消化科慢性胰腺炎診療規(guī)范2022版

慢性胰腺炎診療規(guī)范2022版慢性胰腺炎（chronicpancreatitis,CP）是指各種病因引起的胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病,病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛和/或胰腺內(nèi)、外分泌功能不全為主要癥狀,可伴有胰腺實質(zhì)鈣化、胰管結(jié)石、胰管狹窄、胰管不規(guī)則擴張、胰腺假性囊腫形成等。【流行病學(xué)】全球新發(fā)病率每年（4~8）/10萬,患病率（26-42）/10萬,死亡率為0.09/10萬。我國患病率約為13/10萬，且有逐年增長趨勢。男女比為1-86：1。男女發(fā)病年齡無顯著差異。【病因與發(fā)病機制】（一）膽道疾病膽道疾病者占病因的36%-65%。膽囊、膽管結(jié)石約占77%,其次為膽囊炎、膽道狹窄、肝胰壺腹括約肌功能障礙等。膽道疾病可誘發(fā)頻發(fā)的胰腺炎，胰腺彌漫性纖維化，胰管狹窄、鈣化。膽囊炎還可通過淋巴管炎引起CP。（-）慢性酒精中毒患者平均乙醇攝入量M60g/d,持續(xù)2年或以上。由于酒精本身和/或其代謝產(chǎn)物的毒性和低蛋白血癥,造成胰實質(zhì)進(jìn)行性的損傷和纖維化;酒精刺激胰腺分泌,使胰液中胰酶和蛋白質(zhì)的含量增加，鈣離子濃度增高,形成小蛋白栓阻塞小胰管，導(dǎo)致胰腺結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而形成CP。酒精性CP胰腺鈣化較多。（三） 自身免疫因素約占2.8%。（四） 胰管梗阻各種良、惡性疾病和癌前病變導(dǎo)致胰管的慢性梗阻,包括十二指腸疾病引起壺腹部梗阻（乳糜瀉、克羅恩病、壺腹部腺瘤或腺癌）；重癥胰腺炎、胰腺手術(shù)或腹部外傷后;胰管惡性狹窄（胰管腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤）o（五） 營養(yǎng)因素亞非發(fā)展中國家,最常見類型是營養(yǎng)不良誘發(fā)的（熱帶）胰腺炎,又稱纖維鈣化性胰腺性糖尿病。（六） 基因突變?nèi)珀栯x子胰蛋白酶原（PRSSZ）基因、囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子（CF77?）基因、鈣離子敏感受體（G4SR）基因、糜蛋白酶原C（CTRC）基因、胰腺分泌型胰蛋白酶抑制（SPINK1）基因、Claudin-2（CLDN2）基因為常見突變基因。（七） 高鈣血癥約10%甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者發(fā)生CP。始動因素是高鈣血癥。其機制有:①鈣沉積形成胰管內(nèi)鈣化,阻塞胰管;②鈣促進(jìn)胰蛋白酶原活化，促發(fā)自身消化;③直接影響胰腺腺泡細(xì)胞的蛋白分泌。高鈣血癥也見于維生素D中毒、甲狀旁腺癌、多發(fā)性骨髓瘤等疾病。（八） 高脂血癥家族性高脂血癥中I、IV、V型患者易致胰腺炎反復(fù)發(fā)作。其機制可能為:①過高的乳糜微粒血癥使胰腺的微血管阻塞;②胰腺毛細(xì)血管內(nèi)高濃度的甘油三酯被脂肪酶大量分解,所形成的大量游離脂肪酸引起毛細(xì)血管栓塞或內(nèi)膜損傷致胰腺炎發(fā)生。（九）其他因素①吸煙是CP劑量相關(guān)性獨立危險因子;②上腹部手術(shù)后，可致肝胰壺腹括約肌痙攣、狹窄，以及胰腺損傷或供血不良而引起胰腺炎;③一部分復(fù)發(fā)性和急性重癥胰腺炎可發(fā)展成CP；④胰供血動脈硬化,以及胃十二指腸后壁穿透性潰瘍等。（十）特發(fā)性占6%-37.5%,多見于年輕人和老年人,發(fā)病率無明顯性別差異。隨著診斷手段的不斷提高，所占比例將逐漸下降。已發(fā)現(xiàn)一部分“特發(fā)性慢性胰腺炎”與肝胰壺腹括約肌功能異常有關(guān)。目前國際上對CP病因普遍使用TIGAR-0危險因子分類系統(tǒng)?！静±怼緾P的基本病理變化包括不同程度的腺泡組織萎縮、胰腺間質(zhì)纖維化、胰管擴張、胰管內(nèi)結(jié)石形成和囊腫形成等。