醫(yī)院心血管科培訓課件：《室上性心動過速》

室上性心動過速室上速的心電圖特點1、大多數(shù)為窄QRS性心動過速2、節(jié)律一般規(guī)整3、可伴有房室傳導阻滯4、P波“有或無”傳導系統(tǒng)概述定義：起源在心室以上的一切快速心律失常房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速竇房結(jié)折返性心動過速持續(xù)性交界性心動過速起源于心房的房速、房撲、房顫房室結(jié)折返性心動過速AVNRT占室上速的40%基礎為房室結(jié)功能性縱向分離--雙徑路

AVNRT的常見形式按折返前傳、逆?zhèn)鲝铰返牟煌譃椋郝煨停⊿-F90％,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎?/p>

快慢型（F-S6％，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎┞停⊿-S4％，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎?/p>

S-F型AVNRT的折返機制

AVNRT的心電圖特征－S-F型平時ECG:

（1）正常;（2）有時可能突然或持續(xù)性PR延長，似一度房室阻滯，PR間期長短交替,長PR比短PR延長大于或等于60ms

（3）單一的房早可經(jīng)快慢徑路同時下傳心室致心室雙重反應；后二者提示房室結(jié)雙徑路的存在。AVNRT的心電圖特征－S-F型⑴.節(jié)律規(guī)整,頻率150-250次/分;屬于窄QRS心動過速;⑵.無逆?zhèn)鱌′波,提示折返激動的前傳速度≈逆?zhèn)魉俣?心房心室同時除極;⑶假性“S”波,提示前傳速度﹥逆?zhèn)魉俣?心室除極先于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF導聯(lián)明顯;

心動過速ECG:

AVNRT的心電圖特征－S-F型

⑷V1

導聯(lián)出現(xiàn)rSr′波，r′波為逆?zhèn)鱌波在V1

導聯(lián)的投影，其發(fā)生機制與假性“S”波同理，對一些肢體導聯(lián)無假性“s”波的病例，結(jié)合V1

導聯(lián)的r′波，可提高對房室結(jié)折返性心動過速的診斷率;

77.4％qrsP’

AVNRT的心電圖特征－S-F型（5）心房心室比例未必為1:1原因是心房心室并非心動過速的必要條件（6）RP′<P′Rr′波竇性心律時心動過速發(fā)作時RPRRP<PR竇性心律時心動過速發(fā)作時s′偽r′假“s”假“s”偽r′

F-S型AVNRT機制慢徑路:傳導慢,不應期長快徑路:傳導快,不應期短房性早搏慢徑路快徑路AVNRT的心電圖特征－F-S型心動過速時RP′＞P′R，P′波多在下一QRS波前,RP′＞70ms常呈無休止發(fā)作心動過速可合并AVB興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速心動過速發(fā)作時,RP′＞P′R

S-S型AVNRT機制

以多徑路為其解剖生理基礎，一條慢徑為前傳支，另一條慢徑為逆?zhèn)髦?，快徑為“旁觀者”。

AVNRT的心電圖特征－S-S型頻率相對較慢；心動過速時RP′≤P′R，RP′＞70ms；可合并AVB；興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速。

綜上,在臨床心電圖上只有慢快型折返可以辨認其特征,少見的快慢型與慢慢型折返須由電生理檢查確診.房室折返性心動過速AVRT占室上速的50%折返途徑：通常由正常的房室傳導途徑（房室結(jié)）和旁路(Kent束)組成類型順向型（O-AVRT）95%

