軀體癥狀障礙及其相關(guān)障礙診療規(guī)范2023版

軀體癥狀障礙及其相關(guān)障礙診療規(guī)范2023版主要特征是患者反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，并且無視檢查結(jié)果的陰性，盡管醫(yī)師反復(fù)說明其癥狀并無病理基礎(chǔ)，并給予再三保證，仍不能減輕患者的憂慮和軀體癥狀。對患者來說，即使癥狀的出現(xiàn)和持續(xù)不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān)，但仍拒絕承認心理問題。ICD-10將軀體化障礙、疑病癥、持續(xù)性疼痛障礙、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂等形式命名為軀體形式障礙（somatoformdisorder），但2013年的美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》（DSM-5）則以"軀體癥狀及其相關(guān)障礙"（somaticsymptomandrelateddisor-ders）來命名，取代原來的軀體形式障礙，更直接和通俗易懂，更方便于非精神科臨床醫(yī)師的理解和實際應(yīng)用。而ICD-11則以身體痛苦或身體體驗障礙（disordersofbodilydistressorbodilyexperience）命名，僅保留以身體痛苦為主要特征的軀體癥狀障礙，將其他相關(guān)疾病重新歸類到其他疾病診斷范疇（如疑病癥歸類為強迫障礙）。本章以DSM-5的軀體癥狀及其相關(guān)障礙作介紹。軀體癥狀障礙的診斷強調(diào)患者存在陽性癥狀和體征（即痛苦的軀體癥狀+對這些癥狀的異常想法、感受和行為反應(yīng)），而非缺乏對軀體癥狀的醫(yī)學(xué)解釋。因為這些患者均具有這樣的特點：對軀體癥狀過分關(guān)注的表述和解釋方式，而不是單純的軀體癥狀表現(xiàn)。因此，在軀體癥狀障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)中納入了有關(guān)情感、認知和行為表現(xiàn)的評估，比單純評估軀體癥狀主訴更能全面、準(zhǔn)確地反映臨床的真實犢況。第一節(jié)軀體癥狀障礙【患病率】軀體癥狀障礙（somaticsymptomdisorder）的患病率不清楚，但普通成年人群的患病率估計為5%~7%，女性多于男性。在老年患者中，軀體癥狀共病內(nèi)科疾病很常見，因此在老年患者中可能會漏診軀體癥狀障礙，其原因不外乎是某些軀體癥狀（如疼痛、疲勞）被認為是正常老化的一部分，或者是因為老年人對疾病的擔(dān)憂是“可以理解的”，因為他們患病和用藥的比例較年輕人多。需要注意的是，在兒童青少年最常見的軀體癥狀是反復(fù)腹痛、頭疼、乏力與惡心。與成人相比，單一的癥狀在兒童身上更為常見。青春期前的少兒可以出現(xiàn)軀體主訴的癥狀，但很少會擔(dān)憂“疾病”o家長對癥狀的反應(yīng)很關(guān)鍵，因為它可以決定痛苦的程度。家長對癥狀的解釋可以決定兒童是否上學(xué)和求醫(yī)?！九R床表現(xiàn)】患者一般同時存在多項軀體癥狀并給其帶來痛苦，或?qū)е氯粘Ｉ畹娘@著受損。有時只有一項嚴(yán)重的癥狀存在，最常見的是疼痛。癥狀可能是具體的（如局部疼痛）或相對非特異性的（如疲勞）。這些癥狀有時代表的是正常的身體感覺或不適，并非意味著是嚴(yán)重的疾病。癥狀可能會與其他疾病相關(guān)或不相關(guān)。軀體癥狀障礙的診斷和同時存在的內(nèi)科疾病并不相互排斥，并且它們往往是共存的。軀體癥狀障礙患者對于疾病的擔(dān)憂往往到了過于焦慮的程度，即認為自身的癥狀太過危險、有害或麻煩，經(jīng)常將健康想到最壞的程度。即使有相反證據(jù)，一些患者仍擔(dān)心其軀體癥狀有嚴(yán)重后果。嚴(yán)重的患者可能將其健康問題作為其生活的主要內(nèi)容，成為自己的身份特點，并主導(dǎo)其日常生活狀態(tài)。這類患者特別痛苦，主要關(guān)注軀體癥狀及其意義，生活質(zhì)量往往受損，包括身體上和精神上，嚴(yán)重者會導(dǎo)致無價值感。