慢性化膿性中耳炎2017.2

慢性化膿性中耳炎護(hù)理查房

宋燕紅病歷匯報姓名：武傳娟性別：女年齡：42歲主訴：左耳流膿伴聽力下降半年，鼻塞3個月?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因地出現(xiàn)左耳流膿,反復(fù)發(fā)作,伴聽力下降.時有耳鳴不適,時有左耳內(nèi)疼痛不適感,無左耳血性分泌物,無眩暈、惡心不適，無張口困難，無面癱表現(xiàn)。每逢流膿不適，外院就診，應(yīng)用抗生素等藥物治療（具體不詳），效果差。近3個月來，患者無明顯誘因的出現(xiàn)鼻塞，多粘液涕，伴頭疼、頭部悶脹不適感，無明顯噴嚏，無鼻出血及嗅覺減退，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，口服“鼻炎藥物”（具體不詳）后可減輕。

入院查體：

T36.6℃P70次/分R17次/分鐘BP125/90mmHg,?？茩z查：耳：雙耳廓對稱，無畸形。左外耳道可見膿性分泌物，左耳鼓膜大穿孔，鼓室黏膜充血，可見膿性分泌物。右外耳道通暢，未見分泌物，右耳鼓膜大穿孔，鼓室黏膜無明顯充血，未見分泌物。

鼻：外鼻端正，鼻腔黏膜慢性充血，雙下鼻甲肥大，鼻中隔向左偏曲，雙中鼻道輕水腫，鼻腔內(nèi)可見部分粘液性分泌物，未見新生物。

輔助檢查：

2018-10-06純音測聽雙耳混合性聾。

2018-10-06乳突CT雙側(cè)乳突氣化尚可，鼓室及乳突氣房內(nèi)黏膜增生肥厚，以左側(cè)為著。

2018-10-06鼻竇CT鼻中隔左偏，雙下比甲肥大，雙側(cè)篩竇、上頜竇黏膜增生肥厚。初步診斷：1、慢性化膿性中耳炎（雙）

2、慢性鼻竇炎；

3、鼻中隔偏曲；

4、肥厚性鼻炎；

5、感音神經(jīng)性聾（雙）。手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況及處理：患者仰臥位，全麻成功后，頭偏向右側(cè)，左耳朝上。常規(guī)消毒，鋪巾。耳科顯微鏡探查左耳，外耳道通暢，顯微鏡下見鼓膜腫脹，鼓膜周邊及穿孔處疑似真菌生長。目前考慮患者外耳道及鼓膜處合并真菌感染的可能，考慮到影響術(shù)后患者創(chuàng)面愈合及真菌感染術(shù)腔的可能。劉克杰主任醫(yī)師認(rèn)為，目前中耳探查后，應(yīng)先行抗真菌治療，擇期再行手術(shù)治療，并和患者家屬充分溝通，患者家屬表示理解。術(shù)畢，術(shù)后患者蘇醒充分，給予全麻術(shù)后I級護(hù)理，補(bǔ)液等對癥支持治療。注意觀察患者術(shù)后病情變化，積極對癥處理患者完善術(shù)前檢查，2018.10.9在全麻下行鼻中隔偏曲矯正術(shù)+雙側(cè)篩竇、上頜竇開放術(shù)+雙中鼻甲成型術(shù)，術(shù)后給予抗炎、能量等對癥支持治療。

2018.10.16在全麻下行耳顯微鏡下左耳探查術(shù)，術(shù)后給予抗炎、能量等對癥支持治療。

2018.10.22在全麻下行左耳鼓室成形術(shù)，術(shù)后給予抗炎、能量等對癥支持治療。耳的結(jié)構(gòu)耳朵的主要結(jié)構(gòu)可以分為三大部分：外耳、中耳和內(nèi)耳。外耳包括耳廓和外耳道，我們通常講的"耳朵"，其實(shí)只是耳廓這一部分，有收集聲音的作用。外耳道是聲音傳遞的通道，長約2.5cm，內(nèi)部中空彎曲，靠耳廓的1/3為軟骨構(gòu)成，內(nèi)部的2/3則由骨質(zhì)構(gòu)成，表面有皮膚覆蓋。中耳由鼓室、鼓竇、乳突和咽鼓管組成。①耳道最深處有封閉的薄膜叫鼓膜，它是外耳與中耳的分隔，也是鼓室的外壁。鼓室是一個空腔，內(nèi)含人體中最小的骨頭--聽小骨。錘骨、砧骨和鐙骨三塊聽小骨組合成聽骨鏈，一端連接鼓膜，另一端連接到內(nèi)耳的聽覺組織。聲波在耳道中傳遞時先振動鼓膜，然后鼓膜再通過聽骨鏈將振動傳遞至內(nèi)耳。②鼓竇是位于鼓室后上方的空腔，其解剖位置非常特殊：前方與鼓室相鄰，后下方與乳突相鄰，周圍又有許多重要部位，因此經(jīng)常通過這里進(jìn)行耳科手術(shù)。③乳突位于耳后，耳垂后方的突起是它的頂端。乳突內(nèi)有薄骨板分隔成蜂窩狀，稱為乳突氣房，可使內(nèi)耳不受外界氣候變化的影響。④咽鼓管連接鼻咽部和中耳，它可以調(diào)節(jié)中耳與外界氣壓的平衡，使中耳與外界環(huán)境的氣壓保持一致。內(nèi)耳結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以又稱為"迷路"，由前部的耳蝸、中部的前庭和后部的半規(guī)管組成。聲波的振動傳到內(nèi)耳，鼓膜的振動經(jīng)過聽骨鏈的傳遞可變成前庭窗的振動，引起內(nèi)耳耳蝸淋巴液的移動，使聽覺毛細(xì)胞產(chǎn)生興奮，形成聽覺。耳蝸負(fù)責(zé)處理聲音訊號。概念