逆向型（A-AVRT）5％O-AVRT示意圖A-AVRT示意圖AVNRT及AVRT的癥狀及治療癥狀：突發(fā)突止的心悸不適，偶有血流動力學改變，刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止，常反復發(fā)作。治療：發(fā)作時可應用抗心律失常藥物，但發(fā)病基礎為先天性，射頻消融慢徑路或旁路可根治，成功率較高。竇房結(jié)折返性心動過速僅占室上性心動過速的5%，也稱為竇房折返性心動過速機制為竇房結(jié)周圍組織退化或器質(zhì)性病變造成緩慢傳導區(qū)，形成折返環(huán)。心電圖特征：P波形態(tài)、激動順序與竇性節(jié)律相同，頻率較竇性為快，可合并AVB；PR間期長短與心動過速的心率有關。興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速。癥狀為陣發(fā)心悸，常無需特殊治療，必要時可射頻消融治療。房性心動過速分類1局灶性房速機制：異常自律性、觸發(fā)活動、微折返2大折返房速典型房撲逆向性典型房撲病損性大折返心動過速左房大折返心動過速3其他認識尚不充分的房速非典型房撲4心房纖顫自律性房性心動過速（狹義房速）心電圖特點：（1）P波形態(tài)與竇性不同！RP>PR（2）心房率150~200次/分；（3）常有IIoI型或IIoII型AVB

（4）P波之間等電位線仍存在；（5）刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速；（6）發(fā)作開始時心率逐漸加速；（7）QRS形態(tài)一般正常。典型心電圖2局灶性房速的ECG定位P’波形態(tài) 判定AT起源部位，有一定幫助。局限性：

P’波振幅小，與T波重疊，不易識別。左I、avL由右至左為正向

由左至右為負向下II、III、avF由上至下為正向859906922023/12/15局灶性房速的ECG定位

85990692avL直立-右房，II、III、avF倒置-偏下部。V1？折返性心動過速大折返：心房撲動微折返：心房顫動心房撲動心電圖特點：1、無P波，連續(xù)的大鋸齒狀F波；2、波幅一致，間隔規(guī)整；3、頻率250-450次/分；4、心室律一般規(guī)則（2﹕1或4﹕1下傳）；5、QRS波不增寬。根據(jù)體表心電圖分類普通型（Ⅰ型；常見型；典型房撲）◆撲動波在II、III、aVF導聯(lián)倒置或負正雙向

V1導聯(lián)呈正向，V6導聯(lián)呈負向◆心房率250-350次/分非普通型（Ⅱ型；少見型；不典型房撲）◆撲動波在II、III、aVF導聯(lián)直立

V1導聯(lián)呈負向，V6導聯(lián)呈正向◆心房率較快，常在350-450次/分心房撲動分類Ⅰ型AF--2:1、3:1心房撲動◆II、III、aVF導聯(lián)F波倒置◆

V1導聯(lián)F波呈正向，V6導聯(lián)呈負向◆心房率300次/分典型房撲II型AF--2:1～3:1心房撲動F波在II、III、aVF導聯(lián)直立，V1導聯(lián)呈負向，V6導聯(lián)呈正向電生理機制I型房撲：右心房內(nèi)逆鐘向折返心房撲動電生理機制II型房撲：右心房內(nèi)順鐘向折返，周長與I型AF接近心房撲動不典型房撲：房撲與房顫相互轉(zhuǎn)化心房撲動心房顫動心電圖特點：1、無P波，大小及形態(tài)均不等的f波；2、f波頻率350-600次/分；3、心室律絕對不規(guī)整；心室率通常在100－160次/分。4、QRS波一般不增寬。房顫圖房顫房顫伴III圖房顫伴三度房顫伴差異傳導房顫伴室早房顫伴預激房顫伴預激房顫伴左束支癥狀臨床表現(xiàn)：

輕癥：心悸不適

重癥：顯著血液動力學紊亂，伴昏厥、虛脫、休克。血液動力學障礙程度取決于心臟是否有器質(zhì)性病變及其功能狀態(tài)及心律失常的性質(zhì)。房撲、房顫有栓塞風險??！治療癥狀輕、持續(xù)性、心室率慢：

1）減慢心率用西地蘭、β-阻滯劑

2）口服I、III類抗心律失常藥物癥狀重、陣發(fā)性、影響血流動力學

3）靜脈應用I、III類抗心律失常藥物4）藥物無效時可用電復律房撲、房顫需加用抗凝藥物，監(jiān)測血凝緩解癥狀