整形外科鼻缺損修復(fù)術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

整形外科鼻缺損修復(fù)術(shù)技術(shù)操作規(guī)范鼻缺損在臨床上較為常見，病因多為外傷、腫瘤切除術(shù)后、感染等?？煞譃椴糠直侨睋p和全鼻缺損。也可根據(jù)缺損的組織層次分為：皮膚缺損，骨、軟骨部分缺損和黏膜缺損。，要根據(jù)缺損的范圍、層次、周圍結(jié)構(gòu)的不同選擇相應(yīng)的修復(fù)方法。鼻為立體器官，皮膚面輪廓分明，肌肉層和骨、軟骨層結(jié)構(gòu)精細，黏膜層功能重要，行單純“補丁式”的組織修復(fù)往往不能滿足需要。因此，行鼻缺損修復(fù)術(shù)時，應(yīng)同時考慮到外形的完美和功能的完善，并與面部其他器官的匹配。一、皮膚移植法鼻缺損修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1.外鼻皮膚缺失但皮下組織良好（如鼻皮膚挫傷、腫瘤切除術(shù)后）。2.缺損面積小（＜3cm2）?！窘勺C】1.缺損深度涉及肌肉、軟骨時。2.缺損位于鼻背、鼻尖、鼻小柱等皮膚較厚、組織較為特殊者?！静僮鞣椒俺绦颉?.常規(guī)消毒鋪巾，露出面部及耳后取皮區(qū)域。2.鼻部手術(shù)設(shè)計應(yīng)按Burger鼻美學(xué)亞單位進行，若不夠一個單位時應(yīng)擴大，若大于一個單位時，則應(yīng)縮小至一個單位或擴大至兩個單位。3.成人可用局部浸潤麻醉；兒童則用全麻。4.缺損周圍皮膚應(yīng)修剪整齊，瘢痕應(yīng)完全切除，充分松解攣縮，使移位的組織復(fù)位。5.創(chuàng)面徹底止血。6.按缺損面積及形狀稍作放大裁取布樣，在耳后近耳顱角部設(shè)計取皮范圍，取下帶脂肪的皮膚，修剪成全厚皮片備用，供區(qū)兩側(cè)皮下稍做分離后，即可分層關(guān)閉。7.將皮片移植于鼻部缺損創(chuàng)面上，縫合，壓力包扎。8.耳后傷口清潔后用紗布棉墊行單耳包扎，鼻部植皮區(qū)包堆，外用紗布覆蓋?！咀⒁馐马棥?.供皮區(qū)應(yīng)盡量靠近鼻部，如鼻唇溝、耳前、耳后部、頦下部、鎖骨上區(qū)。2.植皮區(qū)包堆應(yīng)松緊合適。3.供皮區(qū)術(shù)后7?10d拆線，植皮區(qū)10?14d拆線。4.術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)避免日光照射，以防色素沉著。二、外鼻部皮瓣、鼻唇溝部皮瓣移植法鼻缺損修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1.面積較大的鼻缺損，如半鼻缺損、全鼻缺損。2.缺損層次在兩層以上（同時涉及皮膚、軟骨和黏膜中兩層或全層）?！窘勺C】患者不愿在鼻部、鼻唇溝部増加新的瘢痕者。【操作方法及程序】1.小于2cm的鼻部缺損可利用弊上半部及側(cè)面的皮膚相對較為松弛的特點，形成一個蒂在上、蒂在下或蒂在鼻背部的旋轉(zhuǎn)皮瓣進行修復(fù)，也可形成雙蒂瓣進行修復(fù)，供區(qū)稍做分離即可直接縫合。2.鼻尖部較大的缺損可設(shè)計一個以內(nèi)毗動脈為蒂、利用整個鼻背的皮瓣向下旋轉(zhuǎn)，修復(fù)鼻尖缺損。