ICU患者心、肺、腦復(fù)蘇治療技術(shù)要點(diǎn)

ICU患者心、肺、腦復(fù)蘇治療技術(shù)要點(diǎn)一、概念心、肺、腦復(fù)蘇是指無論何種原因引起的呼吸和心搏驟停時，所實(shí)施的基本急救操作和措施。其目的是保護(hù)腦和心臟等重要臟器，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。二、臨床意義大腦是高度分化和耗氧最多的組織，對缺氧最為敏感。腦組織的重量雖然只占身體重量的2%,其血流量卻占心排血量的15%,而耗氧量則占全身耗氧量的20%,兒童和嬰兒的腦耗氧量竟占50%o為了挽救生命，避免腦細(xì)胞死亡，必須要求在心搏驟停的4?5min內(nèi)立即實(shí)施現(xiàn)場心肺腦復(fù)蘇術(shù)。復(fù)蘇的成功不僅在于使心跳、呼吸恢復(fù)，更重要的是恢復(fù)大腦的正常功能，開始心肺腦復(fù)蘇術(shù)越早，復(fù)蘇的成功率越高。三、適應(yīng)證心肺腦復(fù)蘇術(shù)適用于搶救各種原因引起的猝死，即突然發(fā)生的呼吸和（或）心搏驟停。、“三步九法”心、肺、腦復(fù)蘇搶救程序【第一步】.疏通氣道去枕平臥f清除呼吸道分泌物。.人工呼吸口對口一氣管插管一手捏簡易呼吸囊一呼吸機(jī)輔助呼吸。在腎功能良好，血壓穩(wěn)定在10.7/6.67kPa(80/50mmHg)時，甘露醇是腦脫水的首選藥物。常用20%甘露醇250ml快速靜脈滴入，每6hl次，可迅速提高血漿滲透壓，使間質(zhì)及腦細(xì)胞中的水分進(jìn)入血管，并經(jīng)腎臟排出。此藥僅吸收水而不吸收鈉，在甘露醇排出后，腦細(xì)胞可將水回吸收，形成反跳。因此，應(yīng)與50%葡萄糖液60?100ml交替應(yīng)用，每6hl次；還可同時用地塞米松5?10mg莫菲滴管注入，每6hl次；吠塞米(速尿)20?40mg靜脈注射，增強(qiáng)利尿效果。脫水治療時須防止心功能和電解質(zhì)紊亂。9.重癥監(jiān)護(hù)記錄，嚴(yán)密觀察病情變化一旦復(fù)蘇成功，應(yīng)迅速建立重癥監(jiān)護(hù)記錄，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。(1)心電監(jiān)測：復(fù)蘇后的心律是不穩(wěn)定的，須嚴(yán)密監(jiān)測和處理心律失常。(2)生命體征監(jiān)測：每15min監(jiān)測和記錄心率、呼吸、血壓1次，直至平穩(wěn)。發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告醫(yī)師處理，防止有呼吸、心跳再次停止而造成死亡的危險。(3)保持呼吸道通暢：加強(qiáng)呼吸道管理，有氣管插管和上呼吸機(jī)治療的患者，應(yīng)注意呼吸道濕化并及時清除呼吸道分泌物。(4)末梢循環(huán)的觀察：如發(fā)現(xiàn)患者肢體濕冷，指(趾)甲蒼白、發(fā)細(xì)，提示末梢循環(huán)灌注不良；如果患者肢體溫暖,指(趾)甲色澤紅潤，提示循環(huán)功能良好。（5）觀察神志變化：若患者瞳孔變小，對光反應(yīng)恢復(fù)，角膜、吞咽、咳嗽反射也逐漸恢復(fù)，說明復(fù)蘇好轉(zhuǎn)。（6）尿液監(jiān)測：如血尿、少尿、尿比重＞1.025,或尿素氮和肌酎水平升高，應(yīng)警惕腎功能衰竭。