即使提供高水平的醫(yī)療保健服務(wù)，也很難緩解患者對疾病的關(guān)注。因此，患者可因為相同的癥狀反復(fù)求醫(yī)。醫(yī)療干預(yù)對這些人往往無效，甚至新的干預(yù)措施可能只會加劇主訴的癥狀。部分患者似乎對藥物的不良反應(yīng)異常敏感，甚至認為給其做的醫(yī)學(xué)檢查和治療均是不恰當(dāng)?shù)?。【診斷】有1項或多項軀體癥狀，給患者帶來痛苦或?qū)е氯粘Ｉ畹娘@著受損?；颊叽嬖趯|體癥狀的過度想法、感受和行為，或?qū)】档膿?dān)憂，表現(xiàn)為下述至少1項癥狀：對自己癥狀的嚴(yán)重程度表現(xiàn)為不恰當(dāng)?shù)幕虺掷m(xù)性的關(guān)注，和/或?qū)】祷虬Y狀表現(xiàn)為持續(xù)高水平的焦慮，和/或?qū)@些癥狀或健康擔(dān)憂花費過多的時間和精力。盡管某些軀體癥狀并不會持續(xù)存在至今，但有癥狀的狀態(tài)是持綏的（一般大于6個月）。【鑒別診斷】驚恐障礙驚恐障礙在急性發(fā)作期可出現(xiàn)軀體癥狀和與健康相關(guān)的焦慮，但軀體癥狀障礙、焦慮和軀體癥狀持續(xù)時間更長。廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙患者會擔(dān)憂各種事件、情景或活動，也可能只是擔(dān)憂其健康，主要關(guān)注的并不是常見的軀體癥狀或害怕疾病，而這是軀體癥狀障礙的特點。抑郁障礙抑郁障礙常伴有軀體癥狀。不過，可通過抑郁的核心癥狀，如心境低落（焦躁不安）和快感缺乏來鑒別抑郁障礙和軀體癥狀障礙。疾病焦慮障礙如果患者過度擔(dān)憂其健康，但沒有或只有很少的軀體癥狀，則考慮疾病焦慮障礙更恰當(dāng)。轉(zhuǎn)換障礙（功能性神經(jīng)癥狀障礙）表現(xiàn)為功能喪失（如某一肢體），而軀體癥狀障礙，重點在于特定癥狀所致的痛苦。妄想障礙軀體癥狀障礙患者的那種可能反映嚴(yán)重潛在疾病軀體癥狀的信念一般達不到妄想的程度。妄想障礙的軀體亞型，其軀體癥狀信念和行為較軀體癥狀障礙所見到的要更加嚴(yán)重。身體變形障礙這類患者對其外表上的缺陷表現(xiàn)出過分關(guān)注或先占。而軀體癥狀障礙患者關(guān)注的不是外表缺陷而是軀體癥狀，它反映了對潛在疾病的害怕。&強迫障礙軀體癥狀障礙患者可反復(fù)出現(xiàn)有關(guān)軀體癥狀或疾病的想法，但煩惱程度較輕，并且患者不會有強迫障礙中所出現(xiàn)的旨在減輕焦慮的相關(guān)重復(fù)行為?！局委煛刻幚碓瓌t是減輕癥狀與痛苦，不是尋找病因和治愈。即幫助患者應(yīng)對軀體癥狀和減輕情緒的苦惱，最大限度地恢復(fù)功能。因此，良好、相互信任的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要，適當(dāng)?shù)慕忉尅参亢投ㄆ诘碾S訪非常關(guān)鍵。必要的心理治療和抗抑郁與抗焦慮藥可以考慮。第二節(jié)疾病焦慮障礙【患病率】亦稱疑病癥（hypochondriasis），根據(jù)社區(qū)調(diào)查和人口普查樣本資料，健康焦慮和/或認為自己有疾病的年患病率在1.3%~10%。在急診患者中，年患病率為3%~8%。男女患病率相似。需要提醒的是，在ICD-11中將該障礙歸在強迫相關(guān)障礙中?！九R床表現(xiàn)】患者必須要有罹患某種嚴(yán)重但未確診疾病的先占觀念。軀體癥狀一般并不存在，即使有，也只是輕微的。詳細的體格檢查與實驗室檢查并不能證實患者所擔(dān)憂的嚴(yán)重疾病。如果患者的擔(dān)憂可能來自非病理性的生理體征或感覺，則其痛苦并非主要源于軀體不適本身，而是來自患者對不適（如疑似醫(yī)學(xué)診斷）的含義、特點以及原因的焦慮。即使存在某一體征或癥狀，但往往是一種正常的生理感覺（例如直立性眩暈）、良性自限性功能障礙（例如短暫的耳鳴）或者一般不會被認為是疾病的身體不適（如曖氣）。即使存在某一種可診斷的疾病，但患者的焦慮和先占觀念明顯過度，并且與疾病嚴(yán)重程度不成比例。患者對患病特別警覺，對于未確診疾病的擔(dān)憂并不會因為醫(yī)師的保證、診斷檢查陰性或者良性病程等而有所減緩。