慢性化膿性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。

本病在臨床上較為常見，常以耳內(nèi)間斷或持續(xù)性流膿、鼓膜穿孔、聽力下降為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時可引起顱內(nèi)、顱外的并發(fā)癥。病因

1.急性炎癥遷延不愈

急性化膿性中耳炎未獲得徹底的治療，或細(xì)菌毒力強(qiáng)，患者的抵抗力低，病變遷延至慢性，此為常見原因。2.咽鼓管功能異常

咽鼓管功能異常，導(dǎo)致乳突氣化不良，可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。在慢性化膿性中耳炎患者中，乳突氣化不良者居多，但其確切關(guān)系尚不清楚。3.病變嚴(yán)重、深達(dá)骨質(zhì)

急性壞死性中耳炎，病變深達(dá)骨膜及骨質(zhì)，組織破壞重。4.鄰近器官病變

鼻部或咽部的慢性病變，如腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎等反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致中耳炎癥的反復(fù)發(fā)作。5.機(jī)體抵抗力下降，免疫能力低下

急性傳染病，合并有慢性病，或營養(yǎng)不良及貧血等，如猩紅熱、麻疹、肺結(jié)核等，特別是嬰幼兒，造成機(jī)體抵抗力下降，免疫能力低下，使急性中耳炎易演變?yōu)槁?。分?/p>

根據(jù)中耳炎的病理生理及其臨床特點(diǎn)，將慢性化膿性中耳炎分為：

單純型、

骨瘍型

和膽脂瘤型臨床表現(xiàn)

1.耳部流膿

間歇性或持續(xù)性，急性感染時流膿發(fā)作或膿液增多，可伴有兒童。膿液性質(zhì)為黏液性或黏膿性，長期不清理可有臭味。炎癥急性發(fā)作期或肉芽、息肉等受到外傷時可有血性分泌物。2.聽力下降

患耳可有不同程度的傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。聽力下降的度和性質(zhì)與鼓膜穿孔的大小、位置、聽骨鏈的連續(xù)程度、迷路破壞與否有關(guān)。3.耳鳴

部分患者有耳鳴，多與內(nèi)耳受損有關(guān)。部分患者的耳鳴與鼓膜穿孔有關(guān)，在將穿孔貼補(bǔ)后耳鳴可消失。4.眩暈

一般慢性中耳炎患者較少出現(xiàn)眩暈癥狀，當(dāng)慢性中耳炎急性發(fā)作，出現(xiàn)迷路破壞時，患者可出現(xiàn)劇烈眩暈。檢查

1.鼓膜穿孔

鼓膜穿孔是最常見的體征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就難以愈合。鼓膜穿孔可分為中央型和邊緣型兩種，前者指穿孔的四周均有殘余鼓膜環(huán)繞，不論穿孔位于鼓膜的中央或周邊；后者指穿孔的邊緣已達(dá)鼓溝，該處無殘余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的緊張部或松弛部，也可兩者均受累。不同部位的穿孔，往往與中耳炎的形成機(jī)制有一定關(guān)系。2.聽力學(xué)檢查

表現(xiàn)為不同程度的傳導(dǎo)性、混合性或感音神經(jīng)性聽力下降。3.影像學(xué)檢查

顳骨高分辨率CT是評價慢性化膿性病變性質(zhì)及范圍的有效工具。通過影像學(xué)檢查，我們可以了解乳突的氣化程度、聽小骨的狀態(tài)，中耳的各個部位及病變的范圍。治療

1.治療原則

治療原則為控制感染、通暢引流，清除病灶，恢復(fù)聽力，消除病因。2.病因治療

積極治療引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。3.藥物治療

根據(jù)膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感藥物。輕者耳道局部用藥，可用3%過氧化氫溶液或硼酸水清洗，然后用棉簽拭凈或用吸引器洗凈膿液后，方可滴藥。如合并全身癥狀，需全身應(yīng)用抗生素。4.手術(shù)治療手術(shù)方式單純?nèi)橥磺谐g(shù)經(jīng)典乳突根治術(shù)改良乳突根治術(shù)乳突切除伴鼓室成形術(shù)

