紅細(xì)胞酶缺陷所致的溶血性貧血診療規(guī)范2022版

紅細(xì)胞酶缺陷所致的溶血性貧血診療規(guī)范2022版一、概述紅細(xì)胞酶缺陷(erythrocyteenzymedeficiency)所致的溶血性貧血又稱紅細(xì)胞酶病(erythrocyteenzymopathy)o遺傳性紅細(xì)胞酶病是指參與紅細(xì)胞代謝(主要是糖代謝)的酶由于基因缺陷，導(dǎo)致活性改變而發(fā)生溶血的一組疾病，通常沒有紅細(xì)胞形態(tài)改變，血常規(guī)和溶血常規(guī)試驗(yàn)也無(wú)特征性變化，以往統(tǒng)稱為先天性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血。迄今已知19種酶缺陷和1種酶(腺昔脫氨酶)活性增加可所致溶血。紅細(xì)胞酶按照其在紅細(xì)胞內(nèi)的代謝作用可歸納為以下三類:①無(wú)氧糖酵解途徑中的有關(guān)酶;②磷酸戊糖旁路和谷胱甘肽代謝的酶;③參與核昔酸代謝的酶。成熟紅細(xì)胞無(wú)核,細(xì)胞器已全部消失，不能進(jìn)行核酸和蛋白質(zhì)合成，也不能通過三竣酸循環(huán)以及氧化磷酸化進(jìn)行糖的有氧氧化供能，且又無(wú)糖原儲(chǔ)存，因此紅細(xì)胞所需能量主要來(lái)源于血漿中的葡萄糖，作為細(xì)胞代謝的主要底物，葡萄糖通過兩種途徑代謝:糖酵解途徑和磷酸戊糖旁路，產(chǎn)生紅細(xì)胞生存所需的ATP和還原型輔酶I(NADH)、還原型輔酶n(NADPH)，保護(hù)紅細(xì)胞免于過早破壞。參與代謝的葡萄糖約90%~95%通過糖酵解途徑轉(zhuǎn)化成乳酸，這是成熟紅細(xì)胞合成ATP的主要途徑。糖酵解途徑也是紅細(xì)胞NADH的主要來(lái)源。另外大約5%-10%的葡萄糖通過磷酸戊糖旁代謝，是紅細(xì)胞NADPH的主要來(lái)源。NADPH使紅細(xì)胞中保持高濃度的還原型谷胱甘肽(GSH),能保護(hù)紅細(xì)胞免受氧劑的損傷。GSH.還原型谷胱甘肽；GSSG.氧化型谷胱甘肽；NADPH.還原型輔酶H;NADP.氧化型輔酶D;ATP.腺昔三磷酸;ADP.腺昔二磷酸;NAD.氧化型輔酶I；NADH.還原型輔酶I;①己糖激酶;②磷酸葡萄糖異構(gòu)酶;③磷酸果糖激酶;④醛縮酶(二磷酸果糖酶)；⑤磷酸丙糖異構(gòu)酶;⑥甘油醛-3-磷酸脫氫酶；⑦NADH-高鐵血紅蛋白還原酶;⑧磷酸甘油酸激酶;⑨二磷酸甘油酸變位酶;⑩二磷酸甘油酸磷酸酶;?磷酸甘油酸變位酶;?烯醇酶;?丙酮酸激酶;?乳酸脫氫酶;?葡萄糖-6-磷酸脫氫酶;?NADPH-高鐵血紅蛋白還原酶;?谷胱甘肽還原酶;?6-磷酸葡萄糖酸脫氫酶。紅細(xì)胞酶缺陷所致溶血性貧血可分為以下三類：(一)紅細(xì)胞無(wú)氧糖酵解途徑酶缺陷所致溶血性貧血無(wú)氧糖酵解途徑(Embden-Meyerhoffpathway)是紅細(xì)胞內(nèi)ATP、2,3-DPG和NADH的主要來(lái)源。每分子葡萄糖經(jīng)糖酵解最終生成2分子乳酸,凈生成2分子ATP,是成熟紅細(xì)胞獲取能量的主要方式。2.3-DPG是紅細(xì)胞中調(diào)節(jié)Hb對(duì)。2親和力的重要因素。NADH的主要作用是還原高鐵血紅蛋白，以維持血紅素鐵的還原狀態(tài)。無(wú)氧糖酵解需要一系列酶的催化作用。任何酶的缺陷都能影響無(wú)氧糖酵解過程的進(jìn)行，使ATP合成減少，導(dǎo)致紅細(xì)胞能量缺乏,從而引起紅細(xì)胞變形能力降低，紅細(xì)胞形態(tài)異常，引起溶血。紅細(xì)胞無(wú)氧糖酵解途徑酶缺陷疾患包括丙酮酸激酶(PK)缺乏癥、葡萄糖磷酸異構(gòu)酶(GPI)缺乏癥、磷酸果糖激酶(PFK)缺乏癥、2,3-二磷酸甘油酸變位酶(DPGM)缺乏癥、己糖激酶(HK)缺乏癥、磷酸甘油酸激酶(PGK)缺乏癥等。