按其病理變化可分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎和慢性自身免疫性胰腺炎，慢性鈣化性胰腺炎最多見?！九R床表現(xiàn)］CP的兩大臨床表現(xiàn)為腹痛和胰腺功能不全。（一）腹痛占60%-100%,疼痛呈間歇性或持續(xù)性，常在上腹部，可放射至左、右季肋區(qū)，左側(cè)肩部及背部，坐直或者身體前傾可部分緩解。進(jìn)食后15~30分鐘，腹痛加劇。病程早期腹痛間歇性發(fā)作，隨疾病進(jìn)展，腹痛更加持續(xù)。后期隨著胰腺內(nèi)、外分泌功能下降，疼痛可能會減輕，甚至消失。（二）胰腺外分泌不足的表現(xiàn)重度不足者表現(xiàn)為食物的消化和吸收障礙。脂肪吸收不良表現(xiàn)為脂肪瀉——難以沖掉的稀薄、油膩、惡臭糞便。脂肪酶排量降低到正常的10%以下時才會出現(xiàn)。早于蛋白質(zhì)缺乏出現(xiàn)?；颊哌€有多種維生素特別是脂溶性維生素缺乏的表現(xiàn)。（三） 胰腺內(nèi)分泌不足的表現(xiàn)6%-46%患者有糖耐量異?；?C型糖尿病,糖尿病常在出現(xiàn)臨床癥狀后5-10年內(nèi)發(fā)生。（四） 體征上腹部壓痛，急性發(fā)作時可有腹膜刺激征。當(dāng)并發(fā)巨大假性囊腫時可捫及包塊。由于消化吸收功能障礙可導(dǎo)致消瘦，亦可出現(xiàn)其他并發(fā)癥相關(guān)體征?！静l(fā)癥】患者除脂肪瀉和糖尿病或糖耐量減退外，尚可有下列并發(fā)癥。（一）胰源性門靜脈高壓和上消化道出血可出現(xiàn)嘔血和黑便。其病因有:①脾靜脈受壓及門靜脈、脾靜脈血栓形成引起區(qū)域性門靜脈高壓，脾大和胃底靜脈曲張破裂出血;②胰腺假性囊腫壁的大血管或動脈瘤受胰腺分泌的消化酶侵蝕而破裂出血;③胰腺分泌碳酸氫鹽減少并發(fā)消化性潰瘍和出血。（二） 胰腺假性囊腫見于10%-18%的患者，形成機制：①胰管內(nèi)壓力增高致胰管破裂，胰液外滲。因無活動性炎癥，胰液常為清亮。②活動性炎癥合并脂肪壞死（也可能有胰腺實質(zhì)的壞死），胰液自小胰管外滲。因含壞死組織，胰液常有變色。（三） 膽道或十二指腸梗阻見于5%-10%的患者，主要是由于胰頭部炎癥或纖維化、假性囊腫所致。（四） 胰源性胸、腹水可能是由于胰管破裂，與腹腔和胸腔形成痿管，或是假性囊腫的破潰致胰液進(jìn)入胸、腹腔。胰源性胸、腹水可呈漿液性、血性或乳糜性，后兩者較少見。胰源性胸腔積液以左側(cè)多見，具有慢性、進(jìn)行性、反復(fù)發(fā)作及胸腔積液量多的特點。（五） 胰腺癌約4%患者在20年內(nèi)并發(fā)胰腺癌。（六） 胰痿（pancreaticfistula）包括胰腺外痿和內(nèi)屢。外痿常發(fā)生于胰腺活檢、胰腺壞死、外科引流術(shù)后、手術(shù)中的胰腺損傷或腹部鈍傷后。內(nèi)屢常發(fā)生于CP主胰管或假性囊腫破裂后,酒精性CP易出現(xiàn)內(nèi)屢。（七） 其他少數(shù)患者可有胰性腦病;脾動脈、肝動脈、胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈假性動脈瘤等?！緦嶒炇壹拜o助檢查】（一）實驗室檢查糞便的顯微鏡檢查糞便中含有未消化的肌肉纖維和脂肪滴。胰腺外分泌功能測定分為直接外分泌功能試驗和間接外分泌功能試驗兩大類，兩者均通過測量胰腺分泌的胰液量、胰液電解質(zhì)濃度和胰酶量來評估胰腺外分泌的功能。包括胰泌素試驗、Lundh試餐試驗，血、尿苯甲酰-酪氨酰-對氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗、胰月桂酸試驗（PLT）、糞便試驗（蘇丹IK染色、糞便脂肪定量測定和彈力蛋白酶I測定）及核素胰腺外分泌功能試驗（"T甘油三酯/油酸吸收試驗、雙標(biāo)記希林試驗及"C-呼氣試驗）等。其中胰泌素試驗敏感度、特異度最高,但屬侵入性檢查，臨床應(yīng)用受限。胰腺內(nèi)分泌功能測定包括糖耐量異常、血胰島素、C肽和血漿胰多肽（PP）減少。繼發(fā)于CP的糖尿病歸類為me型，診斷標(biāo)準(zhǔn)為糖化血紅蛋白（HbAlc）>6.5%,空腹血糖（FBG）M7mmol/L。