醫(yī)院心血管科培訓(xùn)課件：《室上性心動(dòng)過(guò)速》

室上性心動(dòng)過(guò)速室上速的心電圖特點(diǎn)1、大多數(shù)為窄QRS性心動(dòng)過(guò)速2、節(jié)律一般規(guī)整3、可伴有房室傳導(dǎo)阻滯4、P波“有或無(wú)”傳導(dǎo)系統(tǒng)概述定義：起源在心室以上的一切快速心律失常房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性交界性心動(dòng)過(guò)速起源于心房的房速、房撲、房顫房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速AVNRT占室上速的40%基礎(chǔ)為房室結(jié)功能性縱向分離--雙徑路

AVNRT的常見形式按折返前傳、逆?zhèn)鲝铰返牟煌譃椋郝煨停⊿-F90％,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎?/p>

快慢型（F-S6％，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎┞停⊿-S4％，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎?/p>

S-F型AVNRT的折返機(jī)制

AVNRT的心電圖特征－S-F型平時(shí)ECG:

（1）正常;（2）有時(shí)可能突然或持續(xù)性PR延長(zhǎng)，似一度房室阻滯，PR間期長(zhǎng)短交替,長(zhǎng)PR比短PR延長(zhǎng)大于或等于60ms

（3）單一的房早可經(jīng)快慢徑路同時(shí)下傳心室致心室雙重反應(yīng)；后二者提示房室結(jié)雙徑路的存在。AVNRT的心電圖特征－S-F型⑴.節(jié)律規(guī)整,頻率150-250次/分;屬于窄QRS心動(dòng)過(guò)速;⑵.無(wú)逆?zhèn)鱌′波,提示折返激動(dòng)的前傳速度≈逆?zhèn)魉俣?心房心室同時(shí)除極;⑶假性“S”波,提示前傳速度﹥逆?zhèn)魉俣?心室除極先于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF導(dǎo)聯(lián)明顯;

心動(dòng)過(guò)速ECG:

AVNRT的心電圖特征－S-F型

⑷V1

導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSr′波，r′波為逆?zhèn)鱌波在V1

導(dǎo)聯(lián)的投影，其發(fā)生機(jī)制與假性“S”波同理，對(duì)一些肢體導(dǎo)聯(lián)無(wú)假性“s”波的病例，結(jié)合V1

導(dǎo)聯(lián)的r′波，可提高對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的診斷率;

77.4％qrsP’

AVNRT的心電圖特征－S-F型（5）心房心室比例未必為1:1原因是心房心室并非心動(dòng)過(guò)速的必要條件（6）RP′<P′Rr′波竇性心律時(shí)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)RPRRP<PR竇性心律時(shí)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)s′偽r′假“s”假“s”偽r′

F-S型AVNRT機(jī)制慢徑路:傳導(dǎo)慢,不應(yīng)期長(zhǎng)快徑路:傳導(dǎo)快,不應(yīng)期短房性早搏慢徑路快徑路AVNRT的心電圖特征－F-S型心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP′＞P′R，P′波多在下一QRS波前,RP′＞70ms常呈無(wú)休止發(fā)作心動(dòng)過(guò)速可合并AVB興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí),RP′＞P′R

S-S型AVNRT機(jī)制

以多徑路為其解剖生理基礎(chǔ)，一條慢徑為前傳支，另一條慢徑為逆?zhèn)髦?，快徑為“旁觀者”。

AVNRT的心電圖特征－S-S型頻率相對(duì)較慢；心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP′≤P′R，RP′＞70ms；可合并AVB；興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速。

綜上,在臨床心電圖上只有慢快型折返可以辨認(rèn)其特征,少見的快慢型與慢慢型折返須由電生理檢查確診.房室折返性心動(dòng)過(guò)速AVRT占室上速的50%折返途徑：通常由正常的房室傳導(dǎo)途徑（房室結(jié)）和旁路(Kent束)組成類型順向型（O-AVRT）95%