（7）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。.胸外心臟按壓?！镜诙健?迅速建立靜脈通路復(fù)蘇用藥。.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。.電除顫?！镜谌健?計(jì)算出入量。.降溫保護(hù)大腦。.建立監(jiān)護(hù)記錄。五、實(shí)施方法.疏通氣道是搶救成功的關(guān)鍵，因?yàn)樾牟E停時，下頜肌突然松弛，使舌根后墜，壓迫會厭或吹氣時舌裳產(chǎn)生負(fù)壓,使氣道堵塞。開放氣道的方法有：（1）抬頜仰頭法：一手示指、中指將頜部托起，另一手置患者額部加壓使頭后仰。（2）抬頸仰頭法：一手置額部使頭后仰，另一手將后頸部抬舉。（3）托舉下頜法：一手僅將頜部托起，頭不后仰（適用于頸部受傷患者）。（4）若采取以上方法人工呼吸無效時，提示異物阻塞氣道，如義齒、口腔分泌物等，應(yīng)立即采取以下措施：①推腹法：術(shù)者雙手放患者臍與肋之間，向后向上推4次。②用纏紗布的手指在患者口腔探查異物并取出。③若為分泌物阻塞氣道，應(yīng)立即用吸引器吸出。④用喉鏡探測取異物。⑤情況緊急者可在甲狀軟骨上方穿刺，并置入直徑6nlm的通氣管。.人工呼吸（1）人工呼吸的概念：人工呼吸是指用人工方法借助外力來推動肺、膈肌或胸廓的運(yùn)動，使氣體被動進(jìn)入和排出肺臟，以保證機(jī)體氧的供給和二氧化碳的排出。（2）判斷有無自主呼吸：開放氣道后，搶救者用耳貼近患者的口鼻，采取看、聽和感覺的方法，判斷患者有無自主呼吸。①看：看患者胸部或上腹部有無起伏（呼吸運(yùn)動）。②聽：聽患者口鼻有無呼吸的氣流聲。③感覺：搶救者用面頰感覺有無氣流的吹拂感。（3）人工呼吸的方法口對口吹氣法：術(shù)者用一手的前臂壓在患者的前額，該手的拇指與示指夾緊患者的鼻翼，另一手翻開患者口唇,深呼氣后再深吸一口氣，用雙唇包嚴(yán)患者的口唇，然后緩慢而持續(xù)地將氣體吹入，連續(xù)進(jìn)行兩次充分吹氣。第一次吹氣完畢，應(yīng)抬起口，放松鼻孔，并側(cè)轉(zhuǎn)頭吸入新鮮空氣，同時觀察患者的胸廓，如吹氣有效，患者胸廓會膨脹，并隨著氣體的排出而下降，然后再做下一次吹氣。注意事項(xiàng)：①吹氣頻率：成人14?16/min；兒童18?20/min；嬰幼兒30?40/min。②吹氣量：每次吹氣量成人800ml,充分吹氣量不＞1200nil。若吹氣量少則通氣不足，但吹氣量過大，流速過快，會使空氣進(jìn)入胃部引起胃膨脹，導(dǎo)致嘔吐、誤吸?？趯Ρ侨斯ず粑ǎ盒g(shù)者一手壓住患者前額，使頭后仰，另一手托起下頜，使口完全閉合。深吸氣后，用雙唇包繞患者鼻部，使之呈密閉狀態(tài)，再向鼻孔內(nèi)吹氣。如此反復(fù)進(jìn)行，吹氣量、速度、頻率同口對口吹氣法。此方法一般用于不適宜口對口吹氣情況下，如牙關(guān)緊閉,口不能張開，口對口密封困難，口腔周圍嚴(yán)重外傷等情況。但若有鼻出血或鼻阻塞時禁用口對鼻吹氣?？趯凇⒈侨斯ず粑ǎ盒g(shù)者用嘴將嬰兒的口鼻同時包住，蓋嚴(yán)后吹氣。開始應(yīng)連續(xù)吹氣4次，而不必等患者呼氣完全。單人搶救時心臟按壓30次，人工呼吸2次。雙人復(fù)蘇時，心臟按壓與人工呼吸次數(shù)為5：1。此方法用于對嬰幼兒進(jìn)行人工呼吸。(4)人工呼吸有效標(biāo)準(zhǔn)①吹氣時胸廓隆起；②呼氣時聽到氣體溢出聲；③吹氣時可聽到肺泡呼吸音。.