術(shù)前應(yīng)探測出內(nèi)眥動脈的具體部位，并確定出鼻背皮瓣的蒂部，眉間設(shè)計成倒V字形（A形），下部為U字形，蒂的同側(cè)以蒂為界，蒂的對側(cè)邊為鼻面交界處，V、U兩臂的延長線相交。掀起鼻背皮瓣向下旋轉(zhuǎn)，覆蓋鼻尖缺損，蒂下部皮膚及眉間有時須稍做修整，方可平整縫合。若皮瓣遠端血運稍差時，可加用包堆。3.鼻唇溝處皮膚松弛可利用皮下組織為蒂皮瓣，皮瓣的寬度與缺損大小相近，形成滑行皮瓣直接推進，與缺損邊緣對應(yīng)縫合，供區(qū)直接縫合；或形成島狀皮瓣，在供受區(qū)之間打一隧道，將皮瓣從其中引出，縫于缺損處，供區(qū)稍做分離，直接縫合，也可在鼻唇溝處設(shè)計一個皮瓣，掀起后直接旋轉(zhuǎn)，縫合于缺損處，供區(qū)直接縫合。還可從缺損外上緣至鼻唇溝切開皮膚，廣泛分離，形成鼻唇溝處的頰部推進皮瓣，修復(fù)鼻部缺損?！咀⒁馐马棥?.鼻部特別是鼻背部的皮瓣設(shè)計宜簡單有效，以免遺留過多的切口瘢痕。2.術(shù)中若發(fā)現(xiàn)皮瓣遠端回流障礙，可酌情在皮瓣遠端適當加壓包扎。三、擴張后額部皮瓣法鼻缺損修復(fù)術(shù)額部皮瓣又稱為印度皮瓣，由于皮瓣與鼻部鄰近，色澤相仿，質(zhì)地適中，易于塑形，為鼻缺損修復(fù)的首選方法。直接切取寬度為2.5?3cm的皮瓣，額部創(chuàng)面可直接拉攏縫合，而這樣的寬度可以修復(fù)單個的鼻頭、鼻背、鼻側(cè)、鼻翼缺損，甚至半鼻缺損。但前額發(fā)際低窄者，切取此寬度的皮瓣后，縫合將會有困難，勉強關(guān)閉傷口，術(shù)后會出現(xiàn)明顯的瘢痕，植皮后會呈現(xiàn)出凹陷畸形，故目前常用擴張后的額部皮瓣修復(fù)鼻缺損?！具m應(yīng)證】1.兒童或成人發(fā)際低、前額窄小、皮膚緊張者。2.鼻部各部位、各種類型、不同面積的皮膚或黏膜缺損。3.全鼻缺損，特別是鼻襯里缺損不能用周圍組織翻轉(zhuǎn)作為襯里時?！窘勺C】1.額部曾手術(shù)者，或外傷致雙側(cè)滑車上動脈離斷，不能形成以滑車上動脈為軸的皮瓣者。2.患者不愿意動用額部皮膚，不允許額部留下瘢痕者。3.額部無條件行擴張術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.額部擴張器置入術(shù)頭、面部常規(guī)消毒鋪巾，按擴張器大小設(shè)計切口及剝離范圍，深達帽狀腱膜下疏松結(jié)締組織，在此層分離出與擴張器大小相近的囊腔，放入適當大小的擴張器一個。2.缺損修復(fù)術(shù)包括鼻缺損修復(fù)、擴張后的額部皮瓣轉(zhuǎn)移、擴張器取出術(shù)，或加肋軟骨或骨支架植入術(shù)。待額部擴張器注水量達到一定程度后，即可開始二期手術(shù)。先將殘存的鼻部組織或瘢痕組織向內(nèi)下翻轉(zhuǎn)修整后，形成鼻孔及鼻背襯里，創(chuàng)面盡量按鼻的美學(xué)亞單位進行修整。取下肋軟骨或肋骨或骼骨，雕刻成鼻骨支架，用鋼絲固定在鼻部正中。再取一側(cè)或兩側(cè)耳甲腔軟骨，塑造成鼻尖和（或）鼻翼軟骨支架。按實際創(chuàng)面大小，根據(jù)術(shù)前參考患者遭遇缺損之前像片的鼻大小、形狀、高矮和患者父母或同齡人的鼻部的大小形狀所裁取的布樣，重新取布樣。