舞蹈病診療規(guī)范2023版

舞蹈病診療規(guī)范2023版舞蹈病(chorea)是指導(dǎo)致部分或全身明顯、不規(guī)則、無目的、不自主動作的一組疾病的總稱。各受累肌群的快速收縮互不協(xié)調(diào)，致使動作怪異，變幻不已，帶有一定連續(xù)性。本病病因包括遺傳因素(亨廷頓病等)、感染因素(風(fēng)濕性舞蹈癥、弓形蟲病等)、免疫因素(系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)、代謝因素(甲狀旁腺功能減退、高尿酸血癥等)、藥物因素(左旋多巴類、抗精神病藥等)，以及累及基底節(jié)的腦血管、腫瘤、外傷等。一、風(fēng)濕性舞蹈癥風(fēng)濕性舞蹈癥(rheumaticchorea)，又稱小舞蹈病(choreaminor)。它是風(fēng)濕熱累及神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)之一。【病因與發(fā)病機制】現(xiàn)已證實本病與A組P-溶血性鏈球菌感染引起的自身免疫反應(yīng)有關(guān)?！静±怼坎±砀淖冎饕獮榛坠?jié)、大腦皮質(zhì)、腦干等處散在的動脈炎，可引起小梗死和/或點狀出血，神經(jīng)元變性等?！九R床表現(xiàn)】好發(fā)于兒童與青少年，女性多見。多為亞急性起病，發(fā)病前常有上呼吸道感染史。舞蹈樣動作：表現(xiàn)為快速、不規(guī)則、無目的、不自主的動作，常起于單肢，逐漸擴及一側(cè)，再蔓延至對側(cè)。面部有擠眉弄眼、吐舌、牽動口角、扮鬼臉等怪異動作。與患者握手時，可發(fā)現(xiàn)其握力不均勻，時大時小，變動不已，稱為“擠奶女工捏力征”(signofmilk-maid'sgrip)o肌張力低和肌力減退：常有肌張力低下及肌無力，結(jié)合不自主運動，導(dǎo)致每一動作均突然沖動而出，很不自然。精神癥狀：如失眠、躁動、易激動、焦慮不安等。在成年人中該病可見于孕婦或服用避孕藥的婦女，稱為妊娠性舞蹈癥(choreagravidarum)，多為本病復(fù)發(fā)所致。妊娠性舞蹈癥的臨床表現(xiàn)與較重的本病表現(xiàn)類似。常見于年輕初產(chǎn)婦，且多在妊娠的前半期發(fā)病，可于妊娠中或分娩后自行停止；亦可于人工流產(chǎn)后立即停止。有人認為妊娠性舞蹈癥可能與風(fēng)濕病有關(guān)，約1/3的患者有本病病史，在黃體酮與雌激素升高時誘發(fā)此病。少數(shù)人認為與妊娠期高血壓疾病等有關(guān)?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)起病年齡，典型的舞蹈樣動作、肌張力降低、肌力減退等癥狀，診斷并不困難。如有急性風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)。本病需與亨廷頓病、抽動穢語綜合征等相鑒別?！局委煛?-一般治療臥床休息為主，避免強光、噪音等刺激。風(fēng)濕熱予青霉素治療，80萬單位肌內(nèi)注射，2次/<1，1~2周為一療程。之后可予長效青霉素120萬單位肌內(nèi)注射，1次/月。如青霉素過敏，則改用其他抗鏈球菌抗生素治療，以預(yù)防或減少復(fù)發(fā)。同時防治心臟瓣膜病。舞蹈樣動作的治療丁苯那嗪25mg/次、3次/d為首選藥物?？捎梅吣卮伎诜?，開始0.5mg/次，2~3次/d，后漸加至不自主運動控制為止。但氟哌睫醇副作用偏大，可選用利培酮0.5~lmg/次，2~3次/d。新上市藥物有氣代丁苯那嗪。精神癥狀嚴(yán)重躁動不安者可予地西泮，或用氯丙嗪等安定鎮(zhèn)靜藥。二、亨廷頓病亨廷頓病(Huntingtondisease)是一種常染色體顯性遺傳病。主要累及基底節(jié)和大腦皮質(zhì)，以緩慢進展的成人中舞蹈、精神異常和癡呆為主要臨床表現(xiàn)?！静∫蚺c發(fā)病機制】相關(guān)基因IT15基因位于4pl6.3，編碼約3144個氨基酸。在其開放閱讀框架的5，端有一個多態(tài)的三核昔酸重復(fù)序列，即(CAG)n，當(dāng)拷貝數(shù)目(n)異常增多時即導(dǎo)致本病的發(fā)生。(CAG)n重復(fù)越多，則起病年齡越早，臨床癥狀也越重?！静±怼看篌w病理見不同程度的腦萎縮，腦重量與正常腦組織相比減少約30%，以額葉、紋狀體、尾狀核及殼核萎縮最明顯。【臨床表現(xiàn)】多在30歲后起病。多數(shù)患者有陽性家族史，并可有遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象。