醫(yī)師的安慰、保證和減輕患者癥狀的努力并不會減輕患者的擔(dān)憂，甚至反而會加重。對疾病的擔(dān)憂可能占據(jù)患者生活的重要地位，影響日常生活，甚至可能導(dǎo)致殘疾。他們通常反復(fù)進行自我檢查（例如對著鏡子檢查自己的喉嚨）、反復(fù)研究該疾病（例如上網(wǎng)查），并且不斷向家人、朋友和醫(yī)師尋求保證。這種持久的擔(dān)憂常常引起其他人的反感，并可能導(dǎo)致與家庭關(guān)系的顯著緊張。【診斷】患有或得了一種嚴(yán)重疾病的先占觀念。軀體癥狀不存在，或即使有，也是輕微的。如果存在其他軀體疾病或發(fā)病的高危風(fēng)險（如明顯的陽性家族史），這種先占觀念會明顯過度或不恰當(dāng)。對健康存在高水平的焦慮，患者對自身健康狀態(tài)特別敏感。患者表現(xiàn)出過度的健康相關(guān)行為（如反復(fù)檢查自己的身體是否有病灶）或表現(xiàn)出不恰當(dāng)?shù)幕乇埽ㄈ绫苊饪瘁t(yī)師或去醫(yī)院）。疾病先占觀念至少持續(xù)6個月，但對疾病的害怕會隨著時間有所變化。【鑒別診斷】適應(yīng)障礙與健康相關(guān)的焦慮是嚴(yán)重軀體疾病的正常反應(yīng)而非精神障礙。這種非病理性的健康焦慮與其本身的軀體疾病明確相關(guān)，持續(xù)時間不長。軀體癥狀障礙有顯著的軀體癥狀存在，而疾病焦慮障礙的軀體癥狀并不多見和突出，主要是關(guān)注患病。焦慮障礙對于廣泛性焦慮障礙，個體擔(dān)心多種事件、狀況或活動，只有一種可牽涉到健康問題。對于驚恐障礙，個體可能關(guān)注于驚恐發(fā)作所反映出來的軀體疾病。對于疾病焦慮障礙，健康焦慮和恐懼會更具持續(xù)性。具有疾病焦慮障礙的個體可能因?qū)膊〉年P(guān)注而觸發(fā)驚恐發(fā)作。強迫障礙疾病焦慮障礙的個體可能存在關(guān)于患病的闖入性想法或相關(guān)強迫行為（如尋求保證），但疾病焦慮障礙的主要特點一般是患某種疾病，而強迫障礙的想法是闖入性的且通常關(guān)注于未來患病的恐懼。大多數(shù)強迫癥患者除對疾病的恐懼外，還有其他的擔(dān)心。抑郁障礙雖然嚴(yán)重抑郁障礙患者會反復(fù)考慮其健康問題和過分擔(dān)心疾病，但只在抑郁期間發(fā)生，因此沒有必要單獨作出疾病焦慮的診斷。精神病性障礙疾病焦慮障礙者并非妄想性的且能夠認識到不存在患所恐懼疾病的可能性；即使所擔(dān)心的事不是現(xiàn)實，但卻是貌似合理的。而精神病性障礙的內(nèi)容更趨荒誕和怪異?！局委煛啃湃蔚闹委熽P(guān)系建立很重要，因為大部分患者不愿考慮他們的問題除了軀體因素外還會由其他因素引起。定期隨訪、適當(dāng)保證和減少不必要的檢查，以及避免過度治療是關(guān)鍵。臨床經(jīng)驗表明，選擇性5-輕色胺再攝取抑制劑（SSRIs）等抗抑郁藥合并舒必利治療效果尚可，部分疾病焦慮嚴(yán)重或疑病觀念固定的患者可合并使用小劑量的非典型抗精神病藥。第三節(jié)轉(zhuǎn)換障礙或功能性神經(jīng)癥狀障礙【患病率】轉(zhuǎn)換癥狀可以是一過性或持續(xù)性的，其中一過性的轉(zhuǎn)換癥狀是常見的，但準(zhǔn)確的患病率不清楚，有報道在轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科的患者中本病約占5%，女性多于男性（2~3倍）；持續(xù)性轉(zhuǎn)換癥狀的年患病率低于1%。?！九R床表現(xiàn)】臨床醫(yī)師常使用“功能性”（代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常）或“心因性”（代表以一種假定的病因）來描述轉(zhuǎn)換障礙（conversiondisorder）或功能性神經(jīng)癥狀障礙（functionalneurologicdisorder），即患者可能有一種或多種感覺或運動癥狀，但缺乏神經(jīng)病理體征且難以解釋。運動癥狀如乏力或麻痹，運動障礙如震顫或肌張力障礙，步態(tài)異常，肢體姿勢異常。感覺癥狀包括感覺異常、減退，皮膚感覺、視覺及聽覺缺失。