逆向型（A-AVRT）5％O-AVRT示意圖A-AVRT示意圖AVNRT及AVRT的癥狀及治療癥狀：突發(fā)突止的心悸不適，偶有血流動(dòng)力學(xué)改變，刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止，常反復(fù)發(fā)作。治療：發(fā)作時(shí)可應(yīng)用抗心律失常藥物，但發(fā)病基礎(chǔ)為先天性，射頻消融慢徑路或旁路可根治，成功率較高。竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速僅占室上性心動(dòng)過(guò)速的5%，也稱為竇房折返性心動(dòng)過(guò)速機(jī)制為竇房結(jié)周圍組織退化或器質(zhì)性病變?cè)斐删徛齻鲗?dǎo)區(qū)，形成折返環(huán)。心電圖特征：P波形態(tài)、激動(dòng)順序與竇性節(jié)律相同，頻率較竇性為快，可合并AVB；PR間期長(zhǎng)短與心動(dòng)過(guò)速的心率有關(guān)。興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速。癥狀為陣發(fā)心悸，常無(wú)需特殊治療，必要時(shí)可射頻消融治療。房性心動(dòng)過(guò)速分類1局灶性房速機(jī)制：異常自律性、觸發(fā)活動(dòng)、微折返2大折返房速典型房撲逆向性典型房撲病損性大折返心動(dòng)過(guò)速左房大折返心動(dòng)過(guò)速3其他認(rèn)識(shí)尚不充分的房速非典型房撲4心房纖顫自律性房性心動(dòng)過(guò)速（狹義房速）心電圖特點(diǎn)：（1）P波形態(tài)與竇性不同！RP>PR（2）心房率150~200次/分；（3）常有IIoI型或IIoII型AVB

（4）P波之間等電位線仍存在；（5）刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速；（6）發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速；（7）QRS形態(tài)一般正常。典型心電圖2局灶性房速的ECG定位P’波形態(tài) 判定AT起源部位，有一定幫助。局限性：

P’波振幅小，與T波重疊，不易識(shí)別。左I、avL由右至左為正向

由左至右為負(fù)向下II、III、avF由上至下為正向859906922023/12/15局灶性房速的ECG定位

85990692avL直立-右房，II、III、avF倒置-偏下部。V1？折返性心動(dòng)過(guò)速大折返：心房撲動(dòng)微折返：心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：1、無(wú)P波，連續(xù)的大鋸齒狀F波；2、波幅一致，間隔規(guī)整；3、頻率250-450次/分；4、心室律一般規(guī)則（2﹕1或4﹕1下傳）；5、QRS波不增寬。根據(jù)體表心電圖分類普通型（Ⅰ型；常見型；典型房撲）◆撲動(dòng)波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置或負(fù)正雙向

V1導(dǎo)聯(lián)呈正向，V6導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向◆心房率250-350次/分非普通型（Ⅱ型；少見型；不典型房撲）◆撲動(dòng)波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)直立

V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，V6導(dǎo)聯(lián)呈正向◆心房率較快，常在350-450次/分心房撲動(dòng)分類Ⅰ型AF--2:1、3:1心房撲動(dòng)◆II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)F波倒置◆

V1導(dǎo)聯(lián)F波呈正向，V6導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向◆心房率300次/分典型房撲II型AF--2:1～3:1心房撲動(dòng)F波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，V6導(dǎo)聯(lián)呈正向電生理機(jī)制I型房撲：右心房?jī)?nèi)逆鐘向折返心房撲動(dòng)電生理機(jī)制II型房撲：右心房?jī)?nèi)順鐘向折返，周長(zhǎng)與I型AF接近心房撲動(dòng)不典型房撲：房撲與房顫相互轉(zhuǎn)化心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)：1、無(wú)P波，大小及形態(tài)均不等的f波；2、f波頻率350-600次/分；3、心室律絕對(duì)不規(guī)整；心室率通常在100－160次/分。4、QRS波一般不增寬。房顫圖房顫房顫伴III圖房顫伴三度房顫伴差異傳導(dǎo)房顫伴室早房顫伴預(yù)激房顫伴預(yù)激房顫伴左束支癥狀臨床表現(xiàn)：

輕癥：心悸不適

重癥：顯著血液動(dòng)力學(xué)紊亂，伴昏厥、虛脫、休克。血液動(dòng)力學(xué)障礙程度取決于心臟是否有器質(zhì)性病變及其功能狀態(tài)及心律失常的性質(zhì)。房撲、房顫有栓塞風(fēng)險(xiǎn)?。≈委煱Y狀輕、持續(xù)性、心室率慢：

1）減慢心率用西地蘭、β-阻滯劑

2）口服I、III類抗心律失常藥物癥狀重、陣發(fā)性、影響血流動(dòng)力學(xué)

3）靜脈應(yīng)用I、III類抗心律失常藥物4）藥物無(wú)效時(shí)可用電復(fù)律房撲、房顫需加用抗凝藥物，監(jiān)測(cè)血凝緩解癥狀