腎病科復(fù)雜性尿路感染診療規(guī)范2023版

復(fù)雜性尿路感染診療規(guī)范2023版不同研究對(duì)復(fù)雜性尿路感染（complicatedurinarytractinfections，cUTIs）的定義不同，一般認(rèn)為患者如符合以下一種或多種情況的泌尿道感染屬于復(fù)雜性尿路感染：①男性、兒童、孕婦或年齡M65歲的個(gè)體。②伴有泌尿系統(tǒng)解剖和/或結(jié)構(gòu)異常；任何類型的輸尿管衍生物或異物（包括留置尿管），多囊腎，孤立腎；泌尿道近期（1個(gè)月內(nèi)）儀器檢查或手術(shù)史；糖尿??；腎功能不全或移植；其他免疫抑制狀態(tài)或基礎(chǔ)疾?。ǜ斡不⒒顒?dòng)性惡性腫瘤、充血性心力衰竭）。③嚴(yán)重的敗血癥?！驹\斷】1-病史病史采集包括：①尿路感染癥狀：女口尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，腰痛和/或下腹痛等；②全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)，發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；④先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。體格檢査包括泌尿外生殖器的檢查，腹部和腎區(qū)的體檢。盆腔和直腸指檢對(duì)鑒別是否同時(shí)存在合并疾病有意義。輔助檢查①尿常規(guī)。②尿培養(yǎng)。③血液檢查：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。④影像學(xué)檢查：明確有無合并因素（如尿路梗阻、結(jié)石、前列腺肥大）?！局委煛繌?fù)雜性尿路感染的治療方案取決于疾病的嚴(yán)重程度。除了抗菌藥物治療外，還需要糾正泌尿系的解剖或功能異常以及治療合并的其他潛在性疾病。初始治療推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感抗菌藥物。對(duì)于多數(shù)癥狀較輕的患者，口服抗菌藥物即可；若患者胃腸功能受損、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或者病原體的敏感抗生素口服途徑無法無效時(shí)，推薦胃腸外給藥。氟唾諾酮類主要經(jīng)腎臟排泄，抗菌譜廣，局部藥物濃度高，可作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選，也可選擇氨節(jié)西林加P-內(nèi)酰胺酶抑制劑、2代/3a代頭抱菌素、氨基糖昔類。療程一般推薦治療7~14天。伴有下尿路癥狀的患者治療時(shí)間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)臨床情況，療程有時(shí)需延長(zhǎng)至21天。對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時(shí)間，以避免細(xì)菌耐藥。后續(xù)治療如果初始治療失敗，或判斷為臨床嚴(yán)重感染的病例，須改用能有效覆蓋假單胞菌的藥物，如氟摩諾酮（如果未被用于初始治療）、腺基青霉素（哌拉西林）加P-內(nèi)酰胺酶抑制劑、3b代頭抱菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖昔類?！炯?xì)菌耐藥的對(duì)策】腸桿菌科(如大腸埃希菌)仍是復(fù)雜性尿路感染常見的病原體，自20世紀(jì)90年代以來，腸桿菌科中某些細(xì)菌出現(xiàn)了對(duì)碳青霉烯類抗藥性，研制針對(duì)耐碳青霉烯類腸桿菌的新型抗生素的需求日益迫切。革蘭氏陰性菌產(chǎn)生碳青霉烯酶，水解大多數(shù)內(nèi)酰胺類(包括碳青霉烯類)是產(chǎn)生抗藥性的主要機(jī)制。將0-內(nèi)酰胺酶與內(nèi)酰胺酶抑制劑結(jié)合起來，以恢復(fù)B-內(nèi)酰胺類活性，有望克服耐藥性，目前頭抱他彩阿維巴坦和頭抱腔嗪/他腔巴坦已被批準(zhǔn)應(yīng)用于復(fù)雜性尿路感染的患者。在耐碳青霉烯類腸桿菌高發(fā)病率和高危險(xiǎn)因素的地區(qū)，應(yīng)考慮頭抱他彩阿維巴坦、氨曲南、氨基糖昔類、磷霉素、多黏菌素與碳青霉烯類的聯(lián)合用藥。對(duì)于留置尿管和膿毒癥休克的患者，抗生素的選擇還應(yīng)覆蓋多重耐藥革蘭氏陽性微生物，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和屎腸球菌。推薦閱讀MEDINAM.CASTILLO-PIN0E.AnintroductiontotheepidemiologyandburdenofurinarytractinfectionsfJ].TherAdvUrol，2019，11：3-7.尿路感染診斷與治療中國專家共識(shí)編寫組?尿路感染診斷與治療中國專家共識(shí)(2015版)[J].中華泌尿外科雜志，2015，4(36)：241-24&MCLELLANLK.HUNSTADDA.Urinarytractinfection：pathogenesisandoutlook[J].TrendsMolMed，2016，22(11)：946-957.JOHNSONJR.RUSSOTA.Acutepyelonephritisinadults[J].NEnglJMed，2018，378(l)：48-59.DHILLONS.Merope