在擴張的額部皮膚上設(shè)計皮瓣，考慮到皮瓣本身的收縮和擴張皮膚的回縮率，實際切取的皮瓣要比布樣稍大，一般長寬比布樣各放大1cm，長寬約為12?14cmX7?8cm。將設(shè)計好的皮瓣切取、修剪，鼻頭用荷包縫合法塑形，鼻孔緣皮瓣折疊形成鼻翼緣。再將塑形好的皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋在鼻部創(chuàng)面上，并根據(jù)具體情況再次行鼻孔、鼻翼、鼻翼溝的塑形。供瓣區(qū)的額部稍做修整即可直接關(guān)閉。額部皮下、再造鼻下可放置引流管，鼻部直接覆蓋紗布，以便隨時觀察皮瓣血運，額部則用棉墊加壓包扎，以減少皮膚水腫和出血。術(shù)后應(yīng)密切觀察皮瓣血運，如有血運障礙，及時處理。如須斷蒂則要行血管訓(xùn)練。3.再造鼻進一步修整術(shù)若須修整，可酌情在術(shù)后3?6個月進行?！咀⒁馐马棥?.額部擴張器應(yīng)盡量置于額部無發(fā)區(qū)，以保證擴張的不是頭皮，故若有可能時，在發(fā)際線上將皮下與骨膜固定幾針。2.行全鼻再造時，術(shù)前應(yīng)準確測出滑車上血管的走向，在設(shè)計皮瓣時應(yīng)旁開血管軸線至少0.5?1cm，應(yīng)確保蒂部滑車上血管的完整.3.皮瓣斷蒂時，不應(yīng)操之過急，一定要在血管訓(xùn)練可靠后進行，斷蒂后應(yīng)保留足夠長度的鼻根，修薄時以不影響皮瓣血運為度。四、上臂皮管法鼻缺損修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1.額部無條件切取皮瓣修復(fù)鼻缺損。2.患者拒絕接受額部皮瓣法?！窘勺C】年齡過小不能配合，或年齡過大關(guān)節(jié)僵硬，不能耐受上肢固定期體位。上臂皮膚受損，皮膚量不夠時。【操作方法及程序】1.在上臂內(nèi)側(cè)設(shè)計一個適當大小的長方形皮瓣，并形成皮管。2.將鼻下端殘存皮膚組織及瘢痕組織向下翻轉(zhuǎn)塑造成鼻翼、鼻小柱襯里，必要時取耳甲腔軟骨再造鼻翼軟骨。將皮瓣塑形后對應(yīng)縫于鼻部創(chuàng)面上，清潔后外用敷料覆蓋。上肢與頭部用石青繃帶固定。按皮管訓(xùn)練常規(guī)進行操作。3.行常規(guī)斷蒂及鼻修整手術(shù)。【注意事項】1.上臂皮管設(shè)計時，應(yīng)充分考慮受區(qū)缺損的大小，否則轉(zhuǎn)移、修復(fù)鼻部缺損時將出現(xiàn)困難。2.皮管轉(zhuǎn)移時應(yīng)注意避免蒂部扭轉(zhuǎn)、成角、受壓等情況，以免影響遠端血運。3.皮管轉(zhuǎn)移時的上肢與頭部的固定要確實可靠，以防皮管撕脫和血運障礙。五、前臂游離皮瓣法鼻缺損修復(fù)術(shù)游離皮瓣法全鼻再造術(shù)，是整形外科中較常用的修復(fù)方法?！具m應(yīng)證】額部、上臂無供皮條件或患者不愿意利用這兩處組織修復(fù)鼻缺損者?！窘勺C】同游離皮瓣的禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.將殘存鼻部皮膚向內(nèi)翻轉(zhuǎn)作為鼻襯里，并分離出一側(cè)面動、靜脈作為受區(qū)血管。2.按鼻部創(chuàng)面大小裁取布樣，將此布樣稍放大，在前臂內(nèi)側(cè)供區(qū)處設(shè)計出擬取皮瓣彤狀。3