中耳乳突手術(shù)的最重要的目標(biāo)：一是徹底清除病變，減少炎癥或膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā)的機(jī)會。二是通暢引流，由于在中耳手術(shù)中，咽鼓管、上鼓室的前后峽以及鼓竇入口是決定中耳通氣系統(tǒng)的三個重要的關(guān)鍵部位，因此在術(shù)前和術(shù)中需要特殊評估上述三個部位的病變情況。三是功能重建，包括聽力重建和外耳道后壁的重建。每種術(shù)式都有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，需要結(jié)合患者個體的情況，包括乳突發(fā)育情況、病變范圍，聽力損失情況，咽鼓管功能，患者的經(jīng)濟(jì)條件，術(shù)后隨診的依從性等進(jìn)行綜合的考慮和決策。術(shù)前護(hù)理1.入院時熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，介紹同病室病友，以緩解環(huán)境陌生所產(chǎn)生的焦慮情緒。2.協(xié)助完成術(shù)前檢查，如血液檢查，心電圖、胸透等。3.協(xié)助或指導(dǎo)保持個人衛(wèi)生，術(shù)前一天洗頭、更衣等。4.全麻者術(shù)前8h禁食水，以免發(fā)生意外。5.心理指導(dǎo)

向患者講解術(shù)前術(shù)后的注意事項，及術(shù)后可能引起的不適，鼓勵其積極配合，介紹同種疾病患者的情況，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。6.指導(dǎo)正確的滴耳方法?；颊呷?cè)坐位，頭略偏向健側(cè)或健側(cè)臥位，患耳朝上。先用小棉拭子清洗外耳道后，輕拉耳廓，充分暴露耳道，將藥液滴入耳道內(nèi)2-3滴，用手輕輕擠壓耳屏數(shù)次慢性化膿性中耳炎，將藥液壓入中耳腔，囑患者保持原位3-5min。注意藥物溫度適中，過冷、過熱可刺激內(nèi)耳發(fā)生眩暈，甚至眼震，滴耳劑勿接觸耳廓或外耳道口，以免污染藥液。滴藥時，小兒應(yīng)將耳廓向下牽拉，成人則向后上牽拉。7.術(shù)前1d要將術(shù)耳周圍頭發(fā)剃至距耳廓5-7cm(即耳周三橫指)，女病人還應(yīng)備好發(fā)夾好將余發(fā)向健側(cè)編成辨子或夾起，以防手術(shù)野遺留頭發(fā)，引起感染，男病人建議其剃光頭。術(shù)后護(hù)理1.活動與休息手術(shù)當(dāng)日取平臥，頭偏向健側(cè)，術(shù)耳朝上。術(shù)后第一天，如無異常反應(yīng)，可讓患者取坐位或下床活動并逐漸擴(kuò)大活動范圍?；颊唛L時間臥床后起身常會出現(xiàn)頭暈，應(yīng)向患者解釋清楚，消除其憂慮，并攙扶患者在床邊靜坐片刻，待頭暈消失，再做簡短步行，使其逐步適應(yīng)，切忌操之過急。2.全麻術(shù)后6小時，進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天，進(jìn)流質(zhì)或軟食，宜溫冷，健側(cè)咀嚼，3天后逐漸過度到普食，注意營養(yǎng)豐富、忌過熱過硬，禁辛辣、刺激性食物，禁煙酒3.觀察術(shù)耳出血及敷料包扎情況。滲血較多及時報告醫(yī)生，查明原因，采取措施。保持敷料清潔，一般24～48h后更換耳外部敷料，術(shù)后8d拆除縫線。耳內(nèi)填塞物術(shù)后1周開始逐步取出，一般分3-4次取完。4.術(shù)后密切觀察有無眩暈、惡心、嘔吐、面癱、眼球震顫、頭痛、意識障礙、昏迷等顱內(nèi)并發(fā)癥的癥狀出現(xiàn)，同時鑒別是內(nèi)耳刺激癥狀(有眩暈、惡心、嘔吐)，還是麻醉副作用(只有惡心、嘔吐)。如術(shù)后患者立即出現(xiàn)面癱時，可能為手術(shù)損傷面神經(jīng)或麻醉藥暫時阻滯，應(yīng)立即報告醫(yī)生。5.遵醫(yī)囑按時靜滴抗生素，通常應(yīng)用7-10d，以預(yù)防或控制感染。一旦發(fā)現(xiàn)切口紅腫、溢膿、耳內(nèi)劇痛，應(yīng)及時報告醫(yī)生，更換敏感抗生素。6.作鼓室成形術(shù)者術(shù)后注意保暖，禁止擤鼻，避免打噴嚏，必要時張口呼吸，以免氣流把未長好的傳音結(jié)構(gòu)吹脫，使手術(shù)失敗。7.洗頭、洗澡時，耳道用干棉球堵住，以免水進(jìn)入耳內(nèi)。出院指導(dǎo)

1.耳內(nèi)的填塞物明膠海綿，于1個月內(nèi)自行溶解后流出，請用干凈的棉球輕輕試出，切勿洗耳或填塞外耳道。2.耳部手術(shù)后不要站在風(fēng)口處、噪音環(huán)境下，半年內(nèi)勿捏鼻作吞咽動作、游泳、乘坐飛機(jī)或其他容易改變負(fù)壓的交通工具，以免造成手術(shù)失敗、聽力下降或面神經(jīng)損傷。3.