按紅細(xì)胞酶病發(fā)病率高低排列，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥居第一位,PK缺乏癥第二位。遺傳方式除PGK缺乏癥是X連鎖隱性遺傳(僅男性患病)外，其他均為常染色體隱性遺傳。一般純合子或雙重雜合子具有溶血表現(xiàn),雜合子患者的紅細(xì)胞含有突變的酶，且活性低于正常,但臨床無(wú)溶血表現(xiàn)。溶血呈慢性過程，符合先天性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血(CNSHA)，常伴脾大。可在嬰幼兒或青少年開始出現(xiàn)癥狀。某些酶缺陷尚可引起其他組織的酶缺陷，如PFK缺乏癥可累及紅細(xì)胞和肌肉，出現(xiàn)肌無(wú)力表現(xiàn)。(二)紅細(xì)胞磷酸戊糖旁路和谷胱甘肽代謝酶缺乏所致的溶血性貧血磷酸戊糖旁路(pentosephosphatepathway)，從屬于紅細(xì)胞無(wú)氧糖酵解途徑,后者所產(chǎn)生的6-磷酸葡萄糖(G-6-P)在葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)的作用下生成6-磷酸葡萄糖酸(6-PG)；接著又在6-磷酸葡萄糖酸脫氫酶催化下變?yōu)?-磷酸核酮糖和C02o在這一系列過程中所產(chǎn)生的H+,使氧化型輔酶D(NADP)還原成為還原型輔酶H(NADPH)。NADPH是一種重要輔酶,在谷胱甘肽(GSSG)還原酶催化下,使氧化型谷胱甘肽(GSSG)還原為還原型谷胱甘肽(GSH)。GSH是紅細(xì)胞重要的抗氧化物質(zhì)，成熟紅細(xì)胞可合成大量GSH,后者可保護(hù)紅細(xì)胞免受氧化物質(zhì)的損傷?；钚匝醢ū?。2、超氧陰離子(0；)和務(wù)自由基(?0H),這些氧化物質(zhì)(以比。2為代表)的蓄積就可損傷紅細(xì)胞的蛋白和脂質(zhì)。GSH的功能可清除H2o2對(duì)細(xì)胞的毒害作用,維持含疏基物質(zhì)包括Hb、膜蛋白、酶類的還原狀態(tài)，從而維持紅細(xì)胞的正常功能和壽命。所以足夠量的GSH對(duì)保持紅細(xì)胞的穩(wěn)定性具有很重要的意義。紅細(xì)胞磷酸戊糖旁路和谷胱甘肽代謝緊密結(jié)合從而保護(hù)了紅細(xì)胞免受氧化物質(zhì)的損傷。紅細(xì)胞磷酸戊糖旁路酶缺乏所致溶血性疾患主要是葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥，這是發(fā)病率最高的遺傳性酶病。(三)紅細(xì)胞核昔酸代謝酶缺陷所致溶血性貧血成熟紅細(xì)胞不能合成瞟吟和瞻睫核昔酸,但可通過補(bǔ)救途徑利用磷酸戊糖旁路生成的五碳糖合成核昔酸。臨床上有3種紅細(xì)胞核昔酸代謝酶缺陷所致的溶血性疾患:①囉睫-5'-核昔酸酶(P5，N)缺陷所致溶血性疾患，發(fā)病率居遺傳性紅細(xì)胞酶病的第三位，和遺傳性GPI缺陷并列第三;②紅細(xì)胞腺昔脫氨酶(ADA)缺陷，系唯一因酶活力異常增高導(dǎo)致的遺傳性溶血性貧血;③紅細(xì)胞腺昔激酶(AK)缺陷。后兩種少見。二、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(glucose-6-phosphatedehydrogenasedeficiency)是最常見的紅細(xì)胞酶病?！玖餍胁W(xué)】幾乎所有的磷酸戊糖旁路缺陷均是因葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(glucose-6-phosphatedehydrogenase,G6PD)缺乏所致,這是和溶血性貧血相關(guān)的最常見的酶異常，全世界約有4億人受累。