胸外心臟按壓(1)心前區(qū)叩擊法：心臟停搏在Imin內(nèi)，應(yīng)立即握拳頭以手的尺面，從20?25cm高度，猛擊胸骨中、下段1/3交界處2?3次，有可能使患者心臟恢復(fù)搏動。(2)胸外心臟按壓法：患者仰臥在地上或硬板床上，頭部不應(yīng)高于心臟水平，下肢抬高15°,術(shù)者將左手掌根置于患者胸骨中、下1/3交界處，并與胸骨長軸平行，右手根壓在左手根背上，肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體重量有節(jié)奏地按壓,每次按壓使胸骨下陷4?5cm,然后突然放松，胸骨自然彈起,但掌根不離按壓處。頻率為100/min,按壓與松弛時間為1：1。小兒用單手按壓,80-100/min,嬰兒用拇指按壓100?120/mino(3)心臟按壓有效指標(biāo)①心音及大動脈搏動恢復(fù)。②上肢收縮壓260mg。③口唇、皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤。④瞳孔縮小，光反應(yīng)恢復(fù)。⑤自主呼吸恢復(fù)。(4)心臟按壓注意事項(xiàng)①按壓部位要準(zhǔn)確。若部位太低，可能損傷腹部臟器或引起胃內(nèi)容物反流；部位過高，可傷及大血管；若部位不在中線，則可引起肋骨骨折。②按壓姿勢要正確。注意肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩位于雙手的正上方，垂直向下按壓，不可偏向一側(cè)或前后搖擺。手指不應(yīng)加壓于患者胸部，放松時掌根不離開胸壁。③按壓應(yīng)平穩(wěn)、規(guī)律，用力均勻、適度。過輕則達(dá)不到效果，過重易造成損傷。按壓與放松時間相等。心臟按壓必須同時配合人工呼吸。一人單獨(dú)操作時，可先行□對口人工呼吸2次，再做心臟按壓30次，連續(xù)做5個循環(huán)后，對患者進(jìn)行評估；如兩人操作，則一人先做□對□人工呼吸1次，另一人做胸外心臟按壓5次，如此反復(fù)進(jìn)行。⑤操作過程中，救護(hù)人員替換可在完成一組按壓、通氣后的間隙中進(jìn)行，復(fù)蘇搶救中斷時間不得＞5?7s。但胸外心臟按壓最好1人堅(jiān)持10?15min,不要換人過勤。⑥按壓期間，密切觀察病情，判斷效果。（5）并發(fā)癥①肋骨、胸骨骨折。②心包積血或壓塞。③血胸、氣胸、肺出血、脾破裂等。.迅速開放靜脈在不中斷胸外心臟按壓操作的情況下,迅速開放靜脈，是心、肺、腦復(fù)蘇的基本急救技術(shù)。應(yīng)首選肘前靜脈或頸靜脈。（1）靜脈輸液：常用液體有5%葡萄糖、5%葡萄糖鹽水；全血、代血漿和凍干血漿等（2）常用藥物①腎上腺素：準(zhǔn)備Img、3mg、5mg腎上腺素針劑（這三種劑量可組成10mg以內(nèi)的任何劑量，使用時方便迅速）。心臟停搏，首先使用腎上腺素1哨靜脈注射，每間隔3?5minl次，可適量遞增至5-10mgo若藥物進(jìn)入周圍靜脈，應(yīng)在注藥后再注入生理鹽水20ml,有利于藥物盡快進(jìn)入右心房。若開放靜脈前已開放氣道，可用生理鹽水稀釋腎上腺素注入氣道，也可達(dá)到良好的藥物吸收目的。②多巴胺：具有興奮a和B腎上腺素受體的作用，能擴(kuò)張腸系膜和腎血管，增加腎血流量。心跳恢復(fù)后，低血壓可靜脈滴注多巴胺，能興奮心臟B受體，增加心排血量。