但只有晚期（胰腺功能損失90%以上）方出現(xiàn)變化，敏感度低。血清縮膽囊素（CCK）測定正常為30~300pg/ml,CP患者可高達(dá)8000p^mlo其他實驗室檢查急性發(fā)作期時血清淀粉酶、脂肪酶可升高;胰源性胸腹水中淀粉酶明顯升高。血清CA19-9值可增高，但通常升幅較小，如明顯升高，應(yīng)警惕合并胰腺癌可能。其他指標(biāo)如IgG4、血鈣、血脂、甲狀旁腺素、病毒、基因檢測等檢查有助明確CP病因。（二）影像學(xué)檢查腹部X線片部分患者可見胰腺區(qū)域的鈣化灶、陽性結(jié)石影。超聲及其相關(guān)技術(shù)腹部超聲:可見胰腺形態(tài)改變;胰腺纖維化時，胰腺內(nèi)部回聲增強;胰管有不規(guī)則擴張及管壁回聲增強;有結(jié)石或鈣化時可見光團及聲影;有囊腫時可見液性暗區(qū)。敏感度和特異度較差，可作為CP的初篩檢查。超聲內(nèi)鏡(EUS)：避免了腸道氣體和腸壁脂肪的干擾，克服了體外超聲診斷胰腺疾病的不足，可以顯示胰腺實質(zhì)和導(dǎo)管的損害，是早期診斷CP的手段之一。目前常用的EUS診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩種,即傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)和Rosement標(biāo)準(zhǔn)。EUS結(jié)合胰腺功能試驗(EUS-ePFT)可用于慢性腹痛患者的CP篩查。胰管內(nèi)超聲(IDUS)：是將超聲探頭經(jīng)十二指腸乳頭逆行插至主胰管中，可對主胰管內(nèi)局灶性狹窄病變進(jìn)行鑒別診斷。胰腺CT為首選的檢查方法，可見胰腺失去正常結(jié)構(gòu),呈彌漫性增大或萎縮,密度不均;胰管不規(guī)則擴張或粗細(xì)不勻；胰管內(nèi)結(jié)石或鈣化征象。CT是顯示胰腺鈣化的最優(yōu)方法，并有助于并發(fā)癥的診斷，包括假性囊腫、門脾靜脈血栓、假性動脈瘤及胰管胸膜屢。MRI對胰實質(zhì)異常改變敏感，但對鈣化和結(jié)石的顯示不如CT,主要包括*抑脂加權(quán)像信號強度降低，加造影劑后延遲增強，且增強不明顯。胰膽管影像學(xué)檢查包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ER-CP)和磁共振胰膽管造影(MRCP)OERCP為有創(chuàng)性檢查，僅診斷困難時選用，更多用于膽管、胰管病變治療操作。MRCP可清楚顯示膽管、胰管病變的部位、程度和范圍，胰泌素刺激MRCP(s-MRCP)能觀察胰管順應(yīng)性;評估胰管分支數(shù)量或出現(xiàn)的新分支;通過碳酸氫鹽及胰液的分泌量間接評估胰腺外分泌功能。依據(jù)劍橋分型可將CP可分為輕度、中度和重度三型。胰管鏡檢查胰管鏡檢查可直接觀察胰管內(nèi)病變，如狹窄、結(jié)石、阻塞等，同時還能進(jìn)行組織學(xué)活檢、收集胰液及細(xì)胞學(xué)刷檢等，對CP早期診斷及胰腺癌鑒別診斷有意義。PET(正電子發(fā)射斷層成像)"FDG-PET對不明原因的胰腺腫塊進(jìn)行檢查有助于與胰腺癌鑒別，胰腺癌可表現(xiàn)為核素濃聚區(qū),但在合并急性炎癥時可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。&胰腺活檢組織活檢是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要用于與胰腺癌鑒別診斷。方法包括CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢;EUS引導(dǎo)下胰腺活檢，包括細(xì)針穿刺抽吸(EUS-FNA)及活檢(EUS-FNB)；手術(shù)或腹腔鏡下胰腺活檢?！驹\斷與鑒別診斷】診斷主要診斷依據(jù):①典型臨床表現(xiàn)，如反復(fù)發(fā)作上腹痛或急性胰腺炎等;②影像學(xué)檢查提示胰腺鈣化、胰腺萎縮、胰管結(jié)石、胰管狹窄或擴張等;③病理學(xué)特征性改變;④胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)。其中②或③可確診，①+④擬診。