紅細(xì)胞G6PD遺傳缺陷患者遍及世界各大洲，以東半球的熱帶和亞熱帶地區(qū)為主，不同種族的發(fā)生率有很大差異，最高者為土耳其東南部的猶太人（58.2%）,也多見于美國(guó)及非洲黑種人、意大利和希臘白種人，以及西班牙和葡萄牙血統(tǒng)猶太人。因?yàn)榀懠擦餍袇^(qū)G6PD缺陷發(fā)生率特別高，所以認(rèn)為G6PD缺陷可能是逃避惡性瘧疾感染的一種優(yōu)勢(shì)選擇。我國(guó)廣西壯族自治區(qū)的某些地區(qū)（15.7%）、海南省黎族（13.7%）、云南省傣族發(fā)病率較高，其次為四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市及廣東省等。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院采用熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)普查發(fā)現(xiàn)，上海地區(qū)一般人群G6PD缺乏癥患病率為0.87%（標(biāo)化率1.38%）?！静∫颉縂6PD基因定位于X染色體（Xq28）。遺傳方式為X伴性不完全顯性遺傳,具有不同的表現(xiàn)度。男性患者為半合子，由于只有一條X染色體，故酶活力顯著缺乏，男性患者與正常女性婚配，所生兒子全部正常，女兒全部為雜合子。女性有兩條X染色體，女性雜合子的另一條X染色體等位基因正常，通常溶血代償良好，而無(wú)貧血,但如酶活力顯著減低時(shí)也可有臨床癥狀。女性雜合子與正常男性婚配，有50%概率遺傳給后代，獲得突變基因的兒子有臨床表現(xiàn),女兒則50%可能為雜合子。女性純合子必須父母均有缺陷，可有嚴(yán)重溶血表現(xiàn)，女性純合子與正常男性婚配，兒子攜帶該缺陷基因的半合子，女兒均為雜合子?；蛲蛔冇绊慓6PD的編碼，迄今已報(bào)告180多種基因突變，大多涉及錯(cuò)義突變，單個(gè)氨基酸被置換。中國(guó)人G6PD基因突變類型與國(guó)外報(bào)道有顯著區(qū)別，我國(guó)最常見的突變型為G1376T、G1388A和A95G?！静±砩砼c發(fā)病機(jī)制】雖然已報(bào)道有180種以上G6PD基因突變型，導(dǎo)致400種以上的生化變異型，但常見的酶變異型只有少數(shù)幾種，例如G6PDA-（GdA_）、G6PDMediterranean（GdMed）、G6PDCanton（Gdg,（m）、G6PDSeattle,G6PDUnion變異型等，其中GdA_占絕大多數(shù)。WHO根據(jù)G6PD缺乏程度和溶血嚴(yán)重度將G6PD變異型分為5型（表16-2-7-1）oI型有嚴(yán)重的酶缺陷引起慢性非球形紅細(xì)胞性溶血性貧血；n型也有嚴(yán)重的酶缺陷，通常在蠶豆或藥物作用下會(huì)出現(xiàn)間歇性的急性溶血；HI型中度酶缺陷，偶發(fā)急性溶血；IV型酶活力正常；V型酶活力反而增高。IV型和V型無(wú)臨床意義。