③碳酸氫鈉：一般在心跳恢復(fù)前不用，心跳恢復(fù)后，首次用100ml,而后根據(jù)病情每10?15min用半量。④利多卡因：此藥是室性心動過速的首選藥物，也是心搏驟停、心室顫動的首選藥物。首劑lmg/kg,靜脈注射，若復(fù)蘇未成功，2min后可重復(fù)此劑量，隨后用1?4mg/inin靜脈滴注維持。⑤阿托品：是膽堿能阻滯藥，能緩解迷走神經(jīng)對心臟的抑制。適用于迷走神經(jīng)反射所致心搏停止及病態(tài)竇房結(jié)綜合征所致緩慢心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯。常用劑量0.5mg靜脈注射，5min后可重復(fù)此劑量，總量不＞2mg。⑥氨茶堿：有擴(kuò)張血管和支氣管的作用，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率。成人用量為250?500mg,稀釋后緩慢靜脈注射。⑦普蔡洛爾：對利多卡因或其他藥物不能控制的反復(fù)發(fā)作的室性心動過速或復(fù)發(fā)性室顫有效。但對心肌收縮有抑制作用，應(yīng)慎用。宜從小劑量開始，稀釋后緩慢靜脈注射，速度不＞0.3mg/min。用藥時密切監(jiān)測心率和血壓，有心率減慢現(xiàn)象即應(yīng)停藥。.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)心搏驟停后，應(yīng)盡快描記心電圖，以確定心搏驟停的心電圖表現(xiàn)。可使用心電監(jiān)測儀或除顫心電示波器做持續(xù)心電監(jiān)測，以了解迅速變化的心律及對復(fù)蘇的反應(yīng)，以利于指導(dǎo)搶救。.電除顫一旦證實(shí)心室顫動，應(yīng)早期電擊除顫，電除顫的能量選擇：2005《心肺復(fù)蘇指南》建議成人使用單相波首次和系列電擊的能量為360J/s；雙相波為200J/s；雙相直線波120J/s。如為細(xì)顫波，可靜脈注射腎上腺素Img,使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫后再進(jìn)行電除顫。已開胸手術(shù)或開胸心臟按壓者可行胸內(nèi)電擊除顫，其能量較胸壁放電時低，一般為50?100J/so若經(jīng)3次電除顫仍不成功，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇、氣管插管、吸入100%純氧，給予腎上腺藥物治療等,然后再進(jìn)行電擊除顫。.計(jì)算出入量在無菌技術(shù)操作下行導(dǎo)尿術(shù)并保留尿管,觀察記錄尿量、出血量及各種引流量，同時準(zhǔn)確計(jì)算復(fù)蘇過程中所進(jìn)液體量及用藥量。.低溫和脫水療法(1)低溫療法：低溫可降低腦代謝率，延緩ATP的消耗，減輕代謝反應(yīng)，保護(hù)酶的活性，降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫。據(jù)報(bào)道，體溫每下降1℃,腦代謝率下降6.7%,顱內(nèi)壓下降5.5%。體溫32。。時，腦耗氧量降至正常的55%。因此,在心、肺、腦復(fù)蘇中，一旦心搏恢復(fù)，應(yīng)立即在頭部放置冰帽，頸動脈或股動脈處放置冰袋，以達(dá)到迅速降低體溫的目的。原則是降溫時間要“早”、降溫速度要“快”、降溫程度要“夠”、持續(xù)時間要“足頭部溫度降至282(