其他癥狀包括言語減少或缺少（發(fā)聲障礙或失音癥）、發(fā)聲改變（構(gòu)音障礙）、咽部異物感（瘡癥球）及復(fù)視等。患者病前可能有多個類似軀體癥狀病史，或發(fā)病可能與應(yīng)激或創(chuàng)傷事件有關(guān)。多共病分離癥狀，如人格解體、現(xiàn)實解體和分離性遺忘，特別是在癥狀開始或發(fā)作過程中?！驹\斷】有1項或多項可變化的自主運動或感覺功能癥狀。臨床證據(jù)顯示癥狀與神經(jīng)體征不一致。癥狀或問題不能很好地用其他醫(yī)學(xué)或精神障礙來解釋。癥狀或問題給患者造成臨床顯著的痛苦，或社會、職業(yè)或其他重要功能方面的損害，或影響醫(yī)學(xué)評估?？筛鶕?jù)病程分為急性（癥狀持續(xù)不足6個月）和持續(xù)性（癥狀持續(xù)6個月或以上）發(fā)作。【鑒別診斷】神經(jīng)系統(tǒng)疾病最主要的鑒別診斷是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需要做完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查后再做診斷，隨訪亦很重要，尤其患者的癥狀表現(xiàn)是漸進的。軀體癥狀障礙軀體癥狀障礙中的軀體不適癥狀往往多種多樣，如疼痛、頭暈等，不能說與病理生理明顯不符，但在轉(zhuǎn)換障礙診斷中，不相符是必要條件?！局委煛恳孕睦碇委煘橹鳎缡栊构膭?、支持保證、自我松弛、催眠暗示、行為療法等。給患者以心理治療時，需其家屬配合。有不少家屬在患者發(fā)病時大驚失色，這樣一來反而加重其癥狀。如焦慮或抑郁癥狀嚴(yán)重者，可給予抗焦慮藥、抗抑郁藥。有時藥物暗示也可收到一定的效果。第四節(jié)心理因素影響的軀體疾病或其他軀體疾病基本特征是存在一個或多個臨床顯著的心理或行為因素對疾病預(yù)后產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致患者痛苦、死亡、功能喪失的風(fēng)險增高。心理和行為因素包括抑郁、焦慮、心理壓力、人際交往、應(yīng)對方式，以及適應(yīng)不良行為等。如焦慮加重哮喘，想減肥的糖尿病患者自己控制胰島素用量。受心理因素影響的軀體疾病包括糖尿病、癌癥、冠狀動脈疾病、偏頭痛、腸易激綜合征、纖維性肌痛等。診斷主要依據(jù)：①臨床癥狀或體征是存在的（不包括精神障礙）；②心理或行為因素對軀體疾病造成了不利影響（惡化或延遲康復(fù)，或依從性變差，或增加患者額外健康風(fēng)險）；③該心理或行為因素影響了患者疾病的基本病理生理過程，誘發(fā)或加重癥狀，迫使就醫(yī)等。治療尚無特別有效的措施，主要是強調(diào)整體醫(yī)學(xué)觀，重視心理和行為干預(yù)技術(shù)在軀體疾病診治過程中的應(yīng)用。第十一章喂食與進食障礙第十一章喂食與進食障礙第五節(jié)做作性精神障礙做作性精神障礙(factitiousdisorder)的基本特征是以自己或他人的繼發(fā)性損傷或疾病尋求治療，偽裝疾病的方法包括夸張、虛構(gòu)、模擬和感應(yīng)等，甚至?xí)卧鞂嶒灉y試(如將血液加入尿液中)和醫(yī)療記錄，通過不當(dāng)攝取物質(zhì)(如胰島素或華法林拮抗劑)誘發(fā)實驗室結(jié)果異?；蚣膊。瑖?yán)重者會有自傷或自我誘發(fā)疾病(如將排泄物注入體內(nèi)以產(chǎn)生膿腫或?qū)е聰⊙Y)。臨床上有兩種形式：一是強加給自己的，即偽裝軀體或精神疾病的癥狀或體征，誘發(fā)受傷或疾病，有個人目的的欺騙；二是強加給別人的，即介紹(受害者)別人生病、受傷或受損，偽裝軀體或者精神癥狀的假象，欺騙行為是明顯的甚至在沒有明顯的外在利益，但診斷是給行為人，不是受害者。需要注意的是，做作性障礙的診斷強調(diào)證明其癥狀和體征的偽裝，不是推斷患者的意圖或可能的潛在動機。目前無有效治療措施，可能需要心理治療和詳細了解病史，對涉及司法等問題者則需司法精神醫(yī)學(xué)干預(yù)。推薦閱讀吳文源.心身醫(yī)學(xué)[M].上海：同濟大學(xué)出版社，2013：230-233.陸林.沈漁邨精神病學(xué)[M].6版.北京：