表16-2-7-1G6PD缺乏癥的WHO分型分型殘留的酶活性臨床表現(xiàn)發(fā)生率和地域分布突變類型I<1%慢性溶血罕見，無(wú)地域分布特征G6PD-BuenosAires,G6PDDurhamn<10%蠶豆或藥物相關(guān)的急性溶血常見，全世界都有分布G6PDMediterranean,G6PD-Cassano,G6PD-Santamariam10%-60%偶發(fā)急性溶血瘧疾流行地區(qū)常見G6PD-A-,G6PD-Seattle,G6PD-Canton,G6PD-RignanoIV60%~90%（活性正常）無(wú)癥狀發(fā)生率未知G6PD-Montalbano,G6PD-OrissaV>110%（活性增加）無(wú)癥狀罕見未報(bào)道G6PD缺陷紅細(xì)胞由于不能生成NADPH,GSH顯著減少，使紅細(xì)胞對(duì)氧化劑的攻擊敏感性增高,Hb的疏基遭受氧化損害,形成高鐵血紅蛋白和變性Hb,在紅細(xì)胞內(nèi)形成Hb沉淀物，并與變性的紅細(xì)胞膜脂質(zhì)和膜蛋白形成不可逆的變性珠蛋白小體沉淀在紅細(xì)胞膜上，稱Heinz小體。血涂片中需用活體染色如甲紫染色才能見到。在體內(nèi)形成的Heinz小體易被脾從血循環(huán)的紅細(xì)胞中“剔除”，因此脾切除后患者的紅細(xì)胞中會(huì)出現(xiàn)更多的Heinz小體。所謂“咬痕細(xì)胞”是指被脾摘除Heinz小體而形成缺失膜表面積的紅細(xì)胞,可出現(xiàn)于急性溶血發(fā)作時(shí)的血液循環(huán)中。由于紅細(xì)胞膜脂質(zhì)和膜蛋白的氧化損傷,影響紅細(xì)胞膜變形性,更易被脾扣留而破壞。【臨床表現(xiàn)】G6PD缺乏所致溶血的主要表現(xiàn)為四種臨床類型:新生兒高膽紅素血癥、蠶豆病、先天性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血和藥物或感染誘發(fā)的急性溶血性貧血。絕大多數(shù)G6PD缺乏癥無(wú)臨床表現(xiàn)，在暴露于感染或藥物后發(fā)生急性溶血,除藥物外，感染是誘發(fā)溶血的最主要的因素,糖尿病酮癥酸中毒也能誘發(fā)G6PD缺陷的紅細(xì)胞破壞。少數(shù)G6PD變異型酶活力嚴(yán)重缺乏，在沒有感染或藥物誘導(dǎo)下呈慢性溶血表現(xiàn),但慢性先天性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血甚少見。在我國(guó)較多見的是蠶豆病和新生兒高膽紅素血癥及藥物、感染誘發(fā)的急性溶血性貧血。（一）新生兒高膽紅素血癥其包括I型和II型G6PD缺乏癥,常在缺乏明顯氧化劑的情況下即發(fā)生嚴(yán)重溶血。特別要注意在出生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的黃疸，發(fā)病高峰在出生后2~3天。和Gilbert綜合征合并存在，黃疸嚴(yán)重而貧血不明顯。（二）蠶豆病蠶豆?。╢avism）俗稱胡豆黃，是一種由于進(jìn)食蠶豆后引起的急性血管內(nèi)溶血性貧血。蠶豆病主要見于意大利、希臘和亞洲國(guó)家。我國(guó)四川、廣西、上海、貴州、云南、安徽、廣東、北京、江西等地均有報(bào)道，國(guó)內(nèi)并不少見。本病因蠶豆中何種成分引起，尚不清楚。蠶豆中含有蠶豆曙睫、香豌豆曙喘、異尿咪和伴蠶豆曙睫核昔,可能是致氧化性溶血的成分。有認(rèn)為大巢豆素可產(chǎn)生自由基，和發(fā)病有關(guān)。但同一地區(qū)G6PD缺陷者僅部分人發(fā)病。有的患者并未每年食蠶豆，但均發(fā)病，發(fā)病程度與攝入蠶豆量不一定成比例。成人發(fā)病顯著低于小兒?；颊咧薪^大多數(shù)為1~5歲兒童,3歲以內(nèi)占病例的70%左右。男性顯著多于女性，約占90%以上。本病發(fā)生于3-5個(gè)月間蠶豆成熟季節(jié)。起病多急驟，均在食新鮮蠶豆后幾小時(shí)（最短2小時(shí)）至幾日內(nèi)（一般1~2天，最長(zhǎng)15天）突然發(fā)作。其嚴(yán)重程度與攝入蠶豆量無(wú)關(guān)，有時(shí)雖進(jìn)食1~2粒也會(huì)發(fā)病。患者貧血多嚴(yán)重，黃疸顯著,有重度血紅蛋白尿。