些問題常常在兒童青少年時期就出現(xiàn)，造成他人權(quán)利受損，或?qū)е聜€體本身與權(quán)威沖突、違反社會準則等。美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第五版)》(DSM-5)將這些障礙歸于一大類，而《國際疾病分類(第11版)>(ICD-U)則將沖動控制障礙單獨列出。為了與本書前一版的章節(jié)保持一致，這里仍將這些障礙放在同一章中討論。第一節(jié)沖動控制障礙沖動控制障礙是指對某些內(nèi)在沖動或驅(qū)使感無法自控，因此反復出現(xiàn)沖動性行為。這些行為短時會緩解患者內(nèi)在的緊張感，或帶來愉快滿足的體驗，但長期會傷害到患者自身、他人或社會。ICD-11中，沖動控制障礙包括縱火狂、偷竊狂、強迫性性行為障礙、間歇性暴怒障礙，本節(jié)簡述其中的間歇性暴怒障礙。間歇性暴怒障礙(intermittentexplosivedisorder)是以不良的情緒控制為主要表現(xiàn)，暴怒的發(fā)生及其嚴重程度往往與個體所處的人際交往場合或所遭遇的事件不相符合。可表現(xiàn)在言語方面(如發(fā)怒、不斷指責、爭論或吵架)或行為方面(對動物、他人或財物的行為攻擊)，已嚴重影響患者本人、家庭或社會功能，使患者的學業(yè)、工作或其他重要功能受損。這些不良的情緒控制無法用其他精神障礙、腦器質(zhì)性疾病解釋。通常要排除對立違抗障礙的診斷。該障礙常常起始于兒童青少年時期，幾乎不會在40歲以后起病。相關(guān)的危險因素包括早年軀體創(chuàng)傷或情感創(chuàng)傷、突觸后膜5-甕色胺受體功能異常、杏仁核反應異常等。主要的治療方法包括藥物治療(5-務色胺再攝取抑制劑如氟西汀、心境穩(wěn)定劑如丙戊酸鹽)和認知行為治療(CBT)。第二節(jié)破壞性障礙或品行障礙破壞性障礙或品行障礙的特點是持續(xù)存在行為問題，表現(xiàn)為違抗、不服從、激惹、破壞等，嚴重時損害他人的基本權(quán)利，違反社會規(guī)范、法律法規(guī)。這些問題通常在兒童期就已經(jīng)出現(xiàn)。主要包括對立違抗障礙和品行障礙[ICD-11稱為品行-反社會障礙(conductdissocialdisorder)]。對立違抗障礙(oppositionaldefiantdisorder)通常起病于兒童或青少年階段，表現(xiàn)為憤怒或易激惹的心境模式，以及爭辯、對抗或是報復等行為模式。這些行為發(fā)生較同齡人或相同發(fā)育水平的個體更頻繁，且發(fā)生的場合多，不僅僅發(fā)生在與兄弟姐妹的相處時，也可能會在學?；蚱渌缃粓龊铣霈F(xiàn)。持續(xù)時間至少6個月。因為個體在發(fā)育過程中或多或少會有上述某些表現(xiàn)，所以只有當癥狀符合上述頻率、持續(xù)時間等要求，并造成明顯的功能影響，且排除其他精神障礙后才能診斷。有些患兒以后可能符合品行障礙的診斷標準，有些可能出現(xiàn)焦慮障礙或抑郁障礙等癥狀表現(xiàn)。對立違抗障礙常常共病注意缺陷/多動障礙。對立違抗障礙可能的病因包括：情感高反應性、承受挫折能力弱等個人氣質(zhì)因素，撫養(yǎng)方式嚴厲、家長態(tài)度不一致乃至忽視孩子等家庭環(huán)境因素，以及心率、皮膚傳導反應相對慢等生物學因素。有些癥狀是與環(huán)境相互作用的結(jié)果，如在患者成長過程中父母態(tài)度嚴厲、苛刻，有時就很難清晰地判斷究竟是患者的行為導致了父母教育方式更加嚴厲，還是因為父母的嚴厲導致了對立的行為，抑或兩者兼有。品行障礙(conductdisorder)指反復、持久地侵犯他人基本權(quán)利或違反與其年齡相稱的社會規(guī)范的行為模式，如攻擊他人或動物、破壞財物、欺詐偷竊、嚴重違規(guī)等。這些行為問題導致人際、學業(yè)或職業(yè)功能明顯受損，且至少已經(jīng)出現(xiàn)1年。10歲前發(fā)生的品行障礙為兒童期起病型，之后發(fā)生的為青少年期起病型。有些患者可表現(xiàn)出情感不足，如冷酷、對他人無法共情，有些則不然。品行障礙可與注意缺陷多動障礙、雙相障礙等共病。部分品行障礙患兒成人后可能符合反社會型人格障礙的診斷。對立違抗障礙和品行障礙的治療，均宜在對個人和家庭進行詳細評估的基礎上進行綜合治療。如果患兒的生活環(huán)境十分惡劣，明顯被忽視或受到虐待，那么改變環(huán)境因素有助于治療的成功。可采用行為矯正、人際交往訓練、問題解決技巧訓練等個體心理治療及家庭治療。父母教育方式訓練也是有效的治療方法，如父母在養(yǎng)育過程中注重建立良好的親子關(guān)系，對患兒良好的行為運用表揚、恰當?shù)莫剟畹日詮娀?，忽略其發(fā)脾氣、哭鬧等輕微不恰當?shù)男袨?；對孩子提要求時要清晰明了，使用有效的指令，對以往經(jīng)驗表明無效的指令則不用，不用威脅的方法等。對品行障礙的患者，納入家庭、社區(qū)、學校、同伴的綜合干預十分重要。對伴有嚴重攻擊、多動、沖動、抑郁、睡眠異常者，可采用小劑量的精神藥物對癥治療。例如，利培酮(0.5~2.Omg/d)、碳酸鋰[10~30mg/(kg-d)]和氟哌睫醇(0.25~10mg/d)可用于控制攻擊行為，哌甲酯可用于控制多動沖動，抑郁癥狀可用抗抑郁藥治療。要注意權(quán)衡藥物不良反應與療效，如利培酮可致體重增加、頭疼、肌張力增高，哌甲酯可能引起食欲下降、失眠等。對5歲以下的兒童不主張使用藥物治療。推薦閱讀HALESRE，YUDOFSKYSC，GABBARDG0.精神病學教科書[M].5版.張明園，肖澤萍，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：365-36&AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticManualofMentalDisorders[M].5thed.Arlington，VA：AmericanPsychiatricPublishing，2013