根據(jù)臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)改變和胰腺內(nèi)外分泌功能受損程度進(jìn)行分期，對治療方案選擇具有指導(dǎo)意義。1期(早期)：無胰腺功能不全，出現(xiàn)腹痛、血清或尿淀粉酶升高等臨床癥狀,CT、超聲檢查多無特征性改變,EUS.ERCP或組織學(xué)檢查可有輕微改變。2期(進(jìn)展期)：主要表現(xiàn)為反復(fù)腹痛或急性胰腺炎發(fā)作,胰腺實質(zhì)或?qū)Ч軐绗F(xiàn)特征性改變,部分內(nèi)分泌或外分泌功能不全，病程可持續(xù)數(shù)年。3期(并發(fā)癥期)：胰腺內(nèi)外分泌功能異常,胰腺及導(dǎo)管形態(tài)明顯異常，胰腺實質(zhì)明顯纖維化或炎性增生改變，可出現(xiàn)假性囊腫、膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰源性門靜脈高壓、胰源性胸腹水等并發(fā)癥。4期(無痛終末期)：腹痛發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度可降低，甚至疼痛癥狀消失;胰腺內(nèi)外分泌功能顯著異常，臨床出現(xiàn)腹瀉、脂肪瀉、體重下降和糖尿病。(-)鑒別診斷胰腺癌腫塊型CP與胰腺癌鑒別甚為困難?？捎玫姆椒?①血清CA19-9、CA125、CA50、CA242，在胰腺癌診斷中有一定參考價值，但有假陽性;②胰液檢查:通過ERCP獲取胰液,如檢出癌細(xì)胞，則確診;同時胰液CA19-9及K-ras基因檢測有一定鑒別診斷價值;③實時超聲及EUS導(dǎo)引下細(xì)針胰腺穿刺,如發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，可確診,但陰性不能排除診斷;④CT、MRI和PET有助于鑒別。消化性潰瘍十二指腸球部后壁穿透性潰瘍可與胰腺粘連而引起頑固性疼痛。內(nèi)鏡檢查可鑒別。3-原發(fā)性胰腺萎縮多見于50歲以上的患者。無腹痛、脂肪瀉、體重減輕、食欲減退和全身水腫等臨床表現(xiàn)。超聲及CT檢查等一般能鑒別?！局委煛緾P的治療原則為去除病因、控制癥狀、改善胰腺功能、治療并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量等。(一)一般治療CP患者須禁酒、戒煙，避免過量高脂飲食。(二)內(nèi)科治療去除病因戒酒和積極治療膽道疾病。戒酒能使半數(shù)以上酒精性CP患者疼痛緩解，延緩胰實質(zhì)破壞進(jìn)展。甘油三酯(TG)>500mg/dl需以他汀類藥物控制。硫睦嚓吟等藥物能引起胰腺炎，故應(yīng)注意清除這些可能的原因。急性發(fā)作期的治療治療原則同急性胰腺炎。胰腺外分泌功能不全的治療主要應(yīng)用外源性胰酶制劑替代治療并輔助飲食療法，有助于改善消化吸收不良、脂肪瀉。比較理想的胰酶制劑應(yīng)是腸溶型高活性脂肪酶制劑，于餐中服用。止痛胰酶制劑等非鎮(zhèn)痛藥物:胰酶制劑的替代治療可抑制CCK的釋放和胰酶分泌而緩解疼痛。比受體拮抗劑(H2RA)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可減少胰液分泌,降低胰管內(nèi)壓，減輕疼痛，并可增加胰酶制劑療效(保持胰酶活性的最佳pH應(yīng)〉6.0)。CCK受體拮抗劑(丙谷胺600mg/d)也有一定療效。如經(jīng)治療疼痛無改善甚或加重者，可試用生長抑素衍生物奧曲肽治療，每次餐前100~200憾,皮下注射。鎮(zhèn)痛藥物:遵循WHO的疼痛三階梯治療原則，宜以對乙酰氨基酚和非體抗炎藥物開始,效果不佳可選擇弱阿片類藥物，仍不能緩解甚或加重可選用強阿片類鎮(zhèn)痛藥物。嗎啡能使肝胰壺腹括約肌痙攣,應(yīng)避免使用。內(nèi)鏡介入治療:因胰管狹窄、胰管結(jié)石、假性囊腫等引起的梗阻性疼痛,可行內(nèi)鏡介入治療。CT或EUS介導(dǎo)的腹腔神經(jīng)叢阻滯推薦用于合并胰腺惡性腫瘤的疼痛治療。內(nèi)分泌不足的替代治療主要是糖尿病的治療，二甲雙孤是一線治療。采用強化的常規(guī)胰島素治療方案，維持CP患者最佳的代謝