重癥患者尚有酸中毒及氮質(zhì)血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查G6PD活性中至重度缺乏，涉及酶變異型計(jì)有30余種。國(guó)內(nèi)所見變異型與藥物性溶血相似,GdMed對(duì)蠶豆敏感?；颊呋蚣易逯杏羞^本病歷史者，均應(yīng)禁食蠶豆,但曬干、煮沸及去皮等處理后似可降低致病機(jī)會(huì)。多數(shù)患者停止食用可自行恢復(fù)，嚴(yán)重病例需要輸血（應(yīng)避免輸親屬鮮血）及腎上腺皮質(zhì)激素，并積極糾正酸中毒。（三）慢性非球形紅細(xì)胞性溶血性貧血慢性非球形紅細(xì)胞性溶血性貧血（chronicnon-spherocytichemolyticanemia,CN-SHA）是紅細(xì)胞酶病溶血性貧血的泛稱,其中多數(shù)病例是由于G6PD缺陷所致的慢性溶血，具有以下幾點(diǎn)特征:①孵育前紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)多不增加;②孵育后自體溶血試驗(yàn)陽(yáng)性,經(jīng)加入葡萄糖或ATP可部分糾正;③鐵粒幼細(xì)胞較多見,尤在脾切除后;④脾切除術(shù)治療效果不明顯或無(wú)效;⑤無(wú)異常血紅蛋白血癥。與藥物溶血性貧血不同，自嬰幼兒時(shí)期起即有輕至中度貧血，可因感染、服藥而加重。明確肯定的與之相關(guān)的感染有傷寒、細(xì)菌性肺炎、肝炎等,此外尚有流感、傳染性單核細(xì)胞增多癥、鉤端螺旋體病、水痘、腮腺炎等。CNSHA不包括紅細(xì)胞膜病、血紅蛋白病、免疫介導(dǎo)性溶血、PNH等。脾常腫大,血中無(wú)球形紅細(xì)胞。引起本癥的G6PD變異型約80種以上，酶活性可低至0o一般情況良好或貧血不嚴(yán)重者不需輸血。脾切除術(shù)后效果大多不佳,所以應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。（四）藥物或感染誘發(fā)的急性溶血性貧血藥物誘發(fā)的G6PD缺陷溶血性貧血以往稱為伯氨唾型藥物溶血性貧血。除伯氨唾外尚有多種藥物（表16-2-7-2）均具有氧化劑或具有催化血紅蛋白氧化變性作用的特性。表16-2-7-2可能誘導(dǎo)G6PD缺陷患者發(fā)生溶血性貧血的藥物藥物明確相關(guān)可能相關(guān)可疑相關(guān)抗瘧藥伯氨唾氯唾米帕林帕馬座奎寧磺胺藥磺胺醋?；前范撞毥藁前繁綏骰前放前放藁前穱咏藁前芳讎f哩格列本麻磺胺異噁哩硯類氨苯楓咲喃妥因類咲喃妥英解熱鎮(zhèn)痛藥乙酰苯胺阿司匹林對(duì)乙酰氨基酚非那西丁其他藥物蔡睫酸環(huán)丙沙星氨基水楊酸尼立達(dá)哩氯霉素多柔比星（阿霉素）非那毗睫維生素K丙磺舒復(fù)方新諾明維生素C美沙拉嗪二疏丙醇其他化合物樟腦丸三硝基甲苯鐵覓菜提取物典型表現(xiàn)為在服藥后2~3天有血管內(nèi)溶血發(fā)作，一周左右貧血最嚴(yán)重，甚至發(fā)生周圍循環(huán)或腎衰竭。停藥后7~10天溶血現(xiàn)象逐漸減退。由于新生紅細(xì)胞有較高的G6PD活力，因此停用藥物后,隨著幼紅細(xì)胞的代償增多,溶血常為自限性。但也有不自限者，與種族及不同酶變異有關(guān)。糖尿病、酸中毒及繼發(fā)感染，均可加重甚至誘發(fā)溶血。重復(fù)用藥可再度發(fā)作。如果間歇或持續(xù)少量用藥，可發(fā)生慢性溶血。引起此類溶血的變異型有40余種,如GdA\GdCanlon等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查與診斷】G6PD缺陷所致的溶血性貧血的診斷除服藥史、家族史和臨床表現(xiàn)外,主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，其方法有以下幾種。