緩慢起病。錐體外系癥狀最初為動作笨拙、不能做精細動作，最后發(fā)展成周身不自主的舞蹈樣動作或舞蹈-手足徐動癥。構(gòu)音含糊、吞咽不便。精神障礙和癡呆早期以抑郁最常見，伴有失眠、厭食、性格改變等，逐漸出現(xiàn)幻覺、妄想、多疑等。智能障礙主要表現(xiàn)為注意力差，記憶力、計算力和定向力低下，對事物缺乏判斷力。后期認知障礙和智能減退逐漸加重，終至癡呆?！驹\斷與鑒別診斷】診斷一般不難，主要依據(jù)：①陽性家族史；②中年起??；③舞蹈癥狀進行性加重；④進行性癡呆。對無家族史者診斷要慎重，上述基因測試（CAG重復(fù)序列拷貝數(shù)M40即可確診），影像學(xué)檢查（頭顱CT和MRI顯示大腦皮質(zhì)萎縮，尾狀核萎縮變小，腦室擴大，側(cè)腦室尾狀核區(qū)形成特征性的“蝴蝶征”）有助于確診。良性家族性舞蹈癥常于嬰幼兒發(fā)病，呈常染色體顯性或隱性遺傳，癥狀無進展或惡化，不伴有行為、人格改變，亦不伴有癡呆。舞蹈癥-棘紅細胞增多癥常在20~40歲發(fā)病，有較輕的舞蹈樣動作和口、面部運動障礙，常合并有周圍神經(jīng)病，不伴有癡呆。血涂片有棘紅細胞增多?！局委煛磕壳吧袩o特效治療方法，以對癥支持治療為主。舞蹈癥治療參見本節(jié)“風(fēng)濕性舞蹈病”。對于精神癥狀，用奧氮平、哇硫平等治療；對于癡呆，可試用多奈哌齊等中樞膽堿酯酶抑制劑。三、舞蹈癥-棘紅細胞增多癥舞蹈癥-棘紅細胞增多癥（chorea-acanthocytosis）又稱舞蹈棘紅細胞病，是一種罕見的常染色體遺傳性疾病，多見隱性遺傳，少數(shù)可呈顯性遺傳，臨床上以進行性運動增多伴行為認知障礙及外周血中棘紅細胞增多為主要癥狀。疾病不斷進展最終引起肢體殘疾影響壽命?！静∫蚺c發(fā)病機制】病變基因位于VPSI3A（位于9q21，包括73個外顯子），大約有100個不同突變?！静±怼縈RI可看到尾狀核和全腦的萎縮。神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)化在紋狀體和蒼白球中十分明顯，同時還可以影響丘腦、黑質(zhì)以及脊髓前角?！九R床表現(xiàn)】起病形式多樣，年齡多為20~40歲。錐體外系癥狀多表現(xiàn)為肢體的舞蹈樣動作，如投擲樣動作、搖頭等；也有表現(xiàn)為面、舌及咽喉部不自主活動，可造成自我咬傷、引起吞咽困難和構(gòu)音障礙。肢體的不自主活動影響患者行走，容易跌倒。精神障礙2/3患者可以出現(xiàn)情感障礙，如抑郁、情感淡漠等表現(xiàn)，部分患者還可表現(xiàn)為認知功能障礙。50%患者可見癲癇，其中以強直痙攣為主，部分患者還可以出現(xiàn)腱反射減低及肌肉萎縮。【診斷與鑒別診斷】本病的診斷要點如下：①面、舌、四肢出現(xiàn)緩慢進行性舞蹈-手足徐動樣不自主運動；②四肢肌張力減低，肌力減退及深反射減弱或消失；③周圍血電鏡下發(fā)現(xiàn)棘紅細胞數(shù)＞5%以上即可診斷；④VPS13A基因檢測存在致病性突變。【治療】目前缺乏有效的治療方法，丁苯那嗪、利培酮、鹽酸硫必利、氯氮平等藥物可減輕舞蹈癥狀。四、遲發(fā)性運動障礙遲發(fā)性運動障礙（tardivedyskinesia）是一種特殊而持久的錐體外系反應(yīng)，主要表現(xiàn)為口、唇、舌等部位的不自主活動以及四肢、軀干的舞蹈樣動作和肌張力障礙。【病因與發(fā)病機制】自發(fā)性運動障礙發(fā)病率約為5.9%0抗精神病藥物中本病發(fā)病率約為13.9%o但在精神病統(tǒng)計可能更高。經(jīng)典抗精神病藥物（如氯丙嗪、氟哌睫醇等）、抗眩暈藥（丙氯拉嗪）可引起本病。發(fā)病機制不清?！九R床表現(xiàn)】可有長期服用抗精神病等藥物病史。老年人多見，其中女性易發(fā)。一般用藥1年以上即可發(fā)病。遲發(fā)性運動障礙與藥物的劑量關(guān)系不大。在減量或停藥時最易發(fā)生。逐漸出現(xiàn)下列三種不自主、節(jié)律性的刻板異動或張力變化之一或二。情緒緊張或運動時加重，睡眠時則完全消失?？?舌-頰三聯(lián)征表現(xiàn)為口唇、面部不自主運動如舌頭不自主在口中活動、不自主咀嚼等，或舌頭間歇性的突然伸出口外。嚴(yán)重者出現(xiàn)構(gòu)音不清、吞咽障礙等。舞蹈樣動作年輕患者多表現(xiàn)為四肢和軀干的異常多動。肌張力障礙部分患者可出現(xiàn)肌張力障礙，并可岀現(xiàn)異常姿勢，常累及頸部（痙攣性斜頸），可擴展為節(jié)段性或全身性。本病一旦出現(xiàn)，如不停藥，癥狀持續(xù)。停藥后1年才有半數(shù)患者可好轉(zhuǎn)?！驹\斷與鑒