（一）篩查試驗(yàn)1-熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)如果受檢標(biāo)本中G6PD活性正常，則能將試劑中的NADP還原為NADPH,后者在長(zhǎng)波紫外線（260-340nm波長(zhǎng)）的照射下，發(fā)出藍(lán)色熒光。10分鐘內(nèi)出現(xiàn)熒光為正常,10-30分鐘間出現(xiàn)為中間缺乏值,30分鐘不出現(xiàn)為嚴(yán)重缺乏。如果G6PD活性低于25%即無(wú)熒光產(chǎn)生。本試驗(yàn)操作方便，篩檢試驗(yàn)中特異性最高。硝基四氮哩藍(lán)紙片法還原型輔酶H（NADPH）通過吩嗪二甲酯硫酸鹽的遞氫作用,使硝基四氮哩藍(lán)（淡黃色）還原成紫色的甲噁。NADPH生成的量與甲囑產(chǎn)生的量在一定范圍內(nèi)呈線性關(guān)系。根據(jù)顏色變化，判斷有無(wú)G6PD缺乏。正常酶活性者，溫育后紙片應(yīng)轉(zhuǎn)為紫色。酶活性缺乏者，紙片仍為紅色。酶活性中間值或女性雜合子，紙片顏色介于正常與缺乏中間，為淡紫色。高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)以高鐵血紅蛋白還原率間接反映磷酸戊糖旁路代謝狀態(tài)。在G6PD活性正常者還原率為M75%,中度缺乏者為31%-74%,重度缺乏者W30%。該試驗(yàn)簡(jiǎn)便，敏感性較高，但假陽(yáng)性高，逐漸被淘汰。紅細(xì)胞Heinz小體計(jì)數(shù)正常紅細(xì)胞中不應(yīng)發(fā)現(xiàn)Heinz小體。凡能引起高鐵血紅蛋白的化學(xué)物幾乎都能在紅細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生Heinz小體,G6PD缺乏及不穩(wěn)定血紅蛋白病導(dǎo)致溶血時(shí)也可發(fā)現(xiàn)Heinz小體。G6PD缺乏導(dǎo)致急性溶血后48小時(shí)內(nèi)，Heinz小體明顯增多。紅細(xì)胞內(nèi)Heinz小體＞5%,有診斷意義。(二)確診試驗(yàn)G6PD酶活性定量測(cè)定催化特異底物的酶活力定量法是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”o國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(ICSH)推薦Beulter確立的速率法，通過紫外分光光度計(jì)監(jiān)測(cè)37t條件下紅細(xì)胞G6PD酶反應(yīng)初速度階段催化產(chǎn)生的產(chǎn)物NADPH含量來(lái)計(jì)算酶活力。該方法是基于WHO推薦的Zinkhamf法.Glock法、Mclean法的改良。G6PD活力正常參考值：(12.10±2,00)EU/gHb(37t)；(&34±1.95)EU/gHb(37T,G6PD校正)?；蛐丸b定應(yīng)用PCR方法進(jìn)行已知突變基因的鑒定。最常見的有G6PDA-、地中海G6PDMediterranean和亞洲G6PDCantono上述各項(xiàng)試驗(yàn)必須在溶血高峰時(shí)操作,必要時(shí)2~3個(gè)月重復(fù)檢驗(yàn)。同時(shí)檢查患者母親更有意義。此外，尚須注意和獲得性G6PD缺乏癥鑒別，白血病和MDS可有多種紅細(xì)胞酶活性改變。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院統(tǒng)計(jì)獲得性G6PD缺乏癥的患病率高達(dá)43.1%(標(biāo)化率42.8%)。G6PD缺乏癥往往有家族史、無(wú)法解釋的新生兒高膽紅素血癥、外周血出現(xiàn)咬痕細(xì)胞和Heinz小體、在感染或服用藥物或食用蠶豆后急性發(fā)作，這些均有助于臨床診斷，確診需要進(jìn)行上述實(shí)驗(yàn)室檢查。熒光斑點(diǎn)篩選試驗(yàn)和直接測(cè)定G6PD活力為最常用的試驗(yàn)。【治療】在沒有外源性氧化劑作用的情況下，絕大多數(shù)G6PD缺陷者的紅細(xì)胞表現(xiàn)正常，因此G6PD缺陷本身不需要治療。防治要點(diǎn)是避免氧化劑的攝入和積極控制感染。輕中度急性溶血者需立即停服相關(guān)藥物或控制相應(yīng)的感染，嚴(yán)重溶血者需少量反復(fù)輸血。由于G6PD缺乏引起的新生兒溶血與一般新生兒溶血的處理基本相同，為了防止神經(jīng)系統(tǒng)受損，當(dāng)未結(jié)合膽紅素＞150|xmol/L時(shí)需要光療,＞300|imol/L時(shí)需要輸注紅細(xì)胞進(jìn)行換血療法。注意水電解質(zhì)平衡并保持足夠多的尿量,警惕腎衰竭的發(fā)生。應(yīng)用有關(guān)藥物前，均應(yīng)詢問患者及其家屬有無(wú)溶血或紅細(xì)胞G6PD缺陷病史?？寡趸瘎?維生素E、硒)療效不肯定。不推薦切脾治療，除非是依賴輸血的嚴(yán)重病例。三、紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺乏癥丙酮酸激酶缺乏癥(pyruvatekinasedeficiency)簡(jiǎn)稱PK缺乏癥,是無(wú)氧糖酵解通路中紅細(xì)胞酶缺陷所致的最常見的溶血性貧血。其發(fā)生頻率僅次于G6PD缺陷,PK等位基因突變頻率為51/100萬(wàn)。國(guó)外報(bào)道患病率差異很大，多數(shù)報(bào)道為(3.2~&5)/100萬(wàn)，也有報(bào)道2萬(wàn)分之一?！景l(fā)病機(jī)制】本病為常染色體隱性遺傳。純合子表現(xiàn)明顯的溶血性貧血，而雜合子的表現(xiàn)型通常正常。:遺傳性紅細(xì)胞PK缺乏癥是結(jié)構(gòu)基因突變產(chǎn)生性質(zhì)異常的酶分子病，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)PK基因突變的數(shù)目已達(dá)100多種，且多數(shù)為錯(cuò)義突變，也會(huì)發(fā)生缺失突變和插入突變。編碼PK的有兩種不同的基因(PKM和PKLR),編碼生成四種不同的PK同工酶。PK缺乏的溶血性貧血是由PKLR基因突變引起的。已知丹血?基因突變型超過150種。另一方面結(jié)構(gòu)正常的酶生成減少也可導(dǎo)致PK缺乏。溶血嚴(yán)重度與酶缺乏程度不一定平行。磷酸烯醇式丙酮酸在PK作用下轉(zhuǎn)化為丙酮酸，同時(shí)使ADP轉(zhuǎn)為ATP以供應(yīng)能量。所以PK缺乏可使ATP產(chǎn)生減少,使紅細(xì)胞內(nèi)能量缺失和脫水，發(fā)生溶血。【臨床表現(xiàn)】PK缺乏癥臨床主要表現(xiàn)為慢性溶血性貧血，溶血嚴(yán)重程度不等，可以輕至完全被代償,也可以嚴(yán)重到需經(jīng)常輸血。貧血與酶缺陷程度不相平行，因各種變異酶活力各不相同。雜合子酶活性下降50%,可無(wú)溶血。溶血主要發(fā)生在純合子。常呈慢性溶血過程，并不受藥物或其他氧化劑影響,但可由感染激發(fā)。常有脾大。臨床過程可因發(fā